護理倫理學(xué)的基本原則規(guī)范和范疇第1頁/共118頁第三章

護理倫理學(xué)的

基本原則、規(guī)范和范疇第2頁/共118頁

學(xué)習(xí)目標掌握護理倫理學(xué)基本原則、具體原則及護理學(xué)道德規(guī)范的內(nèi)容，并能應(yīng)用護理道德規(guī)范的內(nèi)容分析臨床具體案例。熟悉醫(yī)學(xué)人道主義的基本內(nèi)容。了解護理倫理學(xué)范疇中情感、良心、膽識及審慎的作用。第3頁/共118頁教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)護理倫理學(xué)的基本原則第二節(jié)護理倫理學(xué)的基本規(guī)范第三節(jié)護理倫理學(xué)的基本范疇第4頁/共118頁第一節(jié)護理倫理學(xué)的基本原則尊重不傷害公正人道主義行善知情同意醫(yī)療最優(yōu)化醫(yī)療保密生命價值

基本原則具體原則應(yīng)用原則第5頁/共118頁一、護理倫理學(xué)的基本原則*（一）定義：是反映某一醫(yī)學(xué)發(fā)展階段及特定社會背景之中的醫(yī)學(xué)道德的基本精神，調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)道德關(guān)系都必須遵循的根本準則和最高要求。第6頁/共118頁

（一）定義：續(xù)醫(yī)德基本原則是人們對醫(yī)學(xué)實踐和醫(yī)學(xué)道德長期的歷史發(fā)展進行歸納、總結(jié)、概括而得出的結(jié)論。當代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)明確了醫(yī)德的基本原則，并自覺地以此作為醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)、評價的指導(dǎo)原則，這又是一個演繹的過程。從歸納到演繹，從個別到一般，再從一般到個別，我們對醫(yī)學(xué)道德的理性認識正是這樣逐步深化的。第7頁/共118頁為什么要確立基本原則？A.明確醫(yī)學(xué)道德的基本精神B.為新醫(yī)學(xué)道德的確立指明方向C.為倫理難題的解決提供基本依據(jù)D.彌補道德規(guī)范和法律運用于職業(yè)生活時的不足第8頁/共118頁

案例討論：

錢婉玲因腹部隱隱作痛被家人送到離家約1公里處的縣衛(wèi)生院，懷疑腹腔內(nèi)大出血，“宮外孕及脾破裂可能性較大”，需剖腹探查。晚8時50分，向地區(qū)血站要A型血1200毫升。晚9時30分在探查過程中發(fā)現(xiàn)脾蒂部破裂，出血量約4000至4500毫升，同時催促血站，答復(fù)血已在路上。晚10時，開始做脾切除手術(shù)，10時20分血送到，25分患者心跳停止，30分開始輸血，無濟于事，11時30分死亡。術(shù)前患者家屬兩次要求獻血，院方說，醫(yī)院要按規(guī)定行事，縣衛(wèi)生局曾給他們傳達過上面的有關(guān)文件：醫(yī)療機構(gòu)不得自采自供血液，誰采誰負責(zé)。第9頁/共118頁

補充材料：《中華人民共和國獻血法》第15條規(guī)定：“為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液，但應(yīng)當依照本法規(guī)定，確保采血用血安全”。《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）第19條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：（1）邊遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和所在地?zé)o血站。（2）危及病人生命，急需輸血而其他醫(yī)療措施不能替代。（3）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。第10頁/共118頁（二）基本原則的內(nèi)容：1、救死扶傷，防病治病2、實行社會主義人道主義3、全心全意為人民身心健康服務(wù)第11頁/共118頁“救死扶傷，防病治病”1、實質(zhì)是由護理工作職責(zé)和職業(yè)道德所規(guī)定的精湛技術(shù)+高尚的醫(yī)德。2、對護理人員的要求（1）正確認識護理職責(zé)（2）刻苦學(xué)習(xí)，積極實踐，不斷提高技術(shù)水平第12頁/共118頁“實行社會主義人道主義”1、實質(zhì)：它體現(xiàn)在社會主義制度下，對人的生命價值的尊重以及提高生命質(zhì)量的重視。2、對護理人員的要求：（1）尊重人的生命價值（2）樹立新的醫(yī)學(xué)模式觀人道主義（humanism）是一種幾乎可以滲透進人類社會各個領(lǐng)域中的、具有深厚歷史淵源的人類精神、觀念和思想。第13頁/共118頁（二）基本原則的內(nèi)容：續(xù)1人道主義與醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合，造就了醫(yī)學(xué)人道主義的理論與實踐。人道主義原則的本質(zhì)和醫(yī)學(xué)的人學(xué)本質(zhì)具有內(nèi)在的統(tǒng)一特性。醫(yī)學(xué)人道主義在傳統(tǒng)的著名醫(yī)學(xué)文獻中有充分的體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)人道主義思想源于與醫(yī)學(xué)同樣的人類對生命的追求和渴望，對受到病痛折磨的生命的同情和關(guān)心，對人在社會生活中平等權(quán)利的尊重。第14頁/共118頁（二）基本原則的內(nèi)容：續(xù)2

