重癥肺炎的診治進(jìn)展與策略

編輯ppt一、重癥肺炎的界定顧名思義，重癥肺炎就是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的肺炎；但有時(shí)重癥肺炎的準(zhǔn)確界定還有困難。編輯ppt肺炎嚴(yán)重度常用的評(píng)分方法有：肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI）意識(shí)、尿素、呼吸率和血壓評(píng)分（CURB）年齡≥65歲CURB（CURB－65）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)其他……編輯pptCAP的肺炎預(yù)后研究小組（PORT）評(píng)分系統(tǒng)PSI分級(jí)FineMJ,AubleTE,YealyDM,etal.TheNewEnglandJournalofMedicine1997(January23);336:243-250PORT積分編輯pptCURB－65CURB-65由歐洲人制定，包括五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)得1分：意識(shí)障礙（Confusion，新出現(xiàn)的對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）氮質(zhì)血癥（Uremia，尿素氮≥7mmol/l）呼吸頻率（Respiratoryrate，≥30次/分）低血壓（Bloodpressure，收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）年齡（≥65歲）0-1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而對(duì)于3分以上的患者需要ICU治療。編輯ppt2001ATS重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM2001;163:1770編輯ppt2001ATS重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率一項(xiàng)改為需要入住ICU。編輯ppt2007ATS/IDSA嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)

－－－－－－－－－－－－－－－－－－

主要標(biāo)準(zhǔn)

有創(chuàng)性機(jī)械通氣

感染性休克，須使用血管升壓類藥物

次要標(biāo)準(zhǔn)

呼吸頻率≥30次/min

PaO2/FiO2b≤250

多肺段浸潤

意識(shí)模糊/定向障礙

尿毒血癥（BUN≥20mg/dL）

白細(xì)胞減少c（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4000個(gè)/mm3）

血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100000個(gè)/mm3）

低體溫（深部體溫＜36℃）

低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007,44:S27-S44.編輯ppt2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。滿足１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎編輯ppt其他簡易判定方法：肺炎＋膿毒血癥肺炎＋休克肺炎＋呼衰肺炎＋意識(shí)障礙累及2個(gè)以上肺葉，合并胸腔積液特殊致病原：如H5N1，CA－MRSA，軍團(tuán)菌等編輯ppt重癥肺炎引起的呼吸與其他器官功能衰竭是許多疾病的直接死因：腦卒中－－吸入性肺炎血液病、腫瘤－－HAP外科手術(shù)、麻醉、肺切除、上腹手術(shù)、術(shù)后臥床編輯ppt三、重癥肺炎的對(duì)策CAP：及時(shí)入院，必要時(shí)收住RICUHAP：轉(zhuǎn)入RICU或呼吸、感染病區(qū)編輯ppt經(jīng)驗(yàn)性早期應(yīng)用針對(duì)性抗感染藥最為重要，是決定治療成敗的關(guān)鍵最好在發(fā)病4小時(shí)內(nèi)能應(yīng)用合適抗感染藥。通過急診入院的病人，抗生素首劑時(shí)間應(yīng)當(dāng)是在急診(至少是從急診送入病房途中?)起始恰當(dāng)治療延誤（DIAT）屬于不充分治療，病死率明顯增高M(jìn)andellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007,44:S27-S44.C.M.Luna,P.Aruj,etat.EurRespirJ2006;27:158-164.編輯ppt起始充分治療顯著降低死亡率歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。NievesSopena,MiquelSabrià.Chest2005;127;213-219編輯ppt除抗感染外也要重視全身輔助治療分泌物引流：自主排痰，輔助排痰能量、水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥（白蛋白<25g/dL死亡率增加12.7倍）合病糖尿病死亡率增加3倍器官功能支持免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用避免治療藥物（包括抗感染藥）的不良反應(yīng)編輯ppt抗感染藥是通過抗體免疫來發(fā)揮作用的致病原抗感染藥宿主編輯ppt四、重癥肺炎的患病場所分類CAPHAP（包括VAP）HCAP編輯ppt五、重癥肺炎的病原學(xué)分類病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等非典型性致病原：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等細(xì)菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等編輯ppt六、重癥肺炎值得關(guān)注的幾個(gè)問題編輯ppt新甲型H1N1流感廣義的甲型H1N1流感已在世界上存在數(shù)十年，是季節(jié)性流感常見致病原之一。本次流行不應(yīng)稱為“甲流”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)建議稱為“新甲型H1N1”，以區(qū)別沒有變異的傳統(tǒng)甲型H1N1病毒。美國習(xí)慣稱為豬流感（swineinfluenza）也沒有錯(cuò)，因該病毒同時(shí)含有豬、禽、人的流感病毒基因片斷。編輯ppt新“甲流”的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)大多臨床表現(xiàn)緩和，病死率低于季節(jié)性流感只有少數(shù)人來勢兇險(xiǎn)，早期發(fā)生病毒性肺炎、肺損傷60歲以上老人可能有一定程度自然免疫與季節(jié)性流感不同，新“甲流”所致肺炎與禽流感有相似之處，早期的病毒性肺炎合并肺損傷，是死亡的主要原因。而季節(jié)性流感所致肺炎常以病程后期合并細(xì)菌感染為主孕婦、肥胖者預(yù)后相對(duì)不良編輯ppt肺炎鏈球菌肺炎主要見于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病細(xì)菌。肺炎鏈球菌肺炎部分表現(xiàn)兇險(xiǎn)，可合并菌血癥甚至腦膜炎肺炎鏈球菌是引起重癥CAP最主要的病原體

