第十三章

牙周病藥物治療第一頁，共54頁。第一節(jié)

藥物治療目的、原則

依據(jù)牙周病是細(xì)菌感染性疾病，抗菌治療有效。第二頁，共54頁。預(yù)防和減少菌斑形成。牙周炎的輔助治療。目的第三頁，共54頁。

要求清除始動因子；盡可能靠近發(fā)病的起始點(diǎn)。影響發(fā)病機(jī)制的某一環(huán)節(jié)。一.針對病原微生物的藥物第四頁，共54頁。用抗菌素的原因器械的適應(yīng)性不足。微生物可入侵牙周組織。其他部位細(xì)菌可再定植牙面。鞏固療效、防復(fù)發(fā)。牙周的急性感染較重的牙周炎需要輔以藥物。有全身疾病者。根面平整需要輔以藥物。第五頁，共54頁。使用原則循證醫(yī)學(xué)原則，一般用抗生素

（齦炎、輕中度成人牙周炎）?；A(chǔ)治療+用藥。選擇窄譜抗菌藥，防止耐藥性（細(xì)菌學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)）。局部應(yīng)用。第六頁，共54頁?？咕煼╛__病原菌阻斷療法___骨吸收過程強(qiáng)身健齒___中醫(yī)藥治療

藥物治療三種類型第七頁，共54頁。

第二節(jié)

牙周炎的全身藥物治療一、抗菌藥物的全身應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)作用于器械難達(dá)到的區(qū)域；殺滅袋內(nèi)壁的微生物；消除口腔病原微生物

第八頁，共54頁。近期療效

合理使用（短期）+菌斑清除遠(yuǎn)期療效

定期復(fù)查+必要的支持全身用藥療效

第九頁，共54頁。牙周袋的濃度較低；誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；常用引起菌群失調(diào)；胃腸道反應(yīng)；受患者依從性影響。

全身用藥缺點(diǎn)第十頁，共54頁。藥物對組織的吸附感染的類型病原微生物量及所在部位耐藥性藥物的配伍影響療效的因素第十一頁，共54頁。藥代動力學(xué)菌斑生物膜的影響配伍用藥（如先用強(qiáng)力霉素抑菌，再用甲硝唑殺菌）第十二頁，共54頁。

種類：甲硝唑Metronidazole高效滅滴蟲藥，能有效殺滅厭氧菌，如產(chǎn)黑色素類桿菌、具核梭桿菌、螺旋體和可動桿菌。部分自唾液排泄，因此在唾液中亦有效。第十三頁，共54頁。有胃腸刺激，忌煙、酒。降白血球，可致癌、致畸。血液病及腎功能不全慎用。0.2g/次，Tid，共7日，總量4.2g，1周后重復(fù)用藥。

第十四頁，共54頁。替硝唑Tinidazole硝基咪唑類，效果比甲硝唑好，半衰期長，副反應(yīng)輕。白細(xì)胞一過性降低。首次頓服2g，以后1g/日，共3日?；?.5g/次，Bid，共4天（4g）。

第十五頁，共54頁。螺旋霉素spiromycin大環(huán)內(nèi)脂類，對G+菌抑菌力強(qiáng)，對G-菌也有效分布到齦溝液、唾液、牙齦和頜骨中，這些部位的濃度較高。多與甲硝唑聯(lián)合使用。偶有胃腸道反應(yīng)。0.2g,qid,連用5-7天為一療程。必要時(shí)可連續(xù)使用2個(gè)療程，3-4周后重復(fù)用藥。第十六頁，共54頁。羥氨芐青霉素Amoxicillin別名：阿莫西林、阿莫仙對G+菌、部分G-菌強(qiáng)殺菌作用，對β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌無效。與甲硝唑合用：治LJP、RPP療效好。有胃腸道反應(yīng)、皮疹、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。對青霉素過敏者禁用。0.5g，tid，7天為一療程。第十七頁，共54頁。四環(huán)素族藥物

