抗抑郁藥的安全性評價第1頁/共44頁綜合醫(yī)院中多有軀體疾病伴發(fā)抑郁的患者SheldonH.Preskorn,etal.2010GuidetoPsychiatricDrugInteractions.PrimaryPsychiatry.2009;16(12):45-74.第2頁/共44頁提

綱綜合醫(yī)院抑郁癥的規(guī)范治療抗抑郁藥物治療的風險評價藥物因素：藥物相互作用撤藥癥狀自殺風險患者因素：第3頁/共44頁美國精神病學會（APA）

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）

抑郁癥階梯式分層治療策略Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithmajordepressivedisorder.3rdEdition.APA.2010.Thetreatmentandmanagementofdepressioninadults.NICEclinicalguideline90.theNationalCollaboratingCentreforMentalHealth.2009.*復雜的抑郁癥包括多種治療療效不佳，還有精神病性癥狀，或/和伴有明顯的精神病癥或心理社會因素。**僅指同時有慢性軀體問題并伴功能損害。臨床病癥特點臨床干預策略STEP1：有已知或可能的抑郁癥表現(xiàn)STEP2：持續(xù)閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥STEP3：持續(xù)閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥，初始治療效果不佳中重度抑郁癥STEP4：嚴重和復雜抑郁癥*有生命危險嚴重自我忽視低強度心理干預藥物治療轉診深入評估和干預藥物治療高強度心理干預聯(lián)合治療協(xié)作醫(yī)護**，轉診深入評估和干預藥物治療高強度心理干預電驚厥治療危機干預多專業(yè)聯(lián)合治療和住院看護評估，積極監(jiān)測心理支持和心理教育轉診深入評估和干預不影響抑郁治療的因素：抑郁癥的亞型：如不典型抑郁或季節(jié)性抑郁患者人口特征：性別、種族第4頁/共44頁美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）

抑郁癥全程藥物治療策略AmirQaseem,

etal.UsingSecond-GenerationAntidepressantstoTreatDepressiveDisorders:AClinicalPracticeGuidelinefromtheAmericanCollegeofPhysicians.AnnInternMed.2008;149:725-733.選擇新型抗抑郁藥治療急性期抑郁癥時應考察藥物的不良反應、費用和患者的偏好（強烈建議）自治療起始1-2個星期后開始應定期評估患者狀態(tài)、療效和不良反應（強烈建議）藥物治療6-8周仍然療效不佳時，應考慮調整治療方案（強烈建議）初次發(fā)作患者治療療效滿意后應維持治療4-9個月；發(fā)作2次的患者則需要更長療程。（強烈建議）第5頁/共44頁英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）

醫(yī)生處方抗抑郁藥時的患者教育抗抑郁藥的效果是逐漸顯現(xiàn)的。嚴格按照處方醫(yī)囑用藥，即使癥狀緩解也應維持治療一段時間?？挂钟羲幙赡芤鸩涣挤磻??？挂钟羲幣c其他藥物可能有相互作用?？挂钟羲幫Ｋ帟r會有撤藥癥狀，應按醫(yī)生建議處理?？挂钟羲幉粫斐沙砂a。必要時提供書面教育材料。Thetreatmentandmanagementofdepressioninadults.NICEclinicalguideline90.theNationalCollaboratingCentreforMentalHealth.2010.P457.第6頁/共44頁提

綱綜合醫(yī)院抑郁癥的規(guī)范治療抗抑郁藥物治療的風險評價藥物因素：藥物相互作用撤藥癥狀自殺風險患者因素：第7頁/共44頁抗抑郁藥物治療的風險多來自于治療不當HanlonJT,

etal.Potentialunderuse,overuse,andinappropriateuseofantidepressantsinolderveterannursinghomeresidents.JAmGeriatrSoc.2011Aug;59(8):1412-20.25.4%未服用抗抑郁藥；服用抗抑郁藥患者中43.1%用藥不當。42.3%處方1種抗抑郁藥，其中僅4%有FDA批準適應癥。抗抑郁治療不當?shù)闹饕憩F(xiàn)：藥物-藥物相互作用SSRI+曲唑酮氟西汀或帕羅西汀+美多心安米氮平+SSRI藥物-疾病相互作用跌倒患者服用SSRI高血壓患者服用文拉法辛便秘患者服用三環(huán)類抗抑郁藥過度治療無精神分裂癥卻用抗精神病藥第8頁/共44頁臨床醫(yī)生要重視安全用藥在一無所知的病人身上，用知之甚少的藥治療知之甚少的病，簡直是“災難”“Doctorspourdrugsofwhichtheyknowlittle,tocurediseasesofwhichthey