#醫(yī)學(xué)人道主義的基本內(nèi)容醫(yī)學(xué)人道主義以自然、理性的眼光觀察人類生命活動和疾病癥狀，力圖把它們歸結(jié)為自然原因而不是神靈的作用，這點決定了醫(yī)學(xué)和巫術(shù)的分離。醫(yī)學(xué)人道主義要求醫(yī)生以仁愛、平等的精神對待患者，關(guān)愛人類生命，對患者的疾苦感同身受，尊重患者的獨立人格、理解患者的情感。所以醫(yī)學(xué)人道主義也可以歸納為“仁”、“行善”。醫(yī)學(xué)人道主義強調(diào)醫(yī)生自我的道德自律，尊重醫(yī)生個體的價值，要求充分發(fā)揚醫(yī)生自我的道德能動性。第15頁/共118頁（二）基本原則的內(nèi)容：續(xù)2

當代醫(yī)學(xué)人道主義特點A.強調(diào)醫(yī)學(xué)是全人類的事業(yè)。

“我莊嚴地宣誓終生為人類服務(wù)；……我對我的病人不論宗教信仰、國籍、種族、政治黨派或社會地位，同樣對待；……”（《日內(nèi)瓦宣言》）B.醫(yī)學(xué)人道主義的內(nèi)容更加全面具體。（各種國際性醫(yī)學(xué)道德文件）C.醫(yī)學(xué)人道主義從僅關(guān)注個體生命開始向既關(guān)注個體又關(guān)注社會公益轉(zhuǎn)變。第16頁/共118頁人道主義思潮醫(yī)學(xué)人道主義是在人道主義思潮推動下發(fā)展起來的?！叭说乐髁x（Humanism）”一詞歧義非常多。但其核心內(nèi)容有三個方面：A、在對待世界的態(tài)度上，人道主義以一種理性、自然而不是神性、非自然的態(tài)度看待世界，包括人的生命活動。B、在對待人的態(tài)度上，人道主義強調(diào)個人生命的寶貴、人格的獨立、自由、平等、尊嚴和幸福C、在對待群己關(guān)系的態(tài)度上，人道主義要求對已以合理的保護和提高，對人施之以愛，“已所不欲，勿施于人”。第17頁/共118頁古代樸素的醫(yī)學(xué)人道主義萌芽A.古代醫(yī)家多具有樸素的人道主義情感?！胺泊筢t(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！保▽O思邈）B.這種樸素情感是建立在要求醫(yī)生對病人個體盡道德義務(wù)的思想基礎(chǔ)之上的，很少考慮人群和社會利益。C.缺乏發(fā)達的醫(yī)學(xué)技術(shù)的支持，常出現(xiàn)非人道的治療。D.這種人道精神與宗教的因果報應(yīng)思想相聯(lián)系。第18頁/共118頁近現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)人道主義A.醫(yī)學(xué)界逐步明確為人道主義行醫(yī)的醫(yī)德要求。B.建立在近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)之上，逐漸擺脫了“神”的影響。C.進一步強化了生命神圣的觀念，強調(diào)人的價值和尊嚴。第19頁/共118頁當代醫(yī)學(xué)人道主義A.強調(diào)醫(yī)學(xué)是全人類的事業(yè)?！拔仪f嚴地宣誓終生為人類服務(wù)；……我對我的病人不論宗教信仰、國籍、種族、政治黨派或社會地位，同樣對待；……”（《日內(nèi)瓦宣言》）B.醫(yī)學(xué)人道主義的內(nèi)容更加全面具體。（各種國際性醫(yī)學(xué)道德文件）C.醫(yī)學(xué)人道主義從僅關(guān)注個體生命開始向既關(guān)注個體又關(guān)注社會公益轉(zhuǎn)變。第20頁/共118頁“全心全意為人民的健康服務(wù)”1、實質(zhì)：它是護理道德的全部實質(zhì)和核心，也是根本宗旨，是護理工作的出發(fā)點和歸宿。包括在“服務(wù)對象、服務(wù)目標、服務(wù)態(tài)度”上的全心全意。2、對護理人員的要求：（1）正確處理好個人與病人、集體、社會之間的關(guān)系。（2）樹立群眾觀點，熱愛人民、關(guān)心人民。第21頁/共118頁社會主義護理道德基本原則的特點1、層次性與統(tǒng)一性2、現(xiàn)實性與理性性3、歷史性與時代性第22頁/共118頁二、具體原則*國際公認“尊重、不傷害、行善、公正”是最核心的內(nèi)容。具體原則是對基本原則的進一步細化和說明。有關(guān)的內(nèi)容，我們在談到醫(yī)患權(quán)利義務(wù)時還會涉及到。第23頁/共118頁（一）尊重原則theprincipleofrespectforautonomy1.自主和尊重原則內(nèi)容包括尊重病人的人格和權(quán)利（自主選擇、自主同意、自主知情權(quán)）尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則，寬容原則也源于尊重自主原則?；ハ嘧鹬?第24頁/共118頁2.病人的自主與護主之間關(guān)系自主：在護理實踐中,先向病人說明其目的、益處及可能的結(jié)果，然后征求病人的意見，由病人作出決定。護主：是不征求病人意見，護士作出原則性決定。病人為使自己的決定更合乎邏輯，需要護士的幫助，強調(diào)病人自主的同時，護主仍有存在的必要。第25頁/共118頁