廣譜抑菌（抑細(xì)菌蛋白質(zhì)合成）。齦溝液濃度＞血清（2-10倍）四環(huán)素0.25g，qid，2周/療程。抑制膠原酶四環(huán)素類藥是金屬螯合劑。處理根面可使根面輕度脫礦、降解內(nèi)毒素。第十八頁，共54頁。第十九頁，共54頁。抑制膠原酶機(jī)制膠原酶是一種金屬蛋白酶，fibroblast可產(chǎn)生少量，參與牙周組織更新、重建；正常齦溝液幾乎沒有膠原酶。齦溝液中的膠原酶最主要源于宿主細(xì)胞。第二十頁，共54頁。膠原酶分有活性、潛在活性兩種形式。抑制膠原酶機(jī)制碳-11的羧基及碳-12的羥基與膠原酶中的Zn2+、Ca2+結(jié)合使酶失活。膠原酶活化需要與Ca2+、Zn2+等金屬二價(jià)陽離子結(jié)合。第二十一頁，共54頁。半合成四環(huán)素類藥，血清中半衰期長，排泄率低。100mg，Bid，連用1周。二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）第二十二頁，共54頁?？鼓z原酶活性最強(qiáng)，不經(jīng)腎代謝，適用糖尿病患者。抑膠原酶；百分之百殺滅螺旋菌，齦下總菌數(shù)下降。多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）第二十三頁，共54頁?？诜?0mg，bid，3個(gè)月為一療程，停3個(gè)月后繼續(xù)一療程。（小劑量）200mg/日，使用8天，口服48小時(shí)后齦溝液中濃度是血清中的5倍（比四環(huán)素高）40-80mg,Bid,2周為一療程。多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）用法第二十四頁，共54頁。新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作用于G+菌、厭氧菌、衣原體和支原體等，體內(nèi)抗菌作用比紅霉素強(qiáng)1-4倍，口服0.15g，Bid。羅紅霉素

roxithromycin同類藥：螺旋霉素、紅霉素第二十五頁，共54頁?；A(chǔ)治療為主，抗菌素為輔注意耐藥性短期大劑量抗生素方案較好治療方案第二十六頁，共54頁。全身給藥1-3個(gè)月后，微生物檢查證實(shí)主要致病菌是否消除或明顯抑制，是否有迭加感染。檢測伴放線放線桿菌（Aa）和牙齦卟啉單胞菌（Pg）在家庭成員之間傳播。第二十七頁，共54頁。牙周袋有大量的G、Gˉ厭氧菌和微需氧菌時(shí)，大多數(shù)病例出現(xiàn)牙周流膿時(shí)首選大環(huán)內(nèi)酯類或林可霉素類抗菌素，對致病菌有明顯的抗菌作用，口服后很快吸收入血積集在炎癥灶。耐受性好。

牙周炎加重期

如何選用抗生素第二十八頁，共54頁。牙周病變嚴(yán)重、頑固，如牙周膿腫形成、壞死性齦炎、合并梭狀菌感染者，最好使用廣譜抗菌素：氯霉素、利福平口服，短桿菌肽C局部使用（局部貼敷、酒精液含漱）致病菌主要是G+球菌時(shí)，應(yīng)選用先鋒霉素Ⅳ膠囊、羥氨卞青霉素、克拉維酸鉀片、氨卞青霉素等。第二十九頁，共54頁。大量放線菌時(shí)，選用萬古霉素、甲硝唑、咪唑類抗真菌藥可單獨(dú)用于治療牙周炎，也可與其他抗菌素聯(lián)合使用。牙周流膿時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)酯類或林可霉素類抗菌素，對致病菌有明顯的抗菌作用，口服后很快吸收入血積集在炎癥灶。耐受性好。第三十頁，共54頁。宿主免疫和炎癥MatrixsMetalloproteinaeas，（MMPs）的產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物牙槽骨的吸收二.調(diào)節(jié)宿主防御功能的藥物第三十一頁，共54頁。對免疫和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)

IL-1、TNF等細(xì)胞因子受體拮抗劑2.小劑量強(qiáng)力霉素全身應(yīng)用10mg、qd；20mg、qd；20mg、bid輔助治療，ProbingDeth第三十二頁，共54頁。非甾體類抗炎藥應(yīng)用治療牙周炎的機(jī)制①

PGE和白三烯合成而阻止牙槽骨吸收。②抑制炎癥細(xì)胞釋放PGE。③IL-1、TNF-α等細(xì)胞對PGE合成的誘導(dǎo)作用。第三十三頁，共54頁。損傷感染細(xì)胞膜破壞膜磷脂外露花生四烯酸環(huán)內(nèi)過氧化物前列腺素骨吸收環(huán)過氧化酶NSAID皮質(zhì)類固醇磷脂酶A2第三十四頁，共54頁。常用非甾體類抗炎藥物消炎痛（Ind）布洛芬（Flur）芬必得（fenbid）風(fēng)平(Flur)阿司匹林（Asp）牙周康。第三十五頁，共54頁。4.預(yù)防骨質(zhì)疏松的藥物5.中藥的全身應(yīng)用牙周炎牙喪失與骨質(zhì)疏松有關(guān)。預(yù)防、控制骨質(zhì)疏松可能抑制骨質(zhì)喪失。結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道對JP有療效。調(diào)節(jié)免疫力的輔助方法須進(jìn)一步的臨床研究。第三十六頁，共54頁。第三節(jié)

