抗菌素的定義第1頁(yè)/共36頁(yè)抗菌素的前世今生第2頁(yè)/共36頁(yè)抗菌素的具體分類和作用靶點(diǎn)

1青霉素類2頭孢菌素類3氨基糖苷類4大環(huán)內(nèi)酯類5綠霉素類6四環(huán)素類7林可霉素類8肽類抗生素9喹諾酮類10用于厭氧菌治療的藥物第3頁(yè)/共36頁(yè)抗菌素的作用機(jī)制1干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成.使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖2損傷細(xì)菌細(xì)胞膜破壞其屏障作用3影響細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)的合成使細(xì)菌喪失生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ).4影響核酸的代謝.阻礙遺傳信息的復(fù)制第4頁(yè)/共36頁(yè)抗菌藥物的主要作用部位作用于細(xì)胞壁的藥物:B內(nèi)酰胺類桿菌肽和糖肽類作用于細(xì)胞膜的藥物:多粘菌素類多烯類(制酶菌素)吡咯類(酮康唑)核糖體:綠霉素大環(huán)內(nèi)酯林可霉素四環(huán)素氨基苷類核酸:喹諾酮利福平甲硝唑葉酸合成:磺胺類第5頁(yè)/共36頁(yè)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成1所有細(xì)菌(除支原體外)都具有細(xì)胞壁.而哺乳動(dòng)物細(xì)胞則無(wú).2B內(nèi)酰胺類抗菌素的作用靶位:青霉素結(jié)合蛋白(PBP)3損傷細(xì)胞膜藥物可以使細(xì)胞重要物質(zhì)外漏和細(xì)菌死亡4影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成藥物.蛋白質(zhì)合成在核糖體內(nèi)進(jìn)行第6頁(yè)/共36頁(yè)青霉素1青霉素G2耐酶青霉素:甲氧西林.苯唑西林.氯唑西林.只作為藥敏測(cè)定3廣譜青霉素哌拉西林.美洛西林第7頁(yè)/共36頁(yè)青霉素的不良反應(yīng)1毒性反應(yīng)青霉素鞘內(nèi)注射和全身大劑量應(yīng)用可以引起腱反射增強(qiáng).肌肉痙攣.抽搐.昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)2變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為過(guò)敏性休克(1型)溶血性反應(yīng)(2型)血清學(xué)反應(yīng)(3型)3赫氏反應(yīng):使用青霉素治療梅毒開(kāi)始后6-8小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱肌痛心跳加快.原有梅毒癥狀加重.(可能與螺旋體釋放內(nèi)毒素致熱源有關(guān))4二重感染第8頁(yè)/共36頁(yè)哌拉西林/他唑巴坦1商品名邦達(dá).抗菌譜廣活性強(qiáng).主要應(yīng)對(duì)桿菌2中重度感染時(shí)適合使用3與氨基苷類抗菌素有協(xié)同抗菌作用4對(duì)厭氧菌和銅綠假單胞5使用4.5Q6H6兒童不適用(加酶抑制劑)第9頁(yè)/共36頁(yè)第一代頭孢菌素1主要作用于需氧G+球菌抗菌活性優(yōu)于2.3代頭孢菌素2對(duì)大腸埃希.肺炎克雷伯奇異變形桿菌有一定的效果3對(duì)銅綠.不動(dòng)桿菌.脆弱類基本無(wú)效4頭孢噻吩(1)頭孢氨芐(4)頭孢唑啉(5)頭孢(6)第10頁(yè)/共36頁(yè)頭孢硫脒1殺菌劑.對(duì)腸球菌屬有較好作用.2由我國(guó)研制成功并首先進(jìn)行臨床研究和應(yīng)用3難以透過(guò)血腦屏障第11頁(yè)/共36頁(yè)第二代頭孢菌素1對(duì)G+球菌的活性與1代相似或者差對(duì)B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定2對(duì)腸桿菌科流感嗜血桿菌奇異肺炎克雷伯有效3對(duì)銅綠.彎曲桿菌完全耐藥第12頁(yè)/共36頁(yè)主打產(chǎn)品1頭孢呋辛鈉(麗扶欣.達(dá)力欣)2既針對(duì)球菌也針對(duì)桿菌病原學(xué)不明時(shí)使用3口服品種有頭孢克羅(舒克樂(lè))第13頁(yè)/共36頁(yè)第14頁(yè)/共36頁(yè)第三代頭孢菌素1比較常用的有頭孢噻肟鈉.他啶.哌酮.曲松2國(guó)外的叫羅氏芬國(guó)內(nèi)的叫菌必治3他啶對(duì)于銅綠多數(shù)都耐藥4半衰期長(zhǎng)一天一次給藥5能透過(guò)血腦屏障6頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)桿菌之王第15頁(yè)/共36頁(yè)第四代頭孢菌素1頭孢吡肟(馬斯平)2對(duì)球菌強(qiáng)過(guò)一代對(duì)桿菌強(qiáng)過(guò)三代第16頁(yè)/共36頁(yè)單環(huán)B內(nèi)酰胺類1氨曲南(君刻單)2由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)失去抗G+菌的活性并對(duì)B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定3對(duì)于大多數(shù)腸桿菌科和銅綠有效.4免疫原性弱交叉過(guò)敏少.