房顫管理指南解讀第1頁/共42頁關于房顫的分類和定義與時俱進的推薦房顫處理的理念推薦級別傾向保守給處理留下了較大空間其他第2頁/共42頁2014AHA/ACC/HRS指南

給出了非瓣膜病房顫的定義非瓣膜病房顫：指不合并風濕性二尖瓣狹窄，無機械或生物心臟瓣膜或二尖瓣修復手術的心房顫動JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第3頁/共42頁關于非瓣膜病房顫的定義2006年指南的定義就是如此，本次沒有做明顯修改各臨床試驗對非瓣膜病房顫入選的定義不一需要同時閱讀美國最近發(fā)表的瓣膜病指南——在美國，高危和部分中危瓣膜病患者均需要行手術或介入治療在瓣膜病方面，我國的國情與美國可能不一樣急需制定我國非瓣膜病房顫的定義第4頁/共42頁2014AHA/ACC瓣膜病患者管理指南第5頁/共42頁關于房顫的分類和定義與時俱進的推薦房顫處理的理念推薦級別傾向保守給處理留下了較大空間其他第6頁/共42頁2014AHA/ACC/HRS新指南變化CHA2DS2-VASc取代CHADS2第7頁/共42頁危險因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別（女性）1總分92010

ESC指南已引入了

CHA2DS2-VASc評分EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278新增CHADS2

評分中為1總分從CHADS2的6分增加到9分第8頁/共42頁2012ESC指南將CHA2DS2-VASc

作為卒中風險評估的IA類推薦

9CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253推薦推薦級別證據(jù)級別除了低風險（年齡<65歲或孤立性房顫）或具有禁忌癥的患者（無論男女），所有房顫患者均應接受抗栓治療以預防血栓栓塞。IA抗栓治療的選擇應基于卒中/血栓栓塞和出血的絕對風險和相對風險以及臨床凈獲益。IA建議使用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估作為非瓣膜性房顫患者的卒中風險。IA第9頁/共42頁2014AHA/ACC/HRS指南也采用了

CHA2DS2-VASc評分取代沿用的CHADS2推薦推薦級別證據(jù)水平抗栓治療應基于醫(yī)患共同決策，全面衡量卒中和出血風險以及患者的偏好IC根據(jù)血栓栓塞風險選擇抗栓治療IB推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險IBJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第10頁/共42頁2014AHA/ACC/HRS新指南新型口服抗凝藥物成為治療新選擇第11頁/共42頁2014年AHA/ACC/HRS指南

將三種NOAC均納入推薦推薦推薦級別證據(jù)水平推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：華法林IA

達比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB無法維持INR目標值時，推薦直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑IC啟動直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前需要評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次IB2010-10-19FDA批準達比加群150mg和75mg用于AF卒中預防2011年9月FDA批準利伐沙班用于AF卒中預防2012年12月FDA批準阿哌沙班用于AF卒中預防JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第12頁/共42頁2014年AHA/ACC/HRS指南更關注腎功能推薦推薦級別證據(jù)水平啟動直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療之前需要評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次IBCHA2DS2-VASc評分≥2且慢性腎臟病到達終末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治療，可以使用華法林抗凝治療IIaB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，可考慮減少直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑的劑量IIbC不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班III無獲益CJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第13頁/共42頁房顫合并人工心臟瓣膜的抗栓治療推薦推薦推薦級別證據(jù)水平停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和出血風險IC無人工心臟瓣膜房顫患者停止抗凝期間接受橋接治療需要平衡卒中和出血風險IC機械性瓣膜患者推薦華法林，目標INR應基于假體的類型和位置IB植入機械人工心臟瓣膜患者不能服用達比加群III有害BJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.第14頁/共42頁藥物或電復律患者的血栓栓塞預防JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.持續(xù)時間≥48h或不明確持續(xù)時間<48h高危卒中風險華法林前3后4(周)

IB立即靜脈使用肝素或低分子肝素；Xa因子抑制劑；直接凝血酶抑制劑ICNOAC前3后4(周)

IIaC低危卒中風險——復律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥，或不抗栓治療IIbC緊急復律應盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)4周（IC）房顫復律后，根據(jù)血栓栓塞風險決定是否長期抗凝（IC）在復律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房（包括左心耳）無血栓則行復律；抗凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復律后4周（IIaB）第15頁/共42頁2014AHA/ACC/HRS新指南阿司匹林地位下降第16頁/共42頁房顫新指南中抗栓治療的演變CHADS2CHA2DS2-VASc2011ACCF/AHA/HRS2012ACCP2012ESC2014AHA/ACC/HRS低危患者(0分)阿司匹林81~325mg無抗栓治療

或阿司匹林75~325mg不推薦抗栓可以不抗栓中?；颊?1分)阿司匹林81~325mg或華法林（INR2~3）口服抗凝藥物（達比加群150mg優(yōu)于VKA）考慮口服抗凝:VKA(INR2–3);達比加群;Xa因子抑制劑（NOAC優(yōu)于VKA）可以考慮：不抗栓口服抗凝;阿司匹林高?；颊?/p>

