病例匯報赫某，男，77歲，因“大便帶血半年余”入院既往無手術(shù)、外傷、輸血史，否認高血壓、心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。查體：一般情況可，無腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊。肛診：進指6cm,可觸及一菜花樣腫物，占直腸1/3周，質(zhì)韌，無法觸及腫物上緣，退指無染血。第一頁，共25頁。輔助檢查病理：直腸中分化腺癌第二頁，共25頁。輔助檢查胸片雙肺紋理增強主動脈型心臟第三頁，共25頁。輔助檢查CT腹主動脈下段潰瘍及粥樣斑塊，雙側(cè)髂血管增粗第四頁，共25頁。輔助檢查直腸左前壁非均勻性增厚，增強后病灶強化第五頁，共25頁。排除手術(shù)禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行直腸癌根治術(shù)（dixon術(shù)），手術(shù)順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn).術(shù)后病理提示：直腸中低分化腺癌伴灶性壞死，深部浸潤至纖維膜外患者于術(shù)后第7天出現(xiàn)肛門處出血，暗紅色，量約100ml，并持續(xù)緩慢出血第六頁，共25頁。下一步該如何治療？保守 ?手術(shù) ?其他?......第七頁，共25頁。直腸術(shù)后吻合口出血第八頁，共25頁。特點隱匿性出血較多，多數(shù)病人臨床表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)排鮮紅或暗紅色血便，有凝血塊流出，出血量50-300ml/d，可伴有直腸刺激癥狀如里急后重感。多發(fā)生于術(shù)后4h至9d吻合口持續(xù)性出血較少見第九頁，共25頁。流行病學(xué)文獻報道發(fā)生率為：1.5%-6.7%池畔回顧直腸癌根治術(shù)患者，腹腔鏡組與開腹組吻合口出血分別為5.8%與3.5%。第十頁，共25頁。發(fā)生原因手術(shù)器械相關(guān)的術(shù)后吻合口出血：圓形吻合器操作不當(dāng)超過30s吻合器擊發(fā)時未能一次擊發(fā)到底，致吻合器閉合不嚴，發(fā)生粘膜下滲血吻合口組織較厚，吻合釘未能且完全形成B型腔鏡下切割閉合器吻合釘重疊第十一頁，共25頁。發(fā)生原因手術(shù)技巧相關(guān)的術(shù)后吻合口出血：裸化腸管不徹底，較大血管進入吻合口荷包縫合不完全、腸壁水腫較重粘膜撕裂致閉合不徹底近端腸管系膜游離不徹底，吻合口張力大，粘膜撕裂第十二頁，共25頁。發(fā)生原因術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥導(dǎo)致骶前靜脈出血吻合口瘺及其他導(dǎo)致的盆腔感染第十三頁，共25頁。發(fā)生原因王志剛報道3例超低位保肛術(shù)后（吻合口距肛緣3-4cm,近尺線上1cm）因內(nèi)痔出血的患者特點：多出現(xiàn)在術(shù)后5～7d，量比較大，常常是慢性出血，積聚在結(jié)直腸中，排出時可以是鮮血，也常見暗紅色血，反復(fù)多次，可伴有循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)直腸鏡下往往無法清晰顯露出血部位王志剛,閻鈞.重視內(nèi)痔導(dǎo)致低位直腸吻合術(shù)后吻合口出血的防治[J]國際外科學(xué)雜志,2013,40(8):572-574第十四頁，共25頁。治療措施保守治療局部填塞止血位置較低油砂布去甲腎/凝血酶帶有氣囊的肛門管壓迫氣管插管二囊三腔管中藥保留灌腸第十五頁，共25頁。肛管引流簡單、安全、有效第十六頁，共25頁。治療措施保守治療內(nèi)鏡下止血位置較高噴灑止血藥物電凝止血、止血夾缺點：視野吻合口漏第十七頁，共25頁。優(yōu)點：1.減少再次手術(shù)的痛苦不需要麻醉2.圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥減少3.減少住院費用和時間第十八頁，共25頁。發(fā)生率：6/2181例0.3%2h-7d無吻合口瘺、狹窄安全、有效第十九頁，共25頁。發(fā)生率低，大部分發(fā)生在在吻合訂所在的吻合口非手術(shù)治療內(nèi)鏡下電凝安全有效

第二十頁，共25頁。評價術(shù)中內(nèi)鏡下評估吻合口及治療出血6.5%（18/279）7例保守，9例內(nèi)鏡下治療，2例再手術(shù)術(shù)中內(nèi)鏡是獨立的保護因素，內(nèi)鏡下止血是被推薦的第二十一頁，共25頁。治療措施DSA超選擇性動脈栓塞并發(fā)癥：腸管壞死、心肌梗死、再次出血內(nèi)鏡止血失敗的治療第二十二頁，共25頁。治療措施手術(shù)治療局部燒灼止血位置較低