Angus,DCetal.AmJRespirCritCareMedVol166.pp717–723,2002編輯ppt歐洲41項(xiàng)CAP病原學(xué)研究的薈萃分析致病菌 門診 住院 ICU肺炎鏈球菌 19.3% 25.9% 21.7%流感嗜血桿菌 3.3% 4.0% 5.1%軍團(tuán)菌 1.9% 4.9% 7.9%肺炎支原體 11.1% 7.5% 2.0%肺炎衣原體 8.0% 7.0%金葡菌 0.2% 1.4% 7.6%卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G－腸桿菌 0.4% 2.7% 7.5%病毒 11.7% 10.9% 5.1%不明原因 49.8% 43.8% 41.5%EurRespirJ2002,20:suple36編輯ppt我國610例成人CAP的致病原構(gòu)成情況全國12家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，2003年12月1日~2004年11月30日編輯ppt肺炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病原?！Conventionalmethods(CM):50%(54/109)(+);Percutaneousfineneedleaspirationofthelung(PFNA):44%(22/54)CM檢測陽性病例的致病原獲得證實(shí);65%(36/55)CM檢測陰性病例找到了致病原;在CM檢測陰性的55例中,32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌AmJMed1999;106:385CaseswithPFNA(+)CaseswithPFNA(-)TotalCaseswithCM(+)223254CaseswithCM(-)36S.pneumoniaewasfoundin18patients1955編輯ppt我國肺炎鏈球菌耐藥特點(diǎn)對(duì)青霉素耐藥程度與其他國家相似，大劑量青霉素靜脈注射仍是治療肺炎鏈球菌肺炎的可行方案我國肺炎鏈球菌不僅對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高（70%±），因基因的原因耐藥程度也嚴(yán)重（平均MIC可達(dá)126ug/ml），所以大環(huán)內(nèi)酯在我國不適于肺炎鏈球菌肺炎治療對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可選用頭孢噻肟，頭孢曲松及呼吸喹諾酮（左氧、莫西、吉米等）編輯ppt經(jīng)驗(yàn)性CAP治療的問題只有半數(shù)以下CAP可能確定致病原，且病原學(xué)確定（痰細(xì)菌培養(yǎng)）要耗時(shí)72小時(shí)，所以經(jīng)驗(yàn)治療是根本。所謂經(jīng)驗(yàn)治療并不是盲目治療，而是參照有關(guān)指南及本地區(qū)致病原流行病學(xué)資料與耐藥特點(diǎn)來科學(xué)選用抗感染藥編輯ppt我國大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌所致CAP的困惑對(duì)喹諾酮藥耐問題—交叉耐藥產(chǎn)超廣譜酶的問題—ESBL和AMPC酶耐藥編輯ppt耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）肺炎耐甲氧西林葡萄球菌（也包括腸球菌）肺炎主要見于HAP及個(gè)別CAP，大部分表現(xiàn)為重癥。因其特殊的耐藥性，只有有限幾種抗感染藥有效，必須提高警惕，早期診斷及時(shí)治療6222021716006726921編輯ppt產(chǎn)生MRSA的危險(xiǎn)因素■醫(yī)院獲得性MRSA感染的危險(xiǎn)因素√當(dāng)?shù)豈RSA檢出率高√MRSA感染或定植病史√密切接觸MRSA感染患者√長期住院或在護(hù)理院生活√有創(chuàng)性治療、透析、插管、腸道營養(yǎng)√近期使用抗生素■社區(qū)獲得性MRSA感染的危險(xiǎn)因素√當(dāng)?shù)豈RSA檢出率高√MRSA感染或定植病史√密切接觸MRSA感染患者√不健康生活方式、吸毒√群聚/監(jiān)獄、軍營生活環(huán)境√免疫功能低下√某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾編輯pptMRSA在美國發(fā)病率：8.9%ofCAPcases26.5%ofHCAPcases22.9%ofHAPcases14.6%ofVAPcasesKollefMH,etal.Chest,2005;128:3854–62.MRSA在我國發(fā)病率：HAP占10%±在CAP十分少見編輯ppt有無感染MRSA危險(xiǎn)因素；痰涂片是否見大量G＋球菌；白細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞是否升高及先前抗感染治療用藥結(jié)果等可作經(jīng)驗(yàn)治療MRSA感染的參考如血培養(yǎng)MRSA生長，又有肺炎的X線表現(xiàn)，則符合病原學(xué)診斷編輯pptMRSA的針對(duì)性藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺其他輔助治療抗感染藥：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加環(huán)素、達(dá)托霉素、頭孢必妥、Dalbavancin……聯(lián)合治療編輯ppt非發(fā)酵菌——銅綠假單胞與不動(dòng)桿菌致重癥肺炎非發(fā)酵菌肺炎主要見于HAP特別是VAP，在我國教學(xué)醫(yī)院上述兩種細(xì)菌常表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來極大困難。除積極治療外，采取嚴(yán)格措施減少交叉感染可能更為重要。編輯ppt銅綠假單胞菌感染的針對(duì)性治療藥物碳青霉烯類酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦）頭孢菌素類氨基甙類喹諾酮類多粘菌素類聯(lián)合治療編輯ppt不動(dòng)桿菌感染的針對(duì)性治療藥物碳青霉烯類舒巴坦氟喹諾酮類四環(huán)素類磺胺替加環(huán)素多粘菌素聯(lián)合治療編輯ppt

