本文格式為Word版，下載可任意編輯——腹主動(dòng)脈瘤破碎及先兆破碎的CT征象

腹主動(dòng)脈瘤破碎及先兆破碎的CT征象

Byhotden

早期診斷腹主動(dòng)脈瘤破碎和先兆破碎十分重要。腹主動(dòng)脈瘤破碎的CT征象尋常比較直觀。大多數(shù)破碎表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈瘤合并腹膜后血腫。主動(dòng)脈周邊的血液可曼延至腎周間隙，腎旁間隙或兩者。腹膜內(nèi)滲出可為短期或遲發(fā)改變。主動(dòng)脈壁連續(xù)性中斷或者環(huán)狀鈣化的動(dòng)脈壁上的局灶性破碎可能就是破碎口所在。在最初的壁內(nèi)出血到滲出至動(dòng)脈周邊的軟組織，尋常有幾個(gè)小時(shí)的間隔。瘤內(nèi)或先兆破碎很難鑒別。主動(dòng)脈周邊的少量積血易與十二指腸，動(dòng)脈瘤周邊纖維化或者腺病相混肴。提醒動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定或先兆破碎的影像學(xué)特征包括動(dòng)脈瘤增大，血栓－管徑比率低，出血致附壁血栓形成。腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)出現(xiàn)外周性的新月形高密度影，代表了急性壁內(nèi)出血，是先兆破碎的又一CT征象。動(dòng)脈瘤的后份緊貼椎體尋常為合并瘤內(nèi)破碎。引言

大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤都是真性動(dòng)脈瘤，其形成機(jī)制是動(dòng)脈壁的三層結(jié)構(gòu)（內(nèi)膜，中層，外膜）薄弱導(dǎo)致動(dòng)脈腔局限性的擴(kuò)張。而假性動(dòng)脈瘤則不由正常的動(dòng)脈壁所包繞，僅被覆以動(dòng)脈外膜或周邊軟組織，腔內(nèi)充填以與動(dòng)脈腔相交通的血流（圖1）。動(dòng)脈瘤可發(fā)生于動(dòng)脈的任一節(jié)段，但多數(shù)好發(fā)于腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈直徑大于等于3cm時(shí)可定義為腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是一種退行性病變，很少發(fā)生于50歲以前，但50歲以后的發(fā)病率達(dá)2％－4％。診斷的平均年齡為65—70歲，男性多于女性。合并冠狀動(dòng)脈疾病和外周血管疾病，以及有腹主動(dòng)脈瘤的家族史，都是該疾病發(fā)展的強(qiáng)危險(xiǎn)因子。

腹主動(dòng)脈瘤旁的腹膜后血腫是瘤體破碎的最常見(jiàn)影像學(xué)改變。出血經(jīng)常延伸至腹膜后腔，包括腎周和腎旁間隙，腰大肌和腹膜。腹腔內(nèi)滲出為間接的或遲發(fā)的征象。

假使病人表現(xiàn)為腹痛，并能發(fā)現(xiàn)大的腹主動(dòng)脈瘤，但是沒(méi)有直接的破碎征象，這將導(dǎo)致診斷上的困難。此時(shí)，病癥有助于判斷動(dòng)脈瘤的穩(wěn)定性，先兆破碎及內(nèi)漏。圖1主動(dòng)脈瘤的分型。圖示正常的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)及真、假性動(dòng)脈瘤的瘤壁結(jié)構(gòu)。

影像技術(shù)

由于CT的檢查速度快，而且在好多醫(yī)療單位都有普及，因而是評(píng)價(jià)急性主動(dòng)脈綜合癥的最正確設(shè)備。假使急診科配有多探測(cè)器CT掃描儀，則可在數(shù)分鐘內(nèi)完成檢查并獲取圖像。磁共振（MR）成像需要較長(zhǎng)的采集時(shí)間，獲取圖像也不是很便利。超聲（US）在評(píng)價(jià)急性主動(dòng)脈異常的價(jià)值極為有限，尋常受到腸氣及病人體型的限制而無(wú)法觀測(cè)主動(dòng)脈全程，而且，超聲圖像依靠操的手法，不易獲取相關(guān)專(zhuān)家的看法。當(dāng)病人的狀況極不穩(wěn)定，不允許移至CT掃描機(jī)時(shí)，床邊US檢查則有所幫助。超聲有助于判定動(dòng)脈瘤的大小及檢出腹腔積血。實(shí)際上，超聲在分辯動(dòng)脈瘤先兆破碎或瘤內(nèi)破碎上價(jià)值極為有限。