討論：仁愛與尊重的關(guān)系一位兒童父母雙亡，身患重病,幸有一富豪慷慨解囊。在其資助下,小孩痊愈,并從此無憂地生活、學(xué)習(xí)。在其成長的過程中，常有媒體對其追蹤報道，富豪資助的事跡也便時常見諸報端。大學(xué)畢業(yè)在即，又有記者采訪，問其準備怎樣感謝資助人。誰料，此人語出震驚四座：“不，我不感謝他，貧窮是最可恥的事，他用我的貧窮換取榮譽，我們是等價交換。”第26頁/共118頁

討論：強制婚檢2003年10月1日，新的《婚姻登記條例》正式實施。該條例沒有規(guī)定婚姻登記必須出具《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》，從而實際上取消了強制婚檢，引起了各方爭議。第27頁/共118頁實行強制婚檢的理由：基于社會目的而預(yù)防取消強制婚檢的理由：尊重個人自由而自選個人自由與社會利益的平衡，即預(yù)防應(yīng)達到何種強度？自由的享受與責(zé)任的擔(dān)當?shù)?8頁/共118頁3.貫徹自主原則中的幾個問題

A.貫徹自主原則時病人與家屬的關(guān)系問題？B.最佳方案遭拒絕怎么辦？C.病人的自主權(quán)是絕對的嗎？第29頁/共118頁

首先需要確定的是病人是否有自主決策的能力（年齡、精神狀況），如果有，則最終決定權(quán)在病人本人手中，不應(yīng)為家屬取代。如果沒有，則可由家屬或其他代理人代為決定。問題A第30頁/共118頁

病人本人和家屬意見兩者不能統(tǒng)一時，遵從病人意見；病人沒有能力決策時，家屬擁有決策權(quán)；當有能力決策的病人和家屬反對“最佳方案”時，要搞清拒絕的真正理由，做出進一步解釋，同時做好詳細和完整的病案記錄。問題B第31頁/共118頁

遇到下列情況,醫(yī)方做主合理又必須.1.本人昏迷\病情危重,需要立即搶救,來不及獲取病人家屬的知情同意2.病人患不治之癥,本人和家屬將治療權(quán)全權(quán)授予醫(yī)方,3.“無主”病人需急診急救,本人不能行使自主權(quán)4.病人患有對他人和社會有危害的疾病而有不合理要求和做法時5.病人和家屬錯誤的決策導(dǎo)致明顯危害病人的健康和生命6.病人的自主權(quán)以不違背法律、法規(guī)、政策、社會公共利益為前提。醫(yī)生在特定情況下有權(quán)拒絕病人的非分選擇。如：有權(quán)拒絕違背計劃生育政策的病人的要求；有權(quán)拒絕傳染病病人提出的行動自由要求等。