knowless,intopatientsofwhomtheyknownothing.”真正的多藥聯(lián)合應用是充滿技術性的治療組合。“Thetruepolypharmacyistheskillful

combinationofremedies.”第9頁/共44頁提

綱綜合醫(yī)院抑郁癥的規(guī)范治療抗抑郁藥物治療的風險評價藥物因素：藥物相互作用撤藥癥狀自殺風險患者因素：第10頁/共44頁藥物相互作用：可預防的藥物不良反應藥物相互作用的臨床表現(xiàn)：各種嚴重不良反應，如猝死、驚厥、心律紊亂、5-HT綜合征、高血壓危象、抗精神病藥物所致惡性綜合征和譫妄耐受性差：患者對不良反應過于“敏感”療效不佳出現(xiàn)易混淆的癥狀，可能導致誤診當前治療的疾病明顯惡化撤藥癥狀或患者有覓藥行為SheldonH.Preskorn,etal.2010GuidetoPsychiatricDrugInteractions.PrimaryPsychiatry.2009;16(12):45-74.第11頁/共44頁服用前后：制劑不相容藥代動力學相互作用：胃腸道：影響藥物吸收，生物利用度血漿：血漿結合蛋白（臨床意義不大）肝臟：氧化、降解、共軛等CYP450（1A2、3A、2C9、2C19、2D6）腎臟：藥物排泄藥效學相互作用：靶器官藥物相互作用可能的環(huán)節(jié)/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/DrugInteractionsLabeling/ucm110632.htm血腦屏障靶點系統(tǒng)循環(huán)肝臟門靜脈腸上皮細胞小腸腎臟減少藥物向靶點輸送的過程增加藥物向靶點輸送的過程藥物代謝產物第12頁/共44頁新型抗抑郁藥對CYP450酶系的不同影響CYP同工酶西酞普蘭帕羅西汀氟西汀舍曲林氟伏沙明CYP同工酶代謝的常見藥物1A2+++++++咖啡因抗癡呆藥：塔克寧受體阻滯劑：普萘洛爾2C90++++++NSAIDs：布洛芬、塞來昔布等血管緊張素Ⅱ阻滯劑：氯沙坦等降糖藥：格列吡嗪等2C190++++++++++質子泵抑制劑：奧美拉唑等受體阻滯劑：普萘洛爾抗血小板凝集藥：西洛他唑鎮(zhèn)靜催眠藥：苯巴比妥類、安定2D60++++++++心血管藥：普萘洛爾、硝苯地平等止痛藥：曲馬多、可待因等抗癡呆藥：多萘哌齊3A0+++++鎮(zhèn)靜催眠藥：安定、阿普唑侖等止痛藥：曲馬多等抗心律失常藥：胺碘酮等降脂藥:阿伐他汀、西伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀抗帕金森氏病藥：培高利特、羅匹尼羅鈣通道拮抗劑：氨氯地平、尼莫地平等0很小或沒有抑制作用，+輕度抑制，++中度抑制，+++強效抑制。Greenblatt,etal.

Druginteractionswithnewerantidepressants:roleofhumancytochromesP450.

