急性缺血性腦卒中診治第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四院前處理

1院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能:(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木;(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜;(3)說話不清或理解語言困難;(4)雙眼向一側(cè)凝視;(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;(6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐;(8)意識障礙或抽搐。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理.包括:

1)處理氣道、呼吸和循環(huán)問題;2)心臟觀察;3)建立靜脈通道;4)吸氧;5)評估有無低血糖。應(yīng)避免:1)非低血糖患者輸含糖液體;2)過度降低血壓;3)大量靜脈滴注。應(yīng)迅速獲取簡要病史包括:1)癥狀開始時間;2)近期患病史;3)既往病史;4)近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急診室診斷及處理

1病史采集和體格檢查2診斷和評估步驟

1)是否為腦卒中?

2)是缺血性還是出血性腦卒中?3)是否適合溶栓治療?發(fā)病時間是否在4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四處理應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能:1如氣道和呼吸;2心臟監(jiān)測和心臟病變處理;3血壓和體溫調(diào)控。4需緊急處理的情況:顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四卒中單元

(strokeunit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。推薦意見:

收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急性期診斷與治療

評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括:病史和體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。1病史和體征病史采集詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征、心腦血管病危險因素、用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢?？捎媚X卒中量表評估病情嚴(yán)重程度常用量表有:(1)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)(2)美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(nationalinstitutesofhealthstrokescale，NIHSS)(3)斯堪的那維亞腦卒中量表(Scandinavianstrokescale第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腦病變與血管病變檢查

腦病變檢查

1)平掃CT:2)多模式CT:灌注CT

可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。3)標(biāo)準(zhǔn)MRI:標(biāo)準(zhǔn)MRI(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)4)多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)序列等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四血管病變檢查顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒

(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助;TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四實驗室及影像檢查選擇

對疑似腦卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因?；颊呔鶓?yīng)做如下檢查:(1)平掃腦CT或MRI;(2)血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì);(3)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;(4)全血計數(shù)，包括血小板計數(shù);(5)凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT);(6)氧飽和度;(7)胸部X線檢查。部分患者必要時可選擇以下檢查:(1)毒理學(xué)篩查;(2)血液酒精水平;(3)妊娠試驗;(4)動脈血氣分析(若懷疑缺氧);(5)腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病);(6)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟:1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。

2)是否為缺血性腦卒中?進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。

3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估

4)能否進行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證(見溶栓中相關(guān)內(nèi)容)。

5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四推薦意見1)對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行顱腦平掃CT或MRI檢查(Ⅰ級推薦)。2)在溶栓等治療前，應(yīng)進行顱腦平掃CT檢查(Ⅰ級推薦)。3)應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(Ⅰ級推薦)。4)所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(Ⅰ級推薦)。5)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)6)應(yīng)進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查。7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(Ⅰ級推薦)。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四一般處理1吸氧與呼吸支持(1)合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧)應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理;避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。3體溫控制(1)對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。(2)對體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四血壓控制高血壓

約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括:疼痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約14%的患者收縮壓≥220mmHg,56%的患者舒張壓≥120mmHg。第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四低血壓腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少及心搏出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見:

1)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四血糖控制

低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見:

1)血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。2)血糖低于2.8mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見:1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)

管飼補充營養(yǎng)。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四特異性治療

特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預(yù)。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法)及神經(jīng)保護的多種藥物。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四改善腦血循環(huán)

靜脈溶栓的適應(yīng)證:A年齡18～80歲;B發(fā)病4.5h以內(nèi)(rt－PA)或6h內(nèi)(尿激酶);C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重;D腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;E患者或家屬簽署知情同意書。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四禁忌證:A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個月有顱腦創(chuàng)傷史;

近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù)。E已口服抗凝藥，且INR＞15;48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。F血小板計數(shù)低于10×109/L，血糖＜27mmol/L。G血壓:收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg。H妊娠。I不合作。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四靜脈溶栓的監(jiān)護及處理:A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護;B定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h;C如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查;D定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h;E如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物;F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置;G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四推薦意見:(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3～4.5h(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt－PA溶栓治療。使用方法:rt－PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(2)發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt－PA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬～150萬IU，溶于0.9%氯化鈉溶液100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四(3)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(6)溶栓患者的抗血小板治療或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗血小板推薦意見:

1)對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～150mg/d)，詳見二級預(yù)防指南。2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗凝

Meta分析顯示:抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率;隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降;抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。推薦意見:1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四降纖

很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。

1)降纖酶2)巴曲酶3)安克洛酶4)其他降纖制劑:如蚓激酶、蘄蛇酶等。推薦意見:

對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四擴容

對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。推薦意見:

(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四擴張血管

目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需開展更多臨床試驗。推薦意見:

對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)保護鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY～059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局且安全;胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗都顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Meta分析(4個試驗共1372例患者)提示:腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組.推薦意見:神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見:1)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級推薦)。

2)可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù));必要時也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

3)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四出血轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%～30.0%，其中有癥狀的為1.5%～5.0%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。推薦意見:1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化:停用抗栓治療等致出血藥物(Ⅰ級推薦，C級證據(jù));與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。2)何時開始抗凝和抗血小板治療:對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療;

對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四癲癇推薦意見:1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。

2)孤立發(fā)作1次