病人的自主權(quán)不是絕對的。問題C第32頁/共118頁案例4

蘇州一家醫(yī)院：送來的急診病人被刀扎了心臟，流出的血變成血塊壓迫了心臟，只有5分鐘可以活，因為是個外地打工人員，沒有家屬。5分鐘連送到主樓手術(shù)室時間都不夠了，急診大夫為了挽救這個年輕人生命，直接在急診室（有菌環(huán)境）給做了開胸，取了血塊，心跳恢復(fù)后送手術(shù)室無菌環(huán)境消毒和后期手術(shù)。

第33頁/共118頁整個環(huán)節(jié)，醫(yī)院工作人員全部錄像了，為了就是避免家屬后面如果不滿醫(yī)院處置起訴醫(yī)院進行的證據(jù)記錄。結(jié)果后來這個事情，竟然有一批人利用媒體批評醫(yī)院在急診室開刀也許造成感染，沒有家屬簽字就做手術(shù)不符合規(guī)定，但是人家醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)說的好，我們寧愿要一個感染的病人而不是一個死人。如果等家屬簽字，這人的命就沒了。第34頁/共118頁后來這病人痊愈了，家屬也從東北趕來感謝，是個完美的結(jié)局?？墒侨绻t(yī)院冒了風(fēng)險，結(jié)果人還是沒救過來，不知道家屬會如何反應(yīng)，也許是起訴醫(yī)院，按照現(xiàn)在證據(jù)倒置原則，醫(yī)院就必須證明自己沒有責(zé)任。討論：病人家屬決定權(quán)與醫(yī)生決定權(quán)第35頁/共118頁(二)不傷害原則thepricipleofnonmaleficence1.不傷害原則的含義不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動機與結(jié)果均應(yīng)該避免對病人的傷害。不傷害是對醫(yī)療行為的起碼要求。第36頁/共118頁2.醫(yī)療技術(shù)本身存在兩重性。在目前的醫(yī)療實踐活動中，任何醫(yī)療措施都是與病人的健康利益及醫(yī)療傷害相伴而來的。如：手術(shù)的創(chuàng)傷、藥物的毒副作用、輔助檢查導(dǎo)致的痛苦與不適等。要求對醫(yī)學(xué)行為進行“受益與傷害的權(quán)衡”，將傷害降低到底線。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中應(yīng)該樹立不傷害的醫(yī)療理念，恪守不傷害的道德原則，一切考慮是否對病人有利，把醫(yī)療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價獲取病人最大的利益。不傷害原則要求醫(yī)生最大限度地降低對服務(wù)對象的傷害。第37頁/共118頁醫(yī)療傷害分類

有意/無意可知/不可知可控/不可控責(zé)任/非責(zé)任傷害類型：

身體傷害心理傷害社會和經(jīng)濟傷害疼痛、不適、損傷或功能喪失操作的直接結(jié)果或副作用永久的或短期的心理傷害：思維過程或情緒狀態(tài)的改變情緒低落心理創(chuàng)傷隱私受到侵犯社會地位的喪失（羞辱、歧視）處境尷尬失業(yè)經(jīng)濟能力的下降或喪失第38頁/共118頁3.不傷害原則的道德要求對技術(shù)的運用和醫(yī)療行為的選擇必須恪守不傷害原則。不濫施輔助檢查不傷害原則要求醫(yī)務(wù)人員努力做到：不做無關(guān)的輔助檢查，不做弊大于利的輔助檢查。不濫用藥物在藥物治療中，要杜絕濫用藥物給病人造成傷害。不濫施手術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須權(quán)衡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊及其界線，掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥，防止濫施手術(shù)給病人帶來不必要的傷害。第39頁/共118頁(三)公正原則（theprincipleofjustice）1.含義:

公正原則要求在醫(yī)療服務(wù)的政策和行為中公平、正直地對待每位患者。2.公正原則包括形式公正和實質(zhì)公正。

形式公正即在某些方面相同的人相同對待、不同的人不同對待，實質(zhì)公正即根據(jù)一定的實質(zhì)標準來分配負擔(dān)和收益。

第40頁/共118頁3.在衛(wèi)生領(lǐng)域，公正主要體現(xiàn)在人際交往公正和資源分配公正兩個方面。人際交往公正指對病人平等對待、一視同仁。衛(wèi)生資源分配包括宏觀分配和微觀分配。宏觀分配要努力保證全體社會成員都能公平有效地享受基本醫(yī)療服務(wù)。微觀分配的標準：根據(jù)醫(yī)學(xué)標準、社會價值標準、家庭角色標準、研究價值標準、余年壽命標準綜合權(quán)衡。其中醫(yī)學(xué)標準是最優(yōu)先的標準。第41頁/共118頁