JClinPhychiatry,1998,59(suppl15):19-27

.KellyL.Cozza,etal.DrugInteractionPrinciplesforMedicalPractice.2001.第13頁/共44頁SSRI類藥的藥效學相互作用中樞神經系統(tǒng)：SSRI與MAOI、5-HT1A部分激動劑（如阿立哌唑）、5-HT1B/D激動劑（如舒馬曲坦等）合用時可引起嚴重的5-HT綜合征。鋰鹽促進5-HT釋放，可增強SSRI的作用。由于5-HT抑制DA神經元放電，因此SSRI類與鋰鹽合用時可能增加震顫。血小板功能：SSRI可能引起出血傾向，特別是老年人或者合用其他能損害胃腸道粘膜、或干擾凝血的藥物。合用NSAIDs藥或阿司匹林時應考慮添加胃腸道保護藥。SheldonH.Preskorn,etal.2010GuidetoPsychiatricDrugInteractions.PrimaryPsychiatry.2009;16(12):45-74.THENICEGUIDELINEONTHETREATMENTAND

MANAGEMENTOFDEPRESSIONINADULTS.UPDATEDEDITION.NationalInstituteforHealth&ClinicalExcellence.2010.第14頁/共44頁避免藥物相互作用的重要原則了解并遵循臨床規(guī)范避免使用多作用靶點的藥物，避免不必要藥物作用理性分析依據文獻和數(shù)據庫軟件如果不確定，可低劑量起始、緩慢調整監(jiān)測、預防和及時避免不良預后強效誘導劑/抑制劑治療指數(shù)窄的藥物盡可能選擇低風險藥物SheldonH.Preskorn,etal.2010GuidetoPsychiatricDrugInteractions.PrimaryPsychiatry.2009;16(12):45-74.!!!謹記：一些精神藥物的不良反應可能擬似患者正在治療的病癥。第15頁/共44頁提

綱綜合醫(yī)院抑郁癥的規(guī)范治療抗抑郁藥物治療的風險評價藥物因素：藥物相互作用撤藥癥狀自殺風險患者因素：第16頁/共44頁抗抑郁藥可能引起的撤藥癥狀神經系統(tǒng)軀體反應胃腸道感覺系統(tǒng)睡眠紊亂心理/情感頭暈頭重腳輕眩暈（感覺要暈厥）震顫共濟失調（步態(tài)不穩(wěn)）視覺異常倦怠乏力頭痛出汗肌肉痛流感樣癥狀惡心嘔吐腹瀉腹部不適腹部痙攣腹脹麻木麻刺感電擊/雷擊樣感覺視力模糊麻痹失眠夢魘噩夢情緒不穩(wěn)煩躁不安心境低落焦慮神經質激越SheikHosenbocus,RajChahal.SSRIsandSNRIs:AreviewoftheDiscontinuationSyndromeinChildrenandAdolescents.JCanAcadChildAdolescPsychiatry,20:1,February2011.成年人的撤藥癥狀差異較大，60%可能有頭暈，其次是惡心（約40%）、乏力和頭痛。兒童最常見的撤藥癥狀是頭暈、頭重腳輕、嗜睡、注意力不集中、惡心、頭痛和乏力。第17頁/共44頁SSRI“撤藥癥狀”的判定標準BlackK,etal.Selectiveserotoninreuptakeinhibitordiscontinuationsyndrome:proposeddiagnosticcriteria.JPsychiatryNeurosci.2000May;25(3):255-61.撤藥癥狀成癮B項條件的癥狀造成明顯痛苦或社交、職業(yè)等重要功能損害。癥狀并非源于某種疾病，也不是SSRI治療前癥狀的復發(fā)，或源于合用的精神興奮物質停用/減量。SSRI治療至少1個月后停藥或減量。符合A后1-7天內出現(xiàn)以下2項：頭暈、頭重腳輕、眩暈或暈厥感電擊感或麻痹焦慮腹瀉乏力步態(tài)不穩(wěn)頭痛失眠易激惹惡心或/和嘔吐震顫視力異常第18頁/共44頁SSRI的撤藥反應發(fā)生情況SheikHosenbocus,RajChahal.SSRIsandSNRIs:AreviewoftheDiscontinuationSyndromeinChildrenandAdolescents.JCanAcadChildAdolescPsychiatry,20:1,February2011.Couplandetal.,1996Baldwin,Montgomery,Nil

