預(yù)警心電圖對冠心病的研究價(jià)值【內(nèi)容摘要】目的討論預(yù)警心電圖對冠心病診斷、治療及預(yù)后方面的價(jià)值。方法對經(jīng)挑選后100例冠心病者應(yīng)用24h動態(tài)心電圖〔dcg〕進(jìn)行了回首性分析。結(jié)果出現(xiàn)預(yù)警心電圖的冠心病者52例〔c組〕，無預(yù)警心電圖的冠心病者48例〔b組〕，對照組〔a組〕為無器質(zhì)性心臟病健康者42例。a、b、c三組：sdnn、pnn50、hrvti、to≥0%、ts≤2.5ms/r-r間距、復(fù)雜型室性期前收縮例數(shù)等指標(biāo)。c組與a組、c組與b組、b組與a組比較p＜0.01。心源性猝死例數(shù)c組與b組、b組與a組比較p＜0.05，c組與a組比較p＜0.01，均有顯著性差別。結(jié)論預(yù)警心電圖對冠心病的診斷、治療、預(yù)后有側(cè)重要的臨床意義。【本文關(guān)鍵詞語】冠心病猝死預(yù)警心電圖價(jià)值冠心病者發(fā)生心絞痛，十分是發(fā)生急性心肌梗死〔ami〕后，極易發(fā)生惡性心律失常及心臟性猝死。早期預(yù)測、早期防治，才有可能降低其病死率，而動態(tài)心電圖〔dcg〕能及時發(fā)現(xiàn)其預(yù)警心電圖及預(yù)測猝死的相關(guān)指標(biāo)，對預(yù)防猝死起到主要作用。1資料與方法1.1對象選擇2000年～2008年住院冠心病者，經(jīng)dcg檢查有預(yù)警心電圖者，并排除糖尿病、高血壓、心衰、電解質(zhì)紊亂、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等及影響自立神經(jīng)功能者。冠心病者選擇52例為c組：男性34例、女性18例，年齡36～74〔平均55〕歲；無預(yù)警心電圖的冠心病者選擇48例為b組：男性32例、女性16例，年齡38～76〔平均57〕歲。對照組〔a組〕選擇無器質(zhì)性心臟病健康者42例：男性30例、女性12例，年齡36～74〔平均55〕歲。三組年齡、性別都具有可比性。心肌梗死〔mi〕診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少1項(xiàng)心臟生化標(biāo)記物升高或降低跨越正常值上限，并至少伴以下任意一項(xiàng)改變：①心肌缺血的癥狀；②心電圖改變提示新發(fā)生的心肌缺血；③病理性q波；④新出現(xiàn)存活心肌丟失或階段性室壁運(yùn)動異常。心電圖表現(xiàn)：①v2和v3新出現(xiàn)st段抬高〔男性≥0.2mv或女性≥0.15mv和/或其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv〕；②任意兩個相鄰胸導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)st段水平或下斜型壓低≥0.05mv和/或兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)t波倒置≥0.1mv，伴有明顯的r波或r/s＞1。心率變異〔hrv〕指標(biāo)［1］：sdnn〔全程全部nn間期的標(biāo)準(zhǔn)差〕、心率變異三角指數(shù)〔hrvti〕、兩個相鄰nn間期互差＞50ms的心跳數(shù)占所分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比〔pnn50〕心率震動指標(biāo)：①震動初始〔to〕：代表室性期前收縮〔pvs〕后的竇性心率出現(xiàn)加速，可用pvs后前2個竇性r-r間距的均值減去pvs前的2個竇性r-r間距均值，兩者之差再除以后者。其斷定標(biāo)準(zhǔn)為0%，to﹤0%，表示pvs后初始竇性心率加速；to≥0%，表示pvs后初始心率減速；②震動斜率〔ts〕：其判定標(biāo)準(zhǔn)為2.5ms/rr，ts＞2.5ms/r-r間距，表示竇性心律加速后存在減速現(xiàn)象；ts≤2.5ms/r-r間距，表示竇性心律不存在減速現(xiàn)象。pvs的分級參照lown分級［1］。預(yù)警心電圖：t波異常高尖、st段抬高呈巨r(nóng)型或呈墓碑型、j波異常、u波異常等。1.2方法應(yīng)用日本光電9130p及9020p型12導(dǎo)同步心電圖機(jī)收集12導(dǎo)或18導(dǎo)慣例心電圖，應(yīng)用美國美高儀公司產(chǎn)top-12.6型12導(dǎo)同步全信息24hdcg記錄并分析。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)以x－±s表示，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，率的比較采取x2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1通過dcg分析，c組預(yù)警心電圖發(fā)生情況見表1。