案例

有3位嚴重心臟病人正期待著心臟移植以挽救其生命：一位17歲，某市重點中學(xué)高二學(xué)生，市級三好學(xué)生；一位38歲，國家某機關(guān)處長；一位55歲，科技人員，過去對社會作出過較大貢獻。某日，有一個供體，3人都可用，你認為，誰應(yīng)先移植。錢決定？關(guān)系決定？本案涉及衛(wèi)生資源分配中的公正、效用原則第42頁/共118頁(四)行善原則(theprincipleofbeneficence)1.含義:為病人的利益施加好處

積極:促進健康、增進幸福消極：減少或預(yù)防對病人的傷害2.行善原則與人體實驗第43頁/共118頁三.應(yīng)用原則知情同意醫(yī)療最優(yōu)化醫(yī)療保密生命價值第44頁/共118頁(一)知情同意原則1.概念

知情同意(informedconsent)也稱知情許諾或承諾，臨床上指在病人和醫(yī)生之間，當對病人作出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫(yī)務(wù)人員必須向病人提供包括疾病的性質(zhì)、疾病的嚴重程度、治療安排、預(yù)后情況等方面的真實、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險以及不可預(yù)見的意外等情況，使病人或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾，并在患者方明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療方案。第45頁/共118頁由來：人體實驗（1946《紐倫堡法典》）知情同意的證明：效用/自主性知情同意的要素：信息的告知/信息的理解/自由的同意/同意的能力知情同意的例外：緊急情況例外/病人放棄例外/治療特權(quán)例外第46頁/共118頁2.知情同意權(quán)的主體

知情同意權(quán)的主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或監(jiān)護人或患者的親屬行使。對于16周歲以下的未成年人（限制民事行為能力的人），可以進行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動。第47頁/共118頁未成年人的監(jiān)護人依次為父母---祖父母---外祖父母---兄、姐---關(guān)系密切的其他親屬、朋友---居民或村民委員會等。精神病人的監(jiān)護人依次為患者的配偶---父母---成年子女---其他近親屬等。第48頁/共118頁3.知情同意的倫理條件“知情”應(yīng)該滿足如下倫理條件：①提供信息的動機和目的完全是為了病人利益；②提供讓病人作出決定的足夠信息；③向病人作充分必要的說明和解釋。病人在知情的基礎(chǔ)上作出某種許諾或承諾即“同意”應(yīng)具備如下條件：①病人有自由選擇的權(quán)利②病人有同意的合法權(quán)利③病人有充分的理解能力第49頁/共118頁4.同意權(quán)的實施

病人在充分理解醫(yī)務(wù)人員提供的相關(guān)診療信息的基礎(chǔ)上，并有能力作出自主、自愿的判斷后，必須作出同意或不同意的決定，這種同意與不同意的決定權(quán)，即同意權(quán)在臨床上的表現(xiàn)形式主要有三種：（1）語言表示（2）文字表示（3）行為表示第50頁/共118頁5.知情同意運用的具體問題知情同意與特殊干預(yù)權(quán)醫(yī)療干預(yù)權(quán)，又稱醫(yī)生干涉權(quán)，是在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會利益，對病人自主權(quán)進行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為，它主要適用于以下幾種情況：①病人缺乏理智的決定，拒絕治療會給病人帶來嚴重后果的情況下；②講真話會使心理承受能力差的病人造成沉重的精神壓力，不得不隱瞞真相的情況下；③面對喪失或缺乏自主能力的急危病人，又聯(lián)絡(luò)不上其法定代理人的情況下；④為了他人、社會利益免受傷害，由醫(yī)生決定對傳染病病人隔離治療，對少數(shù)精神病人實施約束的情況。第51頁/共118頁知情同意中的代理人同意

A代理人同意是指某些病人由于缺乏作決定的自主能力，在涉及醫(yī)療判斷、醫(yī)療方案的選擇或決定時，在醫(yī)務(wù)人員向病人及其代理人說明有關(guān)醫(yī)療的好處、危險性和可能發(fā)生的其他意外情況等信息之后，由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定