(≥

2分)華法林（INR2~3）口服抗凝藥物

（達比加群150mg優(yōu)于VKA）推薦口服抗凝:VKA(INR2–3);達比加群;Xa因子抑制劑（NOAC優(yōu)于VKA）推薦口服抗凝:VKA(INR2–3);達比加群;Xa因子抑制劑沒有推薦聯(lián)合抗血小板治療第17頁/共42頁對PCI后抗凝的推薦IIb……4.房顫患者CHA2DS2-VASc評分2分或以上者行冠脈再血管化（經(jīng)皮或外科）后，使用氯比格雷（75mg每日一次）與口服抗凝藥而不用阿司匹林可能是合理的第18頁/共42頁關于房顫的分類和定義與時俱進的推薦房顫處理的理念推薦級別傾向保守給處理留下了較大空間其他第19頁/共42頁心房顫動處理的理念2010和2012ESC指南中對房顫處理的理念有較多的更新

——房顫的自然病史和處理策略的定位

——房顫的處理流程

——CHA2DS2-VASc與CHADS2理念的不同

——室率控制和節(jié)律控制的原則

——抗心律失常藥物選擇原則

——……美國指南這方面的論述較少，更注重羅列循證醫(yī)學的證據(jù)第20頁/共42頁ESC2010年指南

房顫長期處理：自然進程和處理第21頁/共42頁ESC指南：房顫指南處理流程第22頁/共42頁兩種評分系統(tǒng)的比較CHADS2CHA2DS2-VASC產(chǎn)生的年代非瓣膜病房顫大規(guī)?？鼓委熤?2001)歐洲抗凝高度普及和標準化，出現(xiàn)過度治療(2010)內(nèi)容除卒中2分外，其余均1分主要危險因素2分，非主要臨床相關因素1分理念危險分層：0低危，1中危，≥2高危找出真正低危，對非低危患者淡化分層治療方法華法林，阿司匹林新型口服抗凝藥，華法林治療策略華法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝藥），不用藥（低危）CHA2DS2-VASc的理念來自ESC2012房顫指南第23頁/共42頁關于房顫的分類和定義與時俱進的推薦房顫處理的理念推薦級別傾向保守給處理留下了較大空間其他第24頁/共42頁對新型口服抗凝藥的推薦和證據(jù)級別2014ACC/AHA/HRS指南2012ESC指南第25頁/共42頁華法林的監(jiān)測頻率2014ACC/AHA/HRS指南ACCP9第26頁/共42頁房顫患者實施PCI的處理2014ACC/AHA/HRS指南2010ESC指南第27頁/共42頁房顫合并ACSEHDA指南：允許在ACS或穩(wěn)定冠心病患者使用NOACACC/AHA/HRS指南：在合并高危房顫的患者，除非有禁忌，否則均推薦使用華法林抗凝，新型口服抗凝藥由于沒有證據(jù)，所以無法推薦第28頁/共42頁非藥物方法預防血栓栓塞介紹了左房耳封堵，但無推薦意見（ESC為IIb推薦）對外科手術左房耳封閉或切除為IIb推薦第29頁/共42頁關于房顫的分類和定義與時俱進的推薦房顫處理的理念推薦級別傾向保守給處理留下了較大空間其他第30頁/共42頁抗凝治療的基本要求抗凝治療，要在討論了卒中和出血的絕對和相對風險后作出個體化的決定，并要考慮患者的評價和選擇（該條列在所有有關抗凝治療推薦條文之前）第31頁/共42頁卒中風險低中危的患者

AHA/ACC/HRS指南較ESC指南更為寬松2014AHA/ACC/HRS指南推薦推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2-VASc評分為0的非瓣膜性房顫，可以不接受抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc評分為1的非瓣膜性房顫，可以考慮不抗凝，使用一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC2012ESC指南推薦推薦級別證據(jù)級別對于CHA2DS2-VASc評分為0分的無卒中危險因素的低?；颊?/p>

(如年齡≤65歲的孤立性房顫），不推薦使用抗栓治療。IBCHA2DS2-VASc評分＝1的患者,基于對其出血風險的評估和自身的選擇，考慮給予口服抗凝治療:經(jīng)劑量調(diào)整的VKA(INR2–3);或直接凝血酶抑制劑(達比加群);或口服Xa因子抑制劑(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaAJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253第32頁/共42頁橋接治療？對無機械瓣的患者，要根據(jù)卒中和出血風險和中斷抗凝的時間來確定

ESC指南，對ACS/PCI的患者，若血栓栓塞風險很高，建議不停用華法林第33頁/共42頁關于房顫的分類和定義與時俱進的推薦房顫處理的理念推薦級別傾向保守給處理留下了較大空間其他第34頁/共42頁射頻消融與抗凝35推薦推薦級別證據(jù)水平在手術和術后隨訪中不能接受抗凝治療的患者不應進行房顫導管消融III有害C不應僅為避免抗凝的目的進行房顫導管消融恢復竇律III有害CJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014M