&Lader,2007Haddad,2001Warneretal,2006Rivas-Vazquez,

etal.,1999Bogetto,Bellino,Revello&Patria,2002帕羅西汀(20%)，氟伏沙明(14%)，舍曲林(2.4%)，氟西汀(0)帕羅西汀(34.5%)，安慰劑(13.5%)。服用帕羅西汀和舍曲林的1/3患者自述1種撤藥反應，醫(yī)生判斷2/3患者有撤藥反應。帕羅西汀(42%)，氟西汀(9%)帕羅西汀(66%)，氟伏沙明(60%)，氟西汀(14%)西酞普蘭未見撤藥反應左旋西酞普蘭的撤藥反應明顯低于帕羅西汀和文拉法辛緩釋劑不同臨床研究中SSRI類藥的撤藥反應發(fā)生率第19頁/共44頁提

綱綜合醫(yī)院抑郁癥的規(guī)范治療抗抑郁藥物治療的風險評價藥物因素：藥物相互作用撤藥癥狀自殺風險患者因素：第20頁/共44頁評估抑郁患者自殺風險的考慮因素自殺觀念、意圖、計劃、方法、行為某些精神癥狀：如精神病癥狀、嚴重焦慮、物質濫用整體健康狀況家族史：自殺或精神疾病潛在的保護性因素：如生活愿望、社會支持PRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.APA.Oct.2010.第21頁/共44頁西酞普蘭的自殺風險較低無自殺和自殺企圖的可能性治療時間（月）不同SSRI治療的無自殺和無自殺企圖的可能性西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林氟西汀95%可信度區(qū)間SchneeweissS,etal.Comparativesafetyofantidepressantagentsforchildrenandadolescentsregardingsuicidalacts.Pediatrics.2010May;125(5):876-88.第22頁/共44頁提

綱綜合醫(yī)院抑郁癥的規(guī)范治療抗抑郁藥物治療的風險評價藥物因素：藥物相互作用撤藥癥狀自殺風險患者因素：軀體疾病影響癲癇帕金森氏病腫瘤老年糖尿病心血管疾病癡呆第23頁/共44頁抗抑郁藥的心血管系統(tǒng)風險相關藥物不良反應處置三環(huán)類抗抑郁藥心律不齊、直立性低血壓心功能不穩(wěn)定或缺血患者避免使用與抗心律失常藥有相互作用SNRI、布洛平高血壓監(jiān)測血壓（APA

I級建議），盡可能降低劑量，必要時添加抗高血壓藥米氮平膽固醇增高必要時添加他汀類藥Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithmajordepressivedisorder.3rdEdition.APA.2010.

P37.PRESCRIBINGANDSHAREDCAREGUIDANCEFORTHE

TREATMENTOFDEPRESSIONINADULTSOVER18YEARSOFAGE.NHS.March,

2010低風險：西酞普蘭、氟西汀、米氮平、三唑酮、舍曲林中等風險：文拉法辛高風險：TCAs心血管疾病患者第24頁/共44頁美國心臟病學會（AHA）

西酞普蘭是冠心病患者抑郁治療的一線藥物西酞普蘭可有效、安全地治療冠心病患者的中度、重度和復發(fā)性抑郁。西酞普蘭不會引起明顯的心血管系統(tǒng)不良反應，包括心血管功能不穩(wěn)定和服用多種藥物的急性冠脈綜合征（ACS）患者。JudithH.Lichtman,etal.DepressionandCoronaryHeartDisease.RecommendationsforScreening,

Referral,andTreatment.AScienceAdvisoryFromtheAmericanHeart

AssociationPreventionCommitteeoftheCouncilonCardiovascularNursing,

CouncilonClinicalCardiology,CouncilonEpidemiologyandPrevention,and

InterdisciplinaryCouncilonQualityofCareandOutcomesResearch.Circulation.2008;118:0-0.BiggerJT,GlassmanAH..TheAmericanHeartAssociationscienceadvisoryondepressionandcoronaryheartdisease:Anexplorationoftheissuesraised.CleveClinJMed.2010Jul;77Suppl3:S12-9.第25頁/共44頁LesperanceF,etal.

