化膿性腦膜炎

PurulentMeningitis目的與要求了解化腦的病因、發(fā)病機制了解化腦的病理改變掌握臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及常見并發(fā)癥掌握化腦的診斷、鑒別診斷掌握治療原則重點與難點重點：化腦的臨床表現(xiàn)、腦脊液特點及治療原則難點：化腦的鑒別診斷定義

化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是小兒時期常見的由化膿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。病死率(5%-15%)和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(1/3)較多。臨床特征多見于嬰幼兒,特征有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征嬰幼兒前囟飽滿腦脊液呈膿性改變重癥病例死亡率高，后遺癥嚴重

病因?qū)W

病理與發(fā)病機理

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

并發(fā)癥及后遺癥

治療

特殊人群中致病菌：●

3個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；

肺炎顱外傷、中耳炎、乳突炎1、細菌中耳炎菌血癥腦膜敗血癥

皮膚竇道脊髓脊膜膨出腦脊膜膨出

病因?qū)W

病理與發(fā)病機理

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

并發(fā)癥及后遺癥

治療

腦膜為主的炎癥病理：

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；

彌漫性腦水腫;

閉塞性小血管炎。

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系

病理1.細菌毒素+多種炎癥相關(guān)細胞因子作用下→→形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、表面腦組織

為主的→→炎性反應(yīng)2.炎性反應(yīng)：表現(xiàn)為廣泛血管充血、

大量中性粒細胞的浸潤纖維蛋白滲出

彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫3.炎性滲出物：主要在大腦的頂部表面→→逐漸蔓延到大腦基底部和脊髓表面

并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)：●硬膜下積液（積膿）●腦積水：（交通性或非交通性）●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）-病理-側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖臨床表現(xiàn)

不同細菌的化腦，大致相同（典型表現(xiàn)）

1.病史：病前數(shù)日上呼吸道或消化道感染史2.起病急；發(fā)熱、嘔吐3.急性腦功能障礙表現(xiàn)：表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、驚厥等4.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐，嬰兒前囟飽滿、頭圍增大→→重時→→腦疝→呼衰5.腦膜刺激癥：頸強最多見+Kernig,Brugzinski征

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯

病因?qū)W

病理與發(fā)病機理

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

并發(fā)癥及后遺癥

治療

診斷化腦的確診主要通過腦脊液的檢查禁忌癥顱高壓時不可測壓力局部有化膿感染顱內(nèi)占位進行性未經(jīng)治療的腦積水病情危重如休克視神經(jīng)水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血

CT檢查當(dāng)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或乳頭明顯水腫，為了明確是否有并發(fā)癥存在時才考慮作CT檢查?；XCSF的改變特征：

早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng)找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為主、蛋白明顯增高。結(jié)腦CSF的改變特征：

糖降低、外觀毛玻璃樣、蛋白明顯增高、WBC輕度增高且單核為主、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。病腦CSF的改變特征：

外觀清亮糖正常WBC正?；蜉p度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體鑒別診斷

化膿性病毒性結(jié)核性隱球菌—————————————————————起病急性急性亞急性緩起中毒征重較輕重較輕CNS征重較輕顱N損傷頭痛顯著病情進展快快較快/緩緩慢病史R/E感染前驅(qū)癥TB接觸飼養(yǎng)鴿子

病因?qū)W

病理與發(fā)病機理

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

并發(fā)癥及后遺癥

治療

并發(fā)癥1.硬膜下積液：①經(jīng)抗生素治療2~3天，體溫不降或降后又升，伴嘔吐、抽搐、意識障礙，但腦脊液檢查已有明顯的好轉(zhuǎn)②腦脊液已正常而前囟隆起，頭圍增大并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照2.腦室管膜炎1.年齡：多見治療延誤的嬰兒2.診斷依據(jù)：1）有效抗菌素下發(fā)熱不退；驚厥和意識障礙不改善；2）進行性加重的頸強+角弓反張3）腦脊液不恢復(fù)正常4）腦室擴大（CT)5）確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺—csf示異常6）死殘率高3.腦積水：1.產(chǎn)生：滲出物堵塞腦室內(nèi)（導(dǎo)水管、側(cè)腦室、正中孔）腦脊液流出障礙2.診斷依據(jù)：1）煩躁不安，嗜睡、嘔吐驚厥，頭顱進行性增大、骨縫分離、前囟飽滿2）頭顱破壺音（+）3.預(yù)后：智力落后和神經(jīng)功能倒退腦積水1.產(chǎn)生：

炎癥刺激垂體分泌抗利尿激素↑引起→低鈉血癥+低滲透壓→加重腦水腫2.表現(xiàn)：驚厥和意識障礙加重4.低鈉血癥：

病因?qū)W

病理與發(fā)病機理

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

并發(fā)癥及后遺癥

治療

治療及治療原則

治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程易透過血腦屏障的抗菌素療程：10～14天1.腦膜炎球菌者7天；2.金黃色葡萄球菌＋革蘭陰性桿者21天3.并發(fā)癥更長