可用于對(duì)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏者第17頁(yè)/共36頁(yè)碳青霉烯類及青霉烯類1亞胺培南/西司他丁.起抗菌作用的是亞胺培南2西司他丁可以使亞胺培南免受腎肽酶水解3抗菌譜廣適用于重度感染.單藥抗菌效果>舒普深+海超(加替沙星)4對(duì)MRSA(耐甲氧西林金葡菌)無(wú)效5有可能導(dǎo)致驚厥等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng).不適宜中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第18頁(yè)/共36頁(yè)美羅培南(美平)1由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不受人類腎去氧肽酶水解2由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)增強(qiáng)了G-菌的抗菌活性并減輕了腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性第19頁(yè)/共36頁(yè)喹諾酮類抗菌能力的變遷:1最早的產(chǎn)品(奈啶酸)主要治療尿路感染和腸道感染2隨后(諾氟沙星)抗G-菌的活性明顯提高.同時(shí)擴(kuò)大了抗G+菌的活性3(洛美沙星)對(duì)衣原體支原體軍團(tuán)菌和厭氧菌4目前有一些新品種(左氧氟沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星)明顯增強(qiáng)了對(duì)肺炎鏈球菌等呼吸道感染的抗菌活性同時(shí)對(duì)肺炎衣支原體等非典型病原體有良好的抗菌活性也被稱為呼吸喹諾酮類.第20頁(yè)/共36頁(yè)喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)一.1胃腸道反應(yīng)2中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)3肝功損害和腎毒性4皮膚光敏性和光毒性二.可有肌肉骨骼系統(tǒng)不良反應(yīng)兒童不適用三.可以使QT間期延長(zhǎng)第21頁(yè)/共36頁(yè)藥代動(dòng)力學(xué)1.MIC的定義:在一定濃度的抗菌藥物與含有被試菌株的培養(yǎng)基中.以肉眼未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)管內(nèi)所含的最低藥物濃度為該藥對(duì)該試驗(yàn)菌的最低抑菌濃度(MIC)2PAE的定義:是指抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間停止接觸后.其抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間.此時(shí)間(H)即為PAE第22頁(yè)/共36頁(yè)抗菌藥的體內(nèi)殺菌活性1濃度依賴性既藥物濃度越高.殺菌能力越強(qiáng).此類藥物通常均具有較長(zhǎng)的抗菌素后效應(yīng)(PAE)屬于此類型的藥物有氨基苷類.氟喹諾酮類.兩性霉素B和甲硝唑等2時(shí)間依賴性藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān).通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的4-5倍時(shí)殺菌速率達(dá)到飽和喲物濃度繼續(xù)升高其殺菌活性及速率并無(wú)明顯改變第23頁(yè)/共36頁(yè)但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)細(xì)菌MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān).血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí).細(xì)菌可迅速重新生長(zhǎng)繁殖此類藥物通常無(wú)明顯PAE這類藥物有B內(nèi)酰胺類青霉素類.頭孢菌素類碳青霉烯類氨曲南大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種.克林霉素利奈唑胺亦屬此類3時(shí)間依賴性但殺菌作用呈持續(xù)效應(yīng).既有明顯的PAE第24頁(yè)/共36頁(yè)屬此類型的有阿齊霉素四環(huán)素類萬(wàn)古霉素等糖肽類氟康唑類等第25頁(yè)/共36頁(yè)肺炎