Effectsofcitalopramandinterpersonalpsychotherapyondepressioninpatientswithcoronaryarterydisease:theCanadianCardiacRandomizedEvaluationofAntidepressantandPsychotherapyEfficacy(CREATE)trial.JAMA.2007;297:367–79.CREATE=CardiacRandomizedEvaluationofAntidepressantandPsychoTherapyEfficacy隨機、2×2析因研究。先按1:1隨機分至人際關系心理治療+臨床處理組或單獨臨床處理組，隨后再雙盲分別分別接受西酞普蘭或安慰劑治療12周。西酞普蘭平均劑量33.1mg/d。緩解定義為治療12周后24項HAMD量表總評分8分；有效定義為治療12周后HAMD量表總評分較之基線降低50%。心血管功能指標（與基線比較）西酞普蘭組(n=142)安慰劑組(n=142)P值收縮壓變化(mmHg)0.4-0.40.80舒張壓變化(mmHg)0.3-1.10.29心率變化(次/分）-1.9-0.80.66QTc間期(毫秒)1.8-1.30.18冠心病合并抑郁患者治療12周后的心血管功能指標變化CREATE研究：

西酞普蘭可有效、安全地治療冠心病伴發(fā)抑郁更優(yōu)第26頁/共44頁西酞普蘭緩解抑郁同時改善血管內皮細胞功能*與安慰劑組比較p=0.005西酞普蘭可顯著增加冠心病合并抑郁患者血管內皮的NO合成。改善LouisT.vanZyl,etal.Plateletandendothelialactivityincomorbidmajordepressionandcoronaryarterydiseasepatientstreatedwithcitalopram:theCanadianCardiacRandomizedEvaluationofAntidepressantandPsychotherapyEfficacyTrial(CREATE)biomarkersub-study.JThrombThrombolysis(2009)27:48–56.第27頁/共44頁糖尿病患者服用抗抑郁藥的風險PRESCRIBINGANDSHAREDCAREGUIDANCEFORTHE

TREATMENTOFDEPRESSIONINADULTSOVER18YEARSOFAGE.NHS.March,

2010低風險：西酞普蘭、三唑酮、文拉法辛中等風險：氟西汀、TCAs、米氮平糖尿病患者西酞普蘭治療糖尿病伴發(fā)抑郁的研究*與對照組相比P<0.05#與治療前相比P<0.05*與對照組相比P<0.05#與治療前相比P<0.01侯世芳,周雁,許賢豪.抗抑郁治療對2型糖尿病痛性神經病變的影響.中國神經免疫學和神經病學雜志.2008,15(6):438-441西酞普蘭不僅可顯著改善糖尿病患者的抑郁癥狀，還有助于緩解神經病理性疼痛癥狀。隨機對照治療研究。對照組常規(guī)給予降糖藥、神經營養(yǎng)藥、止痛藥、改善微循環(huán)藥物治療。治療組在此基礎上加用抗抑郁藥物西酞普蘭20mg（Qd），共14d。HAMD量表：HamiltonDepressionRatingScale，漢密爾頓抑郁量表；NPI量表：NumericPainIntensityScale，數(shù)字疼痛分級法。改善改善第29頁/共44頁有合并癥的老年抑郁患者治療策略加拿大多項臨床指南針對有合并癥老年抑郁的干預建議：DonatusR.Mutasingwa,etal.Howapplicableareclinicalpracticeguidelines

toelderlypatientswithcomorbidities?

CanFamPhysician2011;57:e253-62.老年抑郁患者可能的合并疾病：體位性低血壓行為障礙低鈉血癥高血壓充血性心衰雙相障礙癡呆束支傳導阻滯骨質疏松HIV或AIDs腫瘤卒中糖尿病帕金森氏病驚厥治療原則：老年抑郁患者的治療有效率與年輕患者相當。臨床醫(yī)生應積極采用優(yōu)化方案治療老年抑郁患者。（A級建議）有臨床指征時，應使用抗抑郁藥治療老年抑郁患者，包括有合并癥的患者，因為他們的治療效果與無合并癥的老年人相當。（B級建議）對老年患者的持續(xù)醫(yī)療干預可使預后更好，需配備相應的醫(yī)護模式。

