微創(chuàng)外科梁兆克第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

微創(chuàng)外科的興起得益于上世紀(jì)70年代以來外科界出現(xiàn)的整體治療概念---病人治療后心理和生理上最大限度的康復(fù)應(yīng)為外科治療的終極目標(biāo)。療效不遜于根治性切除術(shù)的改良式乳癌切除術(shù)的成功，就是該思潮的具體表現(xiàn)。如何在不低于甚至高于傳統(tǒng)治療效果的前提下，盡可能地減少病人近期或遠(yuǎn)期因手術(shù)帶來的痛苦,已成為外科醫(yī)師日益關(guān)心的問題.第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

微創(chuàng)外科的發(fā)展是建立在近代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步基礎(chǔ)之上，強(qiáng)大的技術(shù)手段將大大加快科學(xué)的發(fā)展。光導(dǎo)纖維、醫(yī)用激光、微電子學(xué)及冷光源系統(tǒng)的發(fā)明，開發(fā)成功為各種內(nèi)鏡技術(shù)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

膽系因其在解剖學(xué)上的特殊性，使其成為微創(chuàng)外科治療的“特惠”病種，90%的膽囊良性疾病可用LC來處理，在發(fā)達(dá)國家及地區(qū)LC已取代OC成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，ERCP可解決70-80%膽道各種良性病變，一向被視為外科醫(yī)師特權(quán)的胰腺疾病的治療也受到了內(nèi)鏡醫(yī)師的挑戰(zhàn)。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的必然，在傳統(tǒng)治療模式發(fā)生深刻變革的大環(huán)境下，大膽創(chuàng)新，走出自已特色的微創(chuàng)外科之路.，以造福人類。

19世紀(jì)的一些外科大師，如Billrorh和kocher是靠超人的技藝推動學(xué)科發(fā)展，且影響著一代又一代的外科醫(yī)師。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四20世紀(jì)雖重于技術(shù)的發(fā)展，但象Starzl,moore,mouret，之所以能做出劃時(shí)代的貢獻(xiàn)，最主要地是他們能及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，并鍥而不舍地追求新思想的結(jié)果。LC之父Mouret并非外科大師，僅僅是位私人開業(yè)的婦產(chǎn)醫(yī)師而已。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

腹腔鏡技術(shù)從誕生起就顯示出其強(qiáng)大的優(yōu)勢，以迅雷不及掩耳之勢遍地開花、結(jié)果。1991年2月云南曲靖市第二人民醫(yī)院荀祖武獨(dú)立完成了大陸第一例LC，由此拉開了序幕，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，與世界的差距越來越小，有些方面甚至處領(lǐng)先水平。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

一、為什么要建立氣腹

因?yàn)槟茉黾硬僮骺臻g，現(xiàn)在通用二氧化碳?xì)怏w，不燃不爆，用自動氣腹機(jī)充氣，方便快捷。,常用壓力為8-12mmHg，,壓力太低影響操作空間，,壓力太高對心肺循環(huán)功能影響較大，還可因二氧化碳彌散而致高碳酸血癥等。第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

二、適應(yīng)癥

（1）適應(yīng)癥

1、LC及膽總管探查術(shù)；

2、膽腸吻合術(shù)；

3、腹外疝修補(bǔ)術(shù)；

4、LA；

5、肝臟良性及部分惡性腫瘤切除術(shù)；

6、脾切除術(shù)；第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四7、胰腺囊腫手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)；

8、胃十二指腸潰瘍各種手術(shù)：①穿孔修補(bǔ)②胃大部切除③各種迷走神經(jīng)切斷手術(shù)；

9、小腸腫瘤切除手術(shù)；

10、腸粘連松解術(shù)；

11、結(jié)直腸手術(shù)：①左(右)半結(jié)腸切除術(shù),②全結(jié)腸切除術(shù).③直腸Ca根治術(shù),④直腸懸吊術(shù)。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四12、腎上腺腫瘤切除術(shù)；

13、腎切除術(shù)；

14、精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)；

15、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；

16、輸尿管切開取石術(shù)；

17、隱睪手術(shù)；

18、宮外孕手術(shù)；第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四19、卵巢切除術(shù)；

20、子宮切除術(shù)；

21、急慢性腹痛的診斷；

22、腹部外傷的診斷；

23、腹部各種腫瘤的的術(shù)前確診及可切除性判斷；第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

（2）禁意癥

1.呼吸循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，不能耐受全麻和氣腹者；

2.肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；

3.嚴(yán)重腹腔粘連者；

4.腹臟內(nèi)嚴(yán)重感染者；第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四5.妊娠（相對禁意）；