ATS、BTS的CURB評(píng)分－急診患者PSI(準(zhǔn)確體現(xiàn)患者病情)－住ICU?BTS(CURB/PSI)－發(fā)現(xiàn)低?；颊呔庉媝pt重癥CAP的病原學(xué)研究52名老年重癥肺炎病原學(xué)檢查研究（抗生素治療72小時(shí)后），包括血培養(yǎng)、血清學(xué)、胸水和BAL檢查24人（46%）得到病原學(xué)診斷，MRSA33%，G-腸桿菌24%，綠膿桿菌14%，非典型病原體2%。侵入性檢查致40%病人更改抗生素，10%病人停藥。病死率40%，與有無病原學(xué)診斷無關(guān)，與是否更改抗菌治療方案無關(guān)。AmJRespirCritCareMed2002;166:1038

編輯ppt中小劑量糖皮質(zhì)激素（GC）的作用大劑量短期應(yīng)用不能減少病死率，甚至有害適當(dāng)應(yīng)用中小劑量GC能改善膿毒性休克患者的預(yù)后研究目標(biāo)重癥肺炎患者應(yīng)用GC？給藥時(shí)間？劑量？療程？預(yù)后？編輯ppt中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用Dellinger等－2004嚴(yán)重感染和膿毒性休克治療指南推薦膿毒性休克患者每日氫化可的松用量不超過300mg分3—4次或者持續(xù)靜脈給藥療程5—7天DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal.

Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.

IntensiveCareMed,2004,30:536-555編輯ppt中小劑量糖皮質(zhì)激素的作用ConfalonieriM等46名重癥肺炎患者有效抗生素+氫化可的松（首次靜脈推注200mg，繼以10mg/h持續(xù)靜脈滴注7天）結(jié)果GC能減少重癥肺炎的病死率和患者住院時(shí)間編輯ppt糖皮質(zhì)激素療效現(xiàn)有研究證實(shí)，小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)膿毒性休克有益，對(duì)無休克的膿毒癥患者的療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)編輯ppt其他治療進(jìn)展治療由肺炎所致的膿毒癥：活化蛋白C加強(qiáng)的胰島素療法早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療編輯ppt肺炎肺部炎癥機(jī)械通氣通氣誘導(dǎo)肺損傷表面活性物質(zhì)破壞和滅活微血管損傷肺泡-毛細(xì)血管膜完整性減低細(xì)菌和前炎癥因子易位肺水腫增加和淋巴回流增加循環(huán)細(xì)菌和前炎癥因子增加全身炎癥反應(yīng)增加Sepsisand/orMOD肺炎機(jī)械通氣病人放大全身炎癥反應(yīng)圖解ClinChestMed2005;26:19編輯ppt細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制PBP產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶作用部位發(fā)生變化抗生素泵出增加對(duì)抗生素通透性下降編輯ppt重癥難治性感染所面臨的臨床問題病原菌抗生素宿主

院內(nèi)感染病原菌耐藥性病原體的混合性病原體獲得的困難性原發(fā)病治療的困難性免疫損害致感染的易感性、持續(xù)性院內(nèi)感染難治性一般情況衰弱性選擇的可能性應(yīng)用的合理性治療的策略性編輯ppt中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2010年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院編輯ppt2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)（47850株）醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌華山醫(yī)院31131016兒科醫(yī)院24071750瑞金醫(yī)院33011319兒童醫(yī)院16291339協(xié)和醫(yī)院38601627重慶醫(yī)大一附院1463277同濟(jì)醫(yī)院32091329甘肅省人民醫(yī)院1317315浙醫(yī)一附院38691551新疆醫(yī)大一附院2058647北京醫(yī)院1521524安徽醫(yī)科大學(xué)一附院2412827廣醫(yī)一附院2125345昆明醫(yī)學(xué)院一附院1998702合計(jì)342821356871.6%28.4%編輯ppt2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

各類標(biāo)本中的分布呼吸道標(biāo)本（46.9％）尿液標(biāo)本（19.9％）血液標(biāo)本（11.9％）傷口膿液（5.2％）無菌體液（4.0％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（1.2％）其他（8.2％）腦脊液（1.0％）編輯pptCHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91摩根菌屬1950.57克雷伯菌屬552916.13產(chǎn)堿桿菌1070.31不動(dòng)桿菌屬552316.11少動(dòng)鞘氨醇單胞菌940.27銅綠假單胞菌508014.82金桿菌屬920.27腸桿菌屬19615.72羅爾斯頓菌屬740.22嗜麥芽窄食單胞菌16614.85氣單胞菌屬760.22變形桿菌屬9072.65多源菌屬530.15流感嗜血桿菌7342.14普羅威登菌屬460.13沙雷菌屬4371.27志賀菌屬1490.43其他假單胞菌4201.23叢毛單胞菌140.04其他嗜血桿菌3951.15奈瑟菌屬110.03沙門菌屬3551.04博特菌屬130.04檸檬酸桿菌屬3501.02黃桿菌屬160.05伯克霍爾德菌屬3200.93其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計(jì)34282100.0編輯pptCHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌445232.81腸球菌屬404629.82凝固酶陰性葡萄球菌307822.69（血液腦脊液等無菌體液）肺炎鏈球菌9446.96

-溶血性鏈球菌8085.96草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1861.37其他540.40合計(jì)13568100.0編輯ppt2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）編輯ppt2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）編輯ppt2010年14家醫(yī)院907株變形桿菌屬耐藥率（%）編輯ppt2010年14家