CT血管造影已經(jīng)成為腹主動(dòng)脈瘤可疑破碎的常規(guī)影像學(xué)檢查方法。由于腹主動(dòng)脈瘤破碎的臨床征象及病癥經(jīng)常與闌尾炎，胰腺炎，腸梗阻相像，有時(shí)會(huì)在針對(duì)非特異性腹痛或腎絞痛的非急診CT中檢出。

平掃CT可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤周邊的腹膜后出血，從而診斷動(dòng)脈瘤破碎。加強(qiáng)CT還能顯示動(dòng)脈瘤的管徑，有無(wú)活動(dòng)性外滲，動(dòng)脈瘤與髂動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈之間的關(guān)系。我們的腹主動(dòng)脈瘤4排或16排CT掃描方案為，首先使用5mm的準(zhǔn)直行腹部和盆腔平掃，然后使用造影劑跟蹤技術(shù)對(duì)腹部和盆腔行1mm的CTA掃描，最終延遲至門(mén)脈期（80s）再行5mm的腹部和盆腔掃描。薄層采集有利于多平面重建，評(píng)價(jià)腹主動(dòng)脈瘤與其它腹部血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及制定血管內(nèi)支架放置的計(jì)劃。造影劑的最正確注射速率為3-4mL/s，實(shí)際上，1.5~2mL/s的低注射速率也能滿(mǎn)足診斷要求。造影劑為非離子型，總量約90mL即可提供診斷質(zhì)量的圖像。無(wú)需服用口服造影劑。

動(dòng)脈瘤破碎的征象

腹主動(dòng)脈瘤旁的腹膜后血腫是動(dòng)脈瘤破碎最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)。

主動(dòng)脈周的血液能延伸至腎周間隙，腎旁間隙或者腰肌內(nèi)，向腹腔內(nèi)延伸可以是即時(shí)或遲發(fā)征象。有時(shí)因某種臨床指征或?yàn)樵u(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤而行非加強(qiáng)CT時(shí)，可以很簡(jiǎn)單顯示這些征象，如行加強(qiáng)CT，則經(jīng)常能顯示活動(dòng)性地造影劑外滲（圖2，3）。盡管常規(guī)使用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)來(lái)修補(bǔ)破碎的動(dòng)脈瘤，目前血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（圖4）也日益為人接受，特別是在某些手術(shù)后易合并并發(fā)癥

的高危人群，或者某些病情相對(duì)穩(wěn)定的患者（4，5）。

圖2主動(dòng)脈瘤破碎的女性患者，80歲，腹痛，高血壓。軸位（a）和矢狀位（b）CTA圖像顯示造影劑活動(dòng)性的外滲入腹主動(dòng)脈瘤的血栓部分（箭），同時(shí)合并有迷漫的腹膜后出血（箭頭）

圖3男，67歲，主動(dòng)脈瘤破碎，臨床表現(xiàn)為腹痛及高血壓。軸位CTA圖象顯示一個(gè)破碎的大腹主動(dòng)脈瘤，合并活動(dòng)性地腹膜后外滲（a中箭）和腹腔內(nèi)出血（b中箭）。

圖4腹主動(dòng)脈瘤破碎，男，68歲，腹部和右臀部疼痛。（a，b）軸位加強(qiáng)CT圖象（a為b的上一層面）顯示腹膜后出血（箭頭）和右側(cè)的腰肌血腫（箭）。（c）治療后血管造影顯示血管內(nèi)支架成功的修補(bǔ)了破碎的動(dòng)脈瘤。

某些腹主動(dòng)脈瘤破碎的病人可能有使用靜脈內(nèi)碘化造影劑的禁忌癥（如過(guò)敏）。此時(shí)，使用釓造影劑不失為一個(gè)有效的選擇（圖5）。釓加強(qiáng)CT血管造影需要使用較多的造影劑劑量（0.3-0.5mmol/kg），并且由于釓的容積小于碘造影劑，使得血管內(nèi)維持高密度造影劑的時(shí)間窗變小，因而最好使用16排或以上的多排CT進(jìn)行快速掃描。實(shí)際上，對(duì)使用高劑量釓作為碘造影劑的替代物能否引起腎毒性或腎功能不全，目前還存在爭(zhēng)議。

圖5男性，75歲，血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)后支架（主動(dòng)脈－雙側(cè)髂動(dòng)脈）上方的主動(dòng)脈瘤破碎，病人表現(xiàn)為慢性腎功能不全和腹痛。軸位（a為b的上一層面）和矢狀（c）釓加強(qiáng)CTA圖象顯示支架上方造影劑活動(dòng)性外滲（b和c中箭頭）以及主動(dòng)脈旁的腹膜后出血（箭）。

腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)破碎的一個(gè)重要影像特征是動(dòng)脈包含征。當(dāng)主動(dòng)脈的后壁與鄰近的結(jié)構(gòu)分界不清或者與緊接鄰近的椎體時(shí)，可以見(jiàn)到該征象（圖6）。