6.重度出血傾向；;

7.膈疝；;

8.過度肥胖(相對)；

9.高齡或嬰幼兒(相對)；第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

（3）中轉(zhuǎn)開腹指征:

1．術(shù)中因大量出血，腔鏡下無法止血者；

2．解剖層次不清,或腹腔廣泛粘連找不到操作空間者；

3、器械故障又無法及時(shí)補(bǔ)者；

4、術(shù)者沒有把握，或?qū)δ程幉僮鳑]有足夠的信心，遲疑不決的時(shí)候。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

三、優(yōu)點(diǎn):

1、創(chuàng)傷小，術(shù)后痛疼輕，,恢復(fù)快，,住院時(shí)間短(平均4天)；

2、明顯的美容效果；

3、戳孔并發(fā)癥很少，若出現(xiàn)也易于處理；

4、對腹腔的影響小，術(shù)后粘連發(fā)生率較開腹手術(shù)明顯降低；

5、價(jià)格合理。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

四、不足:

1.要有較長的學(xué)習(xí)曲線，且從業(yè)人員必要有堅(jiān)實(shí)的開腹手術(shù)基礎(chǔ)做后盾，失去了開腹手術(shù)中的觸摸感，存在視野轉(zhuǎn)換問題,(開始定位不準(zhǔn))，100例以后才能發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢所在，在放在大的視野下，用很精密的器械操作，感覺很好。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四2.不適宜對全麻有禁忌的病人。

3.有一定的中轉(zhuǎn)開腹率。

4.有一定并發(fā)癥發(fā)生。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

五、并發(fā)癥

1.血管損傷，腹壁、網(wǎng)膜、各臟器供血血管，甚至后腹膜的大動靜脈均可損傷，預(yù)防辦法是先用氣腹針建立氣腹，再提起戳孔兩側(cè)，穿入錐鞘，手要穩(wěn)、慢進(jìn)、切意用暴力突然穿入，若已發(fā)生在鏡下處理不便，則及時(shí)開腹處理，術(shù)后八小時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征及腹部變化，有內(nèi)出血傾向則積極采取止血措施，保守效果不好也應(yīng)及時(shí)開腹處理。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四2.內(nèi)臟損傷:

術(shù)中在暴露不佳，麻醉過淺或術(shù)者防范意識淡薄情況下最易發(fā)生，電鉤誤傷，分離鉗剪、吸引器等在不直視下操作等，一般損傷術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后才出現(xiàn)，故術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要注意有無內(nèi)臟損傷的發(fā)生，一旦發(fā)生一般要二次手術(shù)。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四3．戳孔疝和腸梗阻：

4．皮下氣腫、氣胸、心包積氣及氣體栓塞。

5．其他：①高碳酸血癥、酸中毒。②下肢靜脈瘀血和血栓形成。③肩部酸痛（刺激膈神經(jīng)）。④心律紊亂。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

六、應(yīng)用：

1、慢性腹痛：

①結(jié)核性腹膜炎，分三型：腹水型、粘連型、包裹型。在腔鏡下主要所見為廣泛特征性灰白、灰黃粟粒結(jié)節(jié)、充血水腫、草黃色腹水、腹膜增厚、僵硬；腹腔廣泛或局部粘連，包裹成分隔狀等。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四②慢性蘭尾炎：診斷很困難，許多病人切除外觀正常的蘭尾后再發(fā)右下腹痛，腔鏡下可觀察的很清楚，有無糞石、充血水腫粘連更可行LA。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四③小腸病變：術(shù)前診斷不易，缺全特異性檢查手段：a.美克爾憩室，位末段回腸100cm范圍內(nèi)，因炎癥刺激與周圍一般有粘連，單純分離粘連無宜，應(yīng)行腸段切除吻合術(shù)。b.節(jié)段性腸炎(Crohn病)，好發(fā)于回腸末段和右半結(jié)腸，其余腸段易可發(fā)生，急性期見腸壁明顯充血水腫，第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四漿膜表面因纖維素滲出而變得粗糙，相應(yīng)腸段腫脹充血，其內(nèi)淋巴結(jié)腫大；慢性期可見腸壁因纖維素增生而顯著增厚，質(zhì)地變硬，漿膜失去的正常光澤,腸管可出現(xiàn)多發(fā)或單發(fā)的狹窄，甚至廣泛粘連成團(tuán)塊。c.腸粘連。第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四④腹痛一粘貼綜合征：某些臟器炎癥反應(yīng)過厚，常在該器管周圍遺留有纖維粘貼，常較局限，多不致腸梗