在心絞痛發(fā)作時，t波雙肢對稱高尖，無st段偏移5例，qrs波終末未見變形。u波倒置7例st段出現(xiàn)該部位的下移或無st段的偏移；隨u波的恢復(fù)，st段也隨之恢復(fù)。在st段抬高呈巨r(nóng)型、墓碑型及缺血性j波中，有復(fù)雜型pvs24例，多呈頻發(fā)、多源、二聯(lián)律、ronp、成對、成陣、多形室性心動過速等，隨心絞痛癥狀的緩解或消失，以上心電圖表現(xiàn)有減輕或消失。18例出現(xiàn)了qrs波終末變形，且有14例在1w內(nèi)發(fā)生ami。b組和a組未發(fā)生mi。復(fù)雜型pvsb組9例，a組則無。表1表1預(yù)警心電圖的發(fā)生情況2.2三組心率變異sdnn、pnn50、hrvti三項(xiàng)指標(biāo)比較，差別有顯著性，p＜0.01。詳見表2。表23組心率變異指標(biāo)變化情況注：c組與b組、c組與a組、b組與a組比較，p均＜0.01。2.3三組心率震動to≥0%、ts≤2.5ms/r-r間距、復(fù)雜型pvs與猝死的發(fā)生情況，見表3。表3三組to≥0%、ts≤2.5ms/r-r間距、復(fù)雜pvs與猝死的發(fā)生情況注：除猝死c組與b組、b組與a組比較，p＜0.05，余各項(xiàng)兩兩比較，p均＜0.01。to≥0%、ts≤2.5ms/r-r間距、復(fù)雜型pvs三項(xiàng)指標(biāo)c組與b組、c組與a組、b組與a組比較p均＜0.01，猝死發(fā)生例數(shù)c組與b組、b組與a組比較p＜0.05，c組與a組比較p＜0.01，均有顯著性差別。3討論sclarovsky和birnbaum指出［2］，通過心電圖能夠判定典型急性st段抬高型心肌梗死的心肌缺血水平。將冠脈閉塞后心肌缺血的水平從輕到重分為3級。ⅰ級：t波對稱高尖，無st段抬高；ⅱ級：st段抬高，無qrs波終末變形；ⅲ級：qrs波終末變形，st段抬高，j點(diǎn)抬高幅度／r振幅＞0.5。本文記錄結(jié)果顯示st段抬高呈巨r(nóng)型、墓碑型及缺血型j波者多數(shù)為ⅲ級，其中發(fā)生復(fù)雜型pvs24例〔46.1%〕、發(fā)生ami14例〔25.9%〕。心肌缺血的水平重、癥狀明顯，ami面積大、復(fù)雜型pvs、心源性猝死的發(fā)生率都明顯的高于ⅰ級、ⅱ級的心肌缺血以及b組者。hrv作為自立神經(jīng)活性的定量指標(biāo)已經(jīng)得到了公認(rèn)［3］，其改變是心血管自立神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，對于心律失常事件的發(fā)生具有獨(dú)立預(yù)測性，有助于臨床上對冠心病〔十分是對mi后〕進(jìn)行危險(xiǎn)分層。本結(jié)果顯示hrv指標(biāo)：sdnn、pnn50、hrvti，c組與b組、c組與a組、b組與a組比較，均有顯著性差別〔p＜0.01〕。這表示清楚冠心病者迷走神經(jīng)活性受損，交感神經(jīng)張力增長，心臟的調(diào)節(jié)能力減退，肌體發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)性增長。心肌梗死者更低，說明其自立神經(jīng)障礙更嚴(yán)重，這解釋了為什么心肌梗死急性期更易發(fā)生室性心動過速、心室顫抖乃至猝死。本結(jié)果顯示復(fù)雜型pvs、心源性猝死c組高于b組，a組未發(fā)生復(fù)雜型pvs及心源性猝死。自立神經(jīng)系統(tǒng)與冠心病者惡性心律失常、心功能不全、心源性猝死親密相關(guān)，schimidt等提出心率震動是心肌梗死者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。急性冠狀動脈綜合征時，由于心肌缺血、缺氧，以致大量的自在基生成，造成心肌的構(gòu)造和功能損傷，心臟自立神經(jīng)功能受損，迷走神經(jīng)反射功能減弱以及交感神經(jīng)張力升高，進(jìn)而導(dǎo)致竇性心率震動及心率變異的減弱。竇性心率震動重要反映壓力反射的敏感性及迷走神經(jīng)的反射功能，而心率變異反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力及其平衡狀況，能夠以為急性冠狀動脈綜合征者存在明顯的壓力感受器敏感性降低，自立神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，尤其是迷走神經(jīng)反射功能的受損狀態(tài)。本結(jié)果顯示to≥0%、ts≤2.5ms/r-r間距、復(fù)雜型pvs。c組與b組、c組與a組、b組與a組比較均有顯著性差別〔p＜0.01〕。心源性猝死例數(shù)c組與a組比較p＜0.01，c組與b組、b組a組比較，p＜0.05。由此可見c組患者受損最為明顯，竇性心率震動減弱常預(yù)示焦急性冠狀動脈綜合征者心功能惡化。通過預(yù)警心電圖同樣能夠檢測早期急性冠狀動脈綜合征者心功能狀況，以便及時明確其病情嚴(yán)重水平，進(jìn)而進(jìn)行適時有效的干涉及預(yù)防心