（B級建議）藥物選擇：針對有合并癥的老年抑郁患者，審慎選擇藥物可使不良反應風險降至最低，恰當用藥不會加重原有疾病。（B級建議）合并服用多種藥物時，應選擇藥物相互作用風險最小的抗抑郁藥，如西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛、布洛平和米氮平。（C級建議）有ECG異?；蝮w位性低血壓的患者不要使用三環(huán)類抗抑郁藥。（B級建議）第30頁/共44頁*與基線比較P≤0.001HDRS：HamiltonDepressionRatingScale，漢密爾頓抑郁量表HARS：HamiltonAnxietyRatingScale，漢密爾頓焦慮量表*與基線比較P≤0.001#與基線比較p<0.05CVLT：加利福尼亞詞語學習測驗，CaliforniaVerbalLearningTest-FirstEditionCOWAT：口語流暢測驗，ControlledOralWordsAssociationTest西酞普蘭顯著改善老年抑郁，促進認知功能提高DiaconescuAO,etal.Distinctfunctionalnetworksassociatedwithimprovementofaffectivesymptomsandcognitivefunctionduringcitalopramtreatmentingeriatricdepression.HumBrainMapp.2011Oct;32(10):1677-91.改善改善第31頁/共44頁英國國民保健體系（NHS）

西酞普蘭可有效治療卒中后抑郁

（從10mg/d起始，正常劑量范圍20-40mg/d）CLINICALGUIDELINEFORTHECAREANDTREATMENTOFOLDERPEOPLEWITHDEPRESSIONINAGENERALHOSPITALSETTING,2ndEdition,June2005.AndersenG,VestergaardK,LauritzenL.

Effectivetreatmentofpoststrokedepressionwiththeselectiveserotoninreuptakeinhibitorcitalopram.

Stroke.1994Jun;25(6):1099-104.ZittelS,WeillerC,LiepertJ.Citalopramimprovesdexterityinchronicstrokepatients.

NeurorehabilNeuralRepair.2008May-Jun;22(3):311-4.隨機雙盲、安慰劑對照、交叉研究。西酞普蘭服藥2小時后，以9孔圓柱試驗測試患者的手指靈活度。*p<0.056周隨機雙盲、安慰劑對照研究。西酞普蘭劑量10-40mg/d(n=33)；安慰劑(n=33)*p<0.05西酞普蘭可改善卒中后抑郁癥狀，促進精細功能恢復。改善改善第32頁/共44頁腫瘤患者如何選擇抗抑郁藥大多數(shù)抗抑郁藥的療效需要3-6周才能顯現(xiàn)。相對于腫瘤患者有限的生存期，不宜使用起效太慢的抗抑郁藥?？挂钟羲幉荒芗又噩F(xiàn)有病癥，因此需要整體不良反應更少、耐受性更好的抗抑郁藥。虛弱的老年患者不宜使用有抗膽堿能作用或直立性低血壓的藥物抗抑郁藥不能與抗腫瘤藥有相互作用。SSRI類抗抑郁藥是腫瘤抑郁患者的首選。HarveyMaxChochinov.Depressionincancerpatients.LancetOncol2001:2:499–505.第33頁/共44頁西酞普蘭適合治療腫瘤伴發(fā)的抑郁西酞普蘭是丹麥乳癌患者使用最多的SSRI抗抑郁藥。西酞普蘭不影響他莫西芬的抗癌效果，不影響腫瘤復發(fā)率。LashTL,etal.BreastcancerrecurrenceriskrelatedtoconcurrentuseofSSRIantidepressantsandtamoxifen.ActaOncol.2010Apr;49(3):305-12.LashTL,

etal.Tamoxifen'sprotectionagainstbreastcancerrecurrenceisnotreducedbyconcurrentuseoftheSSRIcitalopram.BrJCancer.2008Aug19;99(4):616-21.ERP+/TAM+ERP-/TAM-丹麥1985年-2001年乳腺癌協(xié)作組DBCG在冊的I-III期乳腺癌患者的病例資料，經年齡因素和其他CYP2D6抑制藥物影響調整后的風險分析。ERP+/-雌激素受體表達陽性/陰性，TAM+/-他莫西芬治療/未治療至少1年第34頁/共44頁西酞普蘭是癲癇患者抗抑郁治療的首選癲癇伴發(fā)的抑郁通常為輕中度，充分治療后療效較好?？挂钟羲帟裾T發(fā)癲癇？在治療劑量范圍內，排除其他風險因素影響，抗抑郁藥引發(fā)癲癇發(fā)生率<0.5%。SSRI（如西酞普蘭20mg/d）是癲癇患者抗抑郁治療的首選，還需結合臨床療效和合用的抗癲癇藥情況。MulaM.