圖6主動(dòng)脈包含征，55歲，男性，患腹主動(dòng)脈瘤，近來(lái)背部隱痛。軸位CTA圖像（a為b上一層面）顯示一大小為8cm的腹主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈后壁緊貼椎體的邊緣，呈遮蓋效應(yīng)（b中箭）。后者提醒瘤內(nèi)破碎。

提醒先兆破碎的征象

動(dòng)脈瘤大小增加

動(dòng)脈瘤的最大徑線(xiàn)是提醒破碎最常見(jiàn)的征象，也是進(jìn)行選擇性外科處理的手術(shù)指征。根據(jù)Laplace規(guī)律T=PR，動(dòng)脈瘤壁的張力與平均血管半徑成正比，T代表圓周管壁張力，P代表跨壁壓，R為血管的半徑。假使患者有一個(gè)十分大的腹主動(dòng)脈瘤（管徑>7cm），并表現(xiàn)出急性主動(dòng)脈綜合癥，則其發(fā)生動(dòng)脈瘤破碎的風(fēng)險(xiǎn)很高（圖7）。此外，動(dòng)脈瘤的年增大率為10mm或以上也是外科修補(bǔ)的指征。

圖7大動(dòng)脈瘤破碎，68歲，男性，急性右側(cè)腹痛，并放射至背部。軸位CT平掃（a為b上一層面）顯示一個(gè)大小約10.7cm的腹主動(dòng)脈瘤破碎，合并腹膜后出血（箭）

血栓和鈣化

非破碎的動(dòng)脈瘤內(nèi)較破碎的動(dòng)脈瘤有更多的血栓，并且血栓/管徑的比率隨著動(dòng)脈瘤管徑的增加而減小。這些特點(diǎn)提醒厚的環(huán)狀血栓可以防止破碎。此外，管腔通暢度的增加提醒血栓有部分溶解，這正是動(dòng)脈瘤破碎的因素。

在不穩(wěn)定性或破碎的動(dòng)脈瘤中，更為常見(jiàn)的是環(huán)狀鈣化的管壁出現(xiàn)局部連續(xù)中斷。假使手頭上有之前的CT片，并能和現(xiàn)在的CT片相對(duì)比，這一征象將十分有幫助，它顯示為管壁鈣化出現(xiàn)新的不連續(xù)性區(qū)域（圖8）。

圖8、60歲女性，腹主動(dòng)脈瘤患者，動(dòng)脈壁鈣化的連續(xù)性中斷。2023年（a）和2023年（b）

的軸位平掃CT圖像顯示動(dòng)脈壁的鈣化出現(xiàn)不連續(xù)性以及動(dòng)脈壁后份下垂（b中箭）。

高密度新月征

大腹主動(dòng)脈瘤的血栓內(nèi)出現(xiàn)密度增高而邊界明白的新月形是急性或先兆破碎的CT征象。CT平掃圖像能很好的顯示這一征象（圖9，10）。它代表了外周血栓或動(dòng)脈瘤壁的夾層血腫形成，從而喪失或減弱血栓對(duì)主動(dòng)脈瘤破碎的保護(hù)作用。這是破碎過(guò)程中最早也最具特征性的影像學(xué)征象之一。

圖9、動(dòng)脈瘤先兆破碎的男性患者，66歲，背痛，因懷疑腎絞痛而行影像學(xué)檢查。軸位平掃CT（a和b為同一層面，不同的窗設(shè)置）顯示腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)的高密度新月征（箭），代表動(dòng)脈瘤壁內(nèi)的急性血腫。

圖10、主動(dòng)脈瘤先兆破碎的57歲男性，有腹主動(dòng)脈瘤病史，現(xiàn)腹痛加劇。軸位平掃（a）和軸位加強(qiáng)（b）CT顯示腹主動(dòng)脈瘤的高密度新月征（a中箭），代表了動(dòng)脈瘤壁內(nèi)的急性血腫。

感染性動(dòng)脈瘤

感染性動(dòng)脈瘤（霉菌）少見(jiàn)，發(fā)生率僅為主動(dòng)脈瘤的0.7%~2.6%，多見(jiàn)于假性動(dòng)脈瘤。感染的動(dòng)脈瘤簡(jiǎn)單發(fā)生破碎，外科修補(bǔ)術(shù)時(shí)的破碎率高達(dá)53%-75%。心內(nèi)膜炎所致的敗血癥可通過(guò)血液播散至主動(dòng)脈。也有報(bào)道鄰近的椎體骨髓炎或者腎和腰大肌膿腫直接曼延至主動(dòng)脈。然而，多數(shù)粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤發(fā)生于腎下腹主動(dòng)脈，而大部分感染性主動(dòng)脈瘤發(fā)生于胸部或腎上腹主動(dòng)脈。