根據(jù)肺炎發(fā)生的場(chǎng)所與環(huán)境不同分為:1社區(qū)獲得性肺炎(CAP)2醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)4健康護(hù)理相關(guān)性肺炎(HCAP)第26頁(yè)/共36頁(yè)病原菌

1…CAP和早發(fā)HAP常由社區(qū)獲得性病原菌所致.如流感嗜血桿菌.肺炎鏈球菌或甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA).而天然性或獲得性耐藥菌少見(jiàn).2…HCAP和晚發(fā)HAP常由G-桿菌(銅綠假單胞.不動(dòng)桿菌.腸桿菌科).或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA).所致.占百分之30-71…3在美國(guó)導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)肺炎的常見(jiàn)致病菌為銅綠假單胞菌和金葡菌第27頁(yè)/共36頁(yè)降階梯治療2001年7月在荷蘭召開(kāi)的第2界國(guó)際化療會(huì)議上.多名著名專家強(qiáng)調(diào):對(duì)于嚴(yán)重感染.如果初始治療不當(dāng).即使后來(lái)?yè)Q用了對(duì)致病菌敏感的抗生素.也不能提高生存率.所謂治療不當(dāng).是指確認(rèn)致病菌時(shí).表明針對(duì)此致病菌已采用的抗菌治療無(wú)效.如所用抗菌素的抗菌譜未覆蓋確認(rèn)的致病菌或致病菌對(duì)所用抗生素耐藥等.因此他們主張?jiān)陂_(kāi)始致病菌尚不明確進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)即要選用覆蓋面廣的廣譜抗菌素.第28頁(yè)/共36頁(yè)一旦明確致病菌及藥敏結(jié)果.即可換用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素即降級(jí)治療.這與逐步升級(jí)的習(xí)慣用法正相反.但這并不是提倡所有感染在開(kāi)始時(shí)都應(yīng)用廣譜高效抗生素.適應(yīng)癥1應(yīng)是高度可能為耐藥菌感染者.如既往反復(fù)或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素史.接受有創(chuàng)傷性操作.長(zhǎng)期住院(尤其ICU)2病情嚴(yán)重者.如老年人合并多臟器功能不全或伴休克者(因?yàn)榇祟惒∪瞬∷缆矢?第29頁(yè)/共36頁(yè)1CAP常見(jiàn)菌為肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌厭氧菌病毒肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌2…HAP包括VAP早發(fā)者其病原體與CAP相近晚發(fā)者則以G-桿菌.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為常見(jiàn)3有隊(duì)列分析表明重癥肺炎常見(jiàn)病原菌肺炎鏈球菌嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌和G-桿菌而輕癥肺炎多為肺炎衣原和支原提第30頁(yè)/共36頁(yè)系列研究顯示1銅綠假單胞和鮑曼氏不動(dòng)桿菌所致CAP病死率高2同樣.銅綠假單胞和鮑曼氏不動(dòng)桿菌和MRSA是VAP病死率增加的重要危險(xiǎn)因素3此外相同細(xì)菌的不同菌株其毒力差異也可以是影響臨床病情和轉(zhuǎn)歸的因素第31頁(yè)/共36頁(yè)最可怕的敵人耐藥致病菌1..G+球菌:耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)2…G-桿菌:產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌..產(chǎn)AmpC酶的G-菌..產(chǎn)IRT的G-菌.嗜麥芽窄食單胞菌.不動(dòng)桿菌.銅綠假單胞3真菌對(duì)咪唑類耐藥第32頁(yè)/共36頁(yè)關(guān)于抗真菌藥物的應(yīng)用一些臨床醫(yī)師認(rèn)為.在抗菌治療療效不佳的肺炎患者.真菌二重感染是重要原因特別是當(dāng)咳痰標(biāo)本培養(yǎng)到真菌(主要是念珠菌)時(shí).習(xí)慣加用抗真菌藥物.這是不恰當(dāng)?shù)?HAP包括VAP患者痰或下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)分離出念珠菌一般而言并無(wú)臨床意義.在接受抗菌治療者它僅代表菌群紊亂.不代表真菌二重感染.尤其在免疫健全患者第33頁(yè)/共36頁(yè)1具有明確的真菌感染危險(xiǎn)因素如免疫損害(特別是粒細(xì)胞缺乏.細(xì)胞免疫抑