1、病原菌未明時的治療

1）氨芐青霉素300mg/Kg/d+氯霉素100mg2)氨芐青霉素300mg/Kg/d+青霉素40-80萬u/Kg/d3）因氯霉素可引起灰嬰綜合征，多用三代先鋒霉素類代替氯霉素，如：頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉等。

抗菌素的選擇2、病因明確后，應(yīng)針對病原菌選用敏感抗生素進行治療1）肺炎鏈球菌：青霉素20-40萬u/Kg/d2）腦膜炎球菌：青霉素+三代先鋒3)流感嗜血桿菌：氨芐青霉素200mg/Kg/d關(guān)于鞘內(nèi)注射目前傾向于少用或不用，因為：1、腦脊液一般自上而下流動，鞘內(nèi)給藥達不到腦膜2、鞘內(nèi)給藥達不到腦室內(nèi)3、藥物鞘內(nèi)注射本身容易引起化學(xué)性炎癥或甚至出現(xiàn)其他副反應(yīng)僅于新生兒化腦或療效不顯的重癥化腦時才考慮對癥處理1.降顱壓：顱內(nèi)壓增高時給予脫水劑如甘露醇，每次0.25~0.5g/kg懷疑有硬膜下積液時進行硬腦膜下穿刺，應(yīng)穿刺兩側(cè)，每次放出液體每側(cè)不超過15ml，隔日一次直至積液消失。穿刺無效時可考慮手術(shù)治療保持水電解質(zhì)平衡及對癥處理，如高熱、抽痙等關(guān)于激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可抗休克，減輕腦水腫，抗纖維素性粘連，減輕蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥及后遺癥。但又可仰制免疫力，減少抗生素向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的滲透，故一般可不用，僅對病情嚴重的病例使用，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)的促進作用，有利于退熱，一般使用2~3天。腦積水治療手術(shù)治療對進行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度超過1cm者，可采取手術(shù)治療，手術(shù)可分為以下幾種：（1）減少腦脊液分泌的手術(shù)：脈絡(luò)叢切除術(shù)后灼燒術(shù)，現(xiàn)已少用。（2）解除腦室梗阻病因手術(shù)：如大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴張術(shù)，正中孔切開術(shù)及顱內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。

（3）腦脊液分流術(shù)：手術(shù)目的是建立腦脊液循環(huán)通路，解除腦脊液的積蓄，兼用于交通性或非交通性腦積水。常用的分流術(shù)有側(cè)腦室-小腦延髓池分流術(shù)，第三腦室造瘺術(shù)，側(cè)腦室-腹腔、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術(shù)等。對于重度腦積水，智能低下已失明、癱瘓，且腦實質(zhì)明顯萎縮，大腦皮質(zhì)厚度小于1cm者，均不透宜手術(shù)。

病例討論1患兒，1個月，已住院半月余發(fā)熱，呼吸困難，青紫等，血尿培養(yǎng)均有細菌生長，診斷新生兒肺炎、尿路感染、敗血癥先后給予青霉素類、羅氏芬治療，漸好十余天后出現(xiàn)抽搐，前囟飽滿，CSF：WBC70，蛋白稍高，考慮合并化腦顱CT轉(zhuǎn)外科手術(shù)特別提醒：注意化腦并發(fā)癥！病例討論

2

顧某，女，1歲8個月。1999年5月29日入院。發(fā)熱半月，39~40℃，發(fā)病前6天用過先鋒必(1g/d)入院1周內(nèi)青霉素160萬單位/d，39~40℃，嗜睡CSF：毛玻璃樣，壓力高，WBC120，L75%，N25%，Pr1.9g,Glu2.1,Cl110,IgG240,IgA/M輕度升高，OT陰性，胸片陰性，ESR31，PPDC（＋）頭顱MRI示顱底炎癥抗癆＋激素，好轉(zhuǎn)2周。激素減量，發(fā)熱，CSF↓撤抗癆＋激素，加抗生素，發(fā)熱、嗜睡、偏癱，OT轉(zhuǎn)陽性。再抗癆＋激素，愈，住院4個半月特別提醒：不要輕易相信抗生素會耐藥！不可小視激素在結(jié)腦治療中的作用！病例分析3

我是新近參加工作的兒科醫(yī)生，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，條件有限，最近碰到一例病例，想和大家探討下：

患兒男性，5歲，體重12公斤。1周前有上感病史，半發(fā)熱（體溫不詳），既往沒有癲癇發(fā)作病史，無結(jié)核病史。2天前出現(xiàn)雙眼向上凝視，半嘔吐，無肢體抽搐、人事不省，無再發(fā)熱，無腹瀉