急性闌尾炎的CT診斷123第1頁/共19頁概述1、闌尾的解剖及腹腔間隙之間的引流。2、急性闌尾炎的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)。3、急性闌尾炎的CT征象。第2頁/共19頁一、闌尾的解剖及腹腔間隙之間的引流闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓裝，長約2~20cm不等，一般為6~8cm，直徑約0.5~0.7cm，闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，位于三條結(jié)腸帶的會合點。闌尾尖端指向有6種類型：第3頁/共19頁第4頁/共19頁第5頁/共19頁二、急性闌尾炎的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機制：闌尾易發(fā)生炎癥是由于其自身解剖特點決定的，其解剖結(jié)構(gòu)為一細長盲管，腔內(nèi)富含微生物，腸壁內(nèi)有豐富的淋巴組織，容易發(fā)生感染。一般認為闌尾炎發(fā)生由以下因素綜合造成。1、闌尾腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因。梗阻的最常見原因：（1）淋巴濾泡明顯增生，多見于年輕人，約占60%；（2）腸石，約占35%。闌尾阻塞后闌尾粘膜仍繼續(xù)分泌黏液，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。第6頁/共19頁2、細菌入侵由于闌尾官腔阻塞，細菌繁殖，分泌內(nèi)外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的黏膜進入肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力增高，加重動脈血流，進一步造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。3、其他闌尾先天畸形，如闌尾過長、過度扭曲、官腔細小、血運不佳、胃腸道功能障礙等。病理上分為四型：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫第7頁/共19頁臨床表現(xiàn)：（1）腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。當炎癥波及漿膜層和壁腹膜時，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。（2）胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。（3）發(fā)熱一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。第8頁/共19頁（4）壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點通常位于麥氏點，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。（5）腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱，須同時檢查對側(cè)腹肌進行對比。（6）皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當于第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，如闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象即消失。第9頁/共19頁三、急性闌尾炎CT表現(xiàn)急性闌尾炎最有統(tǒng)計學(xué)意義CT征象有8個，分別是：闌尾增大闌尾壁增厚闌尾壁強化闌尾壁強化缺損、闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋盲腸頂腸壁增厚蜂窩織炎膿腫第10頁/共19頁闌尾增大、闌尾壁增厚、闌尾壁強化、闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋4個征象對闌尾炎診斷的敏感性和特異性較高。闌尾壁強化缺損、盲腸頂腸壁增厚、蜂窩織炎、膿腫4個征象特異性較高，但敏感性較低。第11頁/共19頁闌尾增大是急性闌尾炎的直接CT征象，有統(tǒng)計表明其敏感性和特異性均較高，分別為98．5％，98％。多數(shù)研究將闌尾直徑≥6mm作為闌尾增大的診斷標準。少數(shù)研究將闌尾直徑>8mm或10mm作為闌尾增大的診斷標準。文獻報道正常闌尾直徑從3～11mm不等，24％～42％的正常人闌尾直徑大于6mml。由此可見，在6～10mm范圍內(nèi)，正常闌尾和闌尾炎直徑有較大重疊，如果沒有其他征象，僅依靠闌尾直徑容易誤診。第12頁/共19頁闌尾壁增厚也是闌尾炎的直接CT征象，是最有診斷價值的征象之一，敏感性和特異性分別為96%、99%。正常闌尾壁厚度為1~2mm，闌尾發(fā)炎時闌尾厚度>=3mm。闌尾塌陷、闌尾壁與腔內(nèi)容物缺乏對比或闌尾被周圍炎癥掩蓋時，不易觀察闌尾壁，增強有助于識別。闌尾壁異常強化是闌尾炎直接和特異的CT征象。正常闌尾增強掃描時正常闌尾一般不出現(xiàn)肉眼可見強化，闌尾炎是闌尾幾乎均發(fā)生強化，表現(xiàn)為管壁均勻強化，極少數(shù)表現(xiàn)分層強化形成“靶征”。闌尾壁強化缺損闌尾穿孔時表現(xiàn)為闌尾壁強化出現(xiàn)缺損，闌尾壁局部中斷，該征象敏感性較低，不一定均能顯示。第13頁/共19頁闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋是急性闌尾炎最敏感的CT征象，幾乎見于所有闌尾炎患者。該征象反映闌尾周圍炎性滲出、細胞浸潤、水腫或纖維化等炎癥改變，在CT像上表現(xiàn)為闌尾周圍軟組織密度條紋影、云霧狀影或局部筋膜增厚，呈局限性或彌漫性分布，一般見于非穿孔性闌尾炎和闌尾微穿孔患者。該征象雖然是闌尾炎最敏感的診斷指征，但不是闌尾炎特有的征象，也見于其他疾病，如憩室炎、盲腸炎性和感染性病變、盲腸惡性腫瘤、克隆氏病、腸脂垂炎、大網(wǎng)膜梗死等。因此，闌尾周圍脂肪條紋僅提示闌尾炎診斷，在沒有見到發(fā)炎闌尾時，不能確診。見到右下腹脂肪條紋，應(yīng)首先想到闌尾炎但必須排除其他炎性和腫瘤病變，鑒別的關(guān)鍵是看闌尾是否正常。第14頁/共19頁盲腸頂增厚是急性闌尾炎比較常見的征象，是炎癥從闌尾蔓延至盲腸之故。由于增厚盲腸壁位于闌尾發(fā)出側(cè)腸壁，因此，在橫斷面CT圖像上表現(xiàn)為腸壁局部增厚而非環(huán)形增厚。炎性增厚腸壁，由于腸壁分層結(jié)構(gòu)沒有破壞，CT增強掃描呈“分層強化”。惡性腫瘤引起的腸壁增厚，由于正常結(jié)構(gòu)被破壞，CT增強掃描腸壁分層結(jié)構(gòu)消失。第15頁/共19頁蜂窩織炎和膿腫被認為是闌尾穿孔的并發(fā)癥，敏感性較低。有研究認為膿腫或蜂窩織炎是闌尾穿孔的特異征象l。也有研究認為上述兩種征象僅提示闌尾穿孑，也可見于其他疾病。CT并不能發(fā)現(xiàn)所有穿孔患者的穿孔征象，僅靠CT可能導(dǎo)致穿孔漏診。第16頁/共19頁小結(jié)急性闌尾炎不同CT征象的診斷價值不同。闌尾增大、闌尾壁增厚、闌尾壁異常強化和闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋是闌尾炎最常見的CT征象。