抗高血壓藥及合理應用第1頁/共39頁2【高血壓】高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病?！靖哐獕涸\斷標準】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過140/90mmHg。高血壓定義第2頁/共39頁3高血壓分類原發(fā)性高血壓，約占90%，病因未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。繼發(fā)性高血壓，約占5%～10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變，嗜鉻細胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。第3頁/共39頁4危害：高血壓持續(xù)進展，心臟后負荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時引起小動脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導致冠心病，心功不全，腎功不全和腦卒中。高血壓的治療：控制體重、低鹽飲食、禁煙、限酒、運動鍛煉、抗高血壓藥物治療。第4頁/共39頁51.利尿藥（1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:洛沙坦、纈沙坦4.鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平

抗高血壓藥的分類第5頁/共39頁65.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、α-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾（6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛

抗高血壓藥的分類第6頁/共39頁76.血管擴張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾抗高血壓藥的分類第7頁/共39頁8是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。治療高血壓的主要藥物介紹利尿藥第8頁/共39頁9臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天5～8g。適量補鉀，每天1～3g。一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。利尿劑使用注意事項第9頁/共39頁10β受體阻斷藥的種類多，降壓機制、臨床應用及不良反應相似。其主要差別是對心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的β受體阻斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學特征、有血管擴張作用、不影響脂質(zhì)代謝。

β受體阻斷藥第10頁/共39頁111.抗高血壓作用：降壓作用強于噻嗪類利尿藥。2.降壓作用機制：（1）中樞性作用（2）阻斷突觸前膜β受體（3）抑制腎素釋放（4）降低心輸出量藥理作用及機制第11頁/共39頁121.可單獨使用作為降血壓的首選藥。2.對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4.優(yōu)點不引起體位性低血壓。5.根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代動力學特性及患者的具體情況選用何種β受體阻斷藥臨床應用與評價第12頁/共39頁131.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。

不良反應和防治第13頁/共39頁14

1.對β1、β2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。2.口服吸收好，首過效應強，生物利用度不高。（40％-70％在肝臟破壞），t1/2為6h。3.常用劑量10-30mg/d，tid。此藥開始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。普萘洛爾（propranolol，心得安）第14頁/共39頁151.別名萘羥心安，康加多爾。2.對β1、β2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。對β受體的阻斷作用為普奈洛爾的2-4倍。3.主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。4.無肝臟首過效應，生物利用度約30％，t1/2為14-24小時，3-4小時后達血藥濃度峰值。5.不良反應及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。納多洛爾（nadolol）第15頁/共39頁161.無內(nèi)在活性的β1受體阻斷藥，對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2.與其他β受體阻斷藥，中斷治療時一般應在7-10d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。3.對腎臟沒有保護作用。長期是使用可使腎功能快速的下降。美托洛爾（metoprolol）第16頁/共39頁171.拉貝洛爾－對α1和β1受體均有競爭性阻斷作用，其中阻斷β受體的作用較阻斷α1受體強5至10倍。2.本藥降壓作用溫和。對心率減慢作用若于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3.適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴重不良反應。拉貝洛爾（labetalol）第17頁/共39頁18ACEI是近十年來廣泛地應用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因為ACEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）第18頁/共39頁19

抑制腎素-血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE):

—血管緊張素Ⅱ生成↓→抑制緩激肽分解，血管擴張→醛固酮分泌↓→交感神經(jīng)興奮性↓→促進NO和PGI2生成→擴血管→改善代謝異常作用機制血壓降低第19頁/共39頁20口服易吸收，空腹服用生物利用度為70%，飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時。對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。藥動學與影響因素臨床應用與評價卡托普利第20頁/共39頁211.降壓作用強且迅速，適用于各型高血壓。2.作用于腎小球出球微動脈，減少蛋白漏出，故可治療和預防蛋白尿3.可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓的治療4.ACEI對冠心病心絞痛未見明顯的益處，但ACEI能改善左心室的“重構(gòu)”，提高生存率5.ACEI降壓的同時可使心室肥厚逆轉(zhuǎn)。降壓優(yōu)點：第21頁/共39頁22ACEI的不良反應的發(fā)生率很低，劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，但副反應卻會隨之增加。1.低血壓（2%）：見于開始劑量過大時，應小量開始使用。2.咳嗽（5%～20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)。不良反應和防治第22頁/共39頁233.高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，β受體阻斷藥及補鉀的病人。4.對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應用可造成胎兒死亡。5.其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補充鋅可望克服。故腎動脈狹窄者禁用。第23頁/共39頁24

氯沙坦（losartan）1.本品為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體AT1亞型拮抗藥。ATⅡ受體

AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2.ATⅡ受體拮抗藥通過阻斷ATⅡ與位于細胞膜上的ATⅡ受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。3.ATⅡ受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成AⅡ及抑制ACE所介導的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥藥理作用與機制第24頁/共39頁251.進食不影響其生物利用度。2.可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，其作用和AⅡ作用的降低呈非相關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。3.長期用藥的安全性有待進一步觀察。臨床應用與評價第25頁/共39頁26鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導致心肌收縮力降低、血管擴張。鈣通道阻滯藥藥理作用與機制第26頁/共39頁27二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類，地爾硫桌類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導致房室傳導阻滯，并有負性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。第27頁/共39頁28抗高血壓藥的合理應用高血壓治療的現(xiàn)代觀點有效治療與終生治療保護靶器官平穩(wěn)降壓聯(lián)合用藥第28頁/共39頁29開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應開始降壓藥物的治療。

第29頁/共39頁30

抗高血壓初始藥物的選擇

抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥第30頁/共39頁31從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應降壓藥的不良反應為劑量依賴性的

當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數(shù)級增加。

應為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。第31頁/共39頁32合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。第32頁/共39頁33UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴格嚴格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)第33頁/共39頁34使用小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應率降低及不良反應程度減小。第34頁/共39頁35如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。

第35頁/共39頁36針對藥理學特點所確