牙周病的局部藥物治療沖洗藥物藥物停留時(shí)間短、濃度不足。療效短暫。涂布藥物：刺激性過強(qiáng)。含漱藥物口內(nèi)停留時(shí)間短、對袋內(nèi)菌群無直接影響。緩釋及控釋藥物第三十七頁，共54頁。沖洗用藥沖洗器：注射針筒加圓針頭；家用電動加壓沖洗器；齦下超聲潔牙機(jī)。沖洗方式：齦上、齦下沖洗。專業(yè)人員定期執(zhí)行；患者自己操作。第三十八頁，共54頁。常用沖洗藥物

3％過氧化氫液（H2O2）：與過氧化氫酶接觸時(shí)，立刻釋放新生態(tài)氧，產(chǎn)生大量氣泡，可清創(chuàng)、止血、滅菌除臭，改變牙周袋厭氧環(huán)境，抑制和減少厭菌。

第三十九頁，共54頁。是雙胍類的高效、廣譜殺菌濟(jì)，通過迅速吸附細(xì)菌表面，改變細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，使?jié)B透平衡被打破，胞漿沉淀，從而殺菌。碘氧療法

可先將碘化鉀置于牙周袋內(nèi)，并注入3%雙氧水?dāng)?shù)滴。0.9%鹽水液

0.1-0.2%洗必泰液(氯已定)第四十頁，共54頁。含漱藥物0.12%-0.2%洗必泰液（氯已定）2%鹽水液；1％過氧化氫液。復(fù)方硼砂液（多貝氏液）；1:5000高錳酸鉀；2％碳酸氫鈉。第四十一頁，共54頁。涂布藥碘伏：是一種安全、低毒刺激小的廣譜消毒劑；碘甘油：具有收斂滅菌作用；碘酚：是一種腐蝕較強(qiáng)的藥物。第四十二頁，共54頁。配合牙周病的基礎(chǔ)治療，以控制齦炎和牙周炎，已成為牙周病臨床常規(guī)的治療方法。牙周袋內(nèi)涂布藥物第四十三頁，共54頁。緩釋劑(slow-releasepreparation)藥物緩慢、有控制的從劑型中釋放出來，直接作用于病變組織，能維持病變組織較長時(shí)間有效藥物濃度的特定劑型。

緩釋抗菌藥物第四十四頁，共54頁。根面平整和深牙周袋；急性膿腫引流后；牙周竇道；冠周炎；不宜全身用藥的患者緩釋劑適應(yīng)癥第四十五頁，共54頁。時(shí)間長；濃度高；劑量?。环奖慊颊?；依從性好。緩釋劑優(yōu)點(diǎn)

第四十六頁，共54頁。不能滲透到袋壁深層；藥物作用范圍局限；多個(gè)牙周袋放置費(fèi)時(shí)；可致袋內(nèi)耐藥菌株選擇性生長。釋放速度不穩(wěn)定袋內(nèi)藥濃度波動大。緩釋劑缺點(diǎn)

第四十七頁，共54頁。載體生物降解：可降解、不可降解；藥物在機(jī)體中的形態(tài)：液態(tài)、固態(tài)、半固態(tài)（凝膠或膏劑）。分類第四十八頁，共54頁。常用緩釋抗菌藥物載體（空心纖維、實(shí)心纖維、微囊、薄膜、薄硬片、細(xì)藥條）；藥物（甲硝唑、四環(huán)素類、氯已定）第四十九頁，共54頁。藥物控釋系統(tǒng)控制藥物釋放給藥系統(tǒng)抗菌藥物理想劑型；合理的給藥途徑；用藥劑量小，維持時(shí)間長；“0級速度”釋放藥物，療效高。第五十頁，共54頁。藥物貯庫控釋膜能源部分特殊傳遞孔道?？蒯屜到y(tǒng)組成第五十一頁，共54頁