Recognizeandmanagepsychiatriccomorbiditiesinpatientswithepilepsy.

PanminervaMed.2011Dec;53(4):241-51.PRESCRIBINGANDSHAREDCAREGUIDANCEFORTHE

TREATMENTOFDEPRESSIONINADULTSOVER18YEARSOFAGE.NHS.March,2010.低風險：西酞普蘭、氟西汀中等風險：TCAs、米氮平、三唑酮、文拉法辛癲癇患者第35頁/共44頁西酞普蘭治療帕金森氏病伴發(fā)抑郁的研究DevosD,etal.ComparisonofdesipramineandcitalopramtreatmentsfordepressioninParkinson'sdisease:adouble-blind,randomized,placebo-controlledstudy.MovDisord.2008Apr30;23(6):850-7.MenzaM,etal.CitalopramtreatmentofdepressioninParkinson'sdisease:theimpactonanxiety,disability,andcognition.JNeuropsychiatryClinNeurosci.2004Summer;16(3):315-9.RampelloL,etal.

TheSSRI,citalopram,improvesbradykinesiainpatientswithParkinson'sdiseasetreatedwithL-dopa.ClinNeuropharmacol.2002Jan-Feb;25(1):21-4.研究描述治療藥結果MatthewMenza,

etal.前瞻性、8周開放治療研究。N=10。西酞普蘭平均劑量19mg/d左旋多巴平均劑量720mg/dHAMD和HAMDA總體均分顯著改善有效率50%，緩解率40%。運動功能和認知功能無明顯改變患者總體不良反應輕微，無嚴重不良事件。DavidDevos,

etal.隨機、雙盲、安慰劑對照研究。治療期30天。N=160。去甲丙咪嗪75mg/d西酞普蘭20mg/d帕金森氏病治療藥：羅匹尼羅、溴隱停、吡貝地爾和培高利特。治療14天時，去甲丙咪嗪組MADRS量表評分顯著改善；治療30天時，西酞普蘭和去甲丙咪嗪療效顯著優(yōu)于安慰劑。帕金森氏病患者的運動和認知功能無明顯變化。不良反應：去甲丙咪嗪>西酞普蘭、安慰劑LiborioRampello,

etal.病例對照研究西酞普蘭10-20mg/d左旋多巴（平均625mg/d）

甲基多巴肼（平均155mg/d）西酞普蘭可顯著改善BDI、HDRS和UPDRS量表評分。西酞普蘭未加重運動功能障礙，治療1個月和4個月后運動遲緩和指尖點擊癥狀明顯改善。第36頁/共44頁英國國民保健體系（NHS）

抗抑郁藥治療癡呆患者的精神行為癥狀NHS-JAPC委員會針對癡呆患者伴發(fā)精神行為癥狀（BPSD）的藥物治療建議癡呆類型目標癥狀一線治療藥證據等級阿爾茨海默氏病抑郁癥狀西酞普蘭、舍曲林隨機研究和其他研究中等程度激越/焦慮西酞普蘭其他研究Lewy體癡呆（DLB）抑郁癥狀西酞普蘭專家觀點中等程度激越/焦慮西酞普蘭其他研究帕金森氏病癡呆（PDD）抑郁癥狀西酞普蘭專家觀點中等程度激越/焦慮西酞普蘭其他研究Guidelinesfor

ManagingBehaviourProblemsinPatientswithDementia(BPSD).JAPC.2011第37頁/共44頁小

結第38頁/共44頁英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）

不同抗抑郁藥的臨床風險有差異SSRI類藥的風險/獲益比最佳，是一線抗抑郁藥。某些抗抑郁藥有特定的警示：高劑量文拉法辛可能加重心律不齊，而且需監(jiān)測血壓。文拉法辛和度洛西汀可能影響高血壓。TCAs可能引起體位性低血壓和心律不齊。老年患者服用米安舍林需監(jiān)測血象。通常只有精神?？漆t(yī)生才能處方不可逆MAOIs，如苯乙肼。不要處方度硫平。THENICEGUIDELINEONTHETREATMENTAND

MANAGEMENT