感染性動(dòng)脈瘤的CT征象為動(dòng)脈瘤的外形呈囊狀，邊緣分葉，主動(dòng)脈周邊有炎癥，膿腫和團(tuán)塊。其它的征象包括主動(dòng)脈周邊氣體，感染累及鄰近的椎體致其異常（圖11，12）。假使在系列CT檢查中，發(fā)現(xiàn)囊狀動(dòng)脈瘤的大小和形狀在短期內(nèi)發(fā)生改變，我們應(yīng)當(dāng)考慮感染的可能性，由于霉菌性動(dòng)脈瘤的膨脹速度要大于粥樣硬化性動(dòng)脈瘤。

圖11、霉菌性動(dòng)脈假瘤合并椎體骨髓炎，男性，45歲，背部和腹部疼痛，發(fā)燒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。矢狀位（a）和軸位（b，c）加強(qiáng)CT圖像（b為c上一層面）顯示一個(gè)大的動(dòng)脈假瘤（箭頭）

與主動(dòng)脈交通（白箭）。注意鄰近椎體的破壞（黑箭）。

圖12、霉菌性動(dòng)脈瘤破碎，男性，74歲，腹痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。軸位（a），矢狀位（b）和冠狀位（c）加強(qiáng)CT圖像顯示腹膜后血腫（箭頭）以及位于動(dòng)脈瘤內(nèi)和周邊軟組織內(nèi)的小氣泡（彎箭）。鄰近的動(dòng)脈假瘤（a和b中的直箭）也可顯示。鑒別診斷包括霉菌性動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈

十二指腸瘺。手術(shù)證明為霉菌性動(dòng)脈瘤。

主動(dòng)脈腸瘺

原發(fā)性主動(dòng)脈腸瘺是粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥，而繼發(fā)性主動(dòng)脈腸瘺是主動(dòng)脈重建手術(shù)的并發(fā)癥。大多數(shù)腸瘺發(fā)生于十二指腸，特別是第3、4段。臨床病癥有腹痛，嘔血和黑便。

原發(fā)性主動(dòng)脈腸瘺診斷較困難，特別是在沒(méi)有胃腸道出血的狀況。上消化道內(nèi)鏡檢查有助于排除出血的其它病因，但不能診斷腸瘺。CT圖像征象包括腹主動(dòng)脈瘤破碎，同時(shí)腔內(nèi)和主動(dòng)脈周邊可見(jiàn)氣體（圖13）。假使瘺口開(kāi)放，CT掃描可見(jiàn)靜脈內(nèi)注射的造影劑從主動(dòng)脈外滲至腸腔。

外科探查能明確診斷并予以治療。

繼發(fā)性主動(dòng)脈腸瘺更為常見(jiàn)，但需與支架感染相鑒別，由于支架周邊積氣可見(jiàn)于上述兩種狀況，而且這兩種狀況也是主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)的遲發(fā)并發(fā)癥。有報(bào)道主動(dòng)脈腸瘺發(fā)生于手術(shù)后的第2～8周。

圖13、主動(dòng)脈十二指腸瘺，女性患者，71歲，確診為腹主動(dòng)脈瘤，現(xiàn)有腹痛，guaiac-positivestooltest。軸位（a，b），放大軸位（c）和冠狀位（d）CT血管造影圖像顯示破碎的動(dòng)脈瘤囊內(nèi)有小氣泡影（a，b和d中箭）以及主動(dòng)脈前壁的破碎，在主動(dòng)脈瘤的血栓部分與十二指腸第三段（b和c中箭頭）之間有細(xì)小的瘺管狀影。鑒別診斷包括主動(dòng)脈十二指腸瘺和霉菌性動(dòng)脈瘤。病人其次天死于大量的胃腸道出血。

炎癥性動(dòng)脈瘤

本文之所以介紹炎癥性動(dòng)脈瘤，是由于過(guò)去認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈瘤的緩慢滲漏。而這一術(shù)語(yǔ)最初于1972年使用，是指動(dòng)脈瘤周邊有明顯的炎癥和結(jié)構(gòu)粘連。這一主動(dòng)脈瘤的亞型有報(bào)道占主動(dòng)脈瘤的3％－10％，并且多見(jiàn)于男性。與粥樣硬化性動(dòng)脈瘤比較，大多數(shù)炎癥性動(dòng)脈瘤有臨床病癥，而且破碎的風(fēng)險(xiǎn)增加，但與動(dòng)脈瘤的大小無(wú)關(guān)。大約20％－30％的病人診斷時(shí)出現(xiàn)腎積水或