B代理人同意的適用范圍如下：①代理嬰幼兒同意②代理智能障礙者同意③代理限制民事行為能力人的同意④代理正常成年病人的同意第52頁/共118頁(二)醫(yī)療最優(yōu)化原則1.醫(yī)療最優(yōu)化的含義它是指在臨床實踐中，診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則。醫(yī)療最優(yōu)化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應(yīng)用。就臨床醫(yī)療而言，最優(yōu)化原則是最普通，也是最基本的診療原則。第53頁/共118頁#2.醫(yī)療最優(yōu)化原則的主要內(nèi)容(16字)療效最佳：療效最佳指診療效果在當時醫(yī)學(xué)發(fā)展水平上、或在當?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)條件下，是最好的、最顯著的。損傷最?。涸诏熜喈?shù)那闆r下，臨床工作者應(yīng)以安全度最高、副作用最小、風(fēng)險最低、傷害性最少為選擇診療方法的標準。痛苦最輕：在確保治療效果的前提下精心選擇給病人帶來痛苦最小的治療手段。耗費最少：應(yīng)當在保證診療效果的前提下，選擇衛(wèi)生資源耗費最少，社會、集體、病人及家屬經(jīng)濟負擔(dān)最輕的診療措施。第54頁/共118頁(三)醫(yī)療保密原則1.醫(yī)療保密的含義醫(yī)療保密(medicalconfidentiality)通常是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病的隱私。此概念的三層含義：一是“病人疾病的隱私”：病人的個人生活、行為、生理和心理等隱私二是“不向他人泄露”：治療醫(yī)生或小組之外的醫(yī)生或人三是“醫(yī)療不良后果”：泄露后會直接或間接損害患者的身心健康或人格尊嚴保密的例外第55頁/共118頁2.醫(yī)療保密的倫理條件對病人隱私權(quán)的保護并不是無限制的、絕對的，恪守醫(yī)療保密必須滿足以下幾個倫理條件①醫(yī)療保密的實施必須以不傷害病人自身的健康與生命利益為前提。②醫(yī)療保密原則的實施不傷害無辜者的利益。③恪守醫(yī)療保密原則必須滿足不損害社會利益的倫理條件。④遵循醫(yī)療保密原則不能與現(xiàn)行法律相沖突。第56頁/共118頁

案例

一位男性青年被檢查出HIV抗體陽性，但他要求醫(yī)生不要將此結(jié)果告訴他的女友，因為他要與女友結(jié)婚。第57頁/共118頁3.醫(yī)療保密的內(nèi)容醫(yī)療保密不僅指保守病人隱私和秘密，即為病人保密，而且也指在一些特定情況下不向病人漏露真實病情，即對病人保密。此外，還包括保守醫(yī)務(wù)人員的秘密。

1．為病人保密

2．對病人保密

3．保守醫(yī)務(wù)人員秘密第58頁/共118頁4.保密原則與講真話病人與醫(yī)生之間的交流應(yīng)當是誠實的，講真話在臨床實踐的應(yīng)用是有條件的；施行保護性醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不向病人講真話，而采用“善意的謊言和欺騙”，這在道德上是允許的。依據(jù)患者的不同文化水平和社會地位、心理特征的情況而定，如何向病人講真話是一門藝術(shù)，需要在長期的臨床實踐中總結(jié)、積累和提高。第59頁/共118頁(四)生命價值原則1.生命價值原則的含義

生命價值原則包括三個方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其價值是至高無上的。第二，人的生命是質(zhì)與量的統(tǒng)一。第三，尊重生命的價值，人的生命價值是人的生命內(nèi)在價值與外在價值的統(tǒng)一，對人的需要的滿足，是醫(yī)學(xué)行為選擇的主要倫理依據(jù)。第60頁/共118頁2.醫(yī)學(xué)以人類生命為基本研究對象，因此生命價值理論構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的邏輯起點。3.關(guān)于生命的三個主要觀點

A、生命神圣觀

B、生命質(zhì)量觀

C、生命的社會價值觀第61頁/共118頁A生命神圣觀生命神圣觀強調(diào)人類生命價值的至高無上、認為人類生命具有絕對的價值，人的生命神圣不可侵犯。從道德角度強化了醫(yī)學(xué)的宗旨，對尊重和維護人的生命，明確醫(yī)學(xué)是神圣的職業(yè)起到了重要作用。第62頁/共118頁(1)生命神圣觀

生命神圣觀強調(diào)人類生命價值的至高無上、認為人類生命具有絕對的價值，人的生命神圣不可侵犯。第63頁/共118頁生命神圣觀產(chǎn)生的原因A.醫(yī)學(xué)活動早期發(fā)展的內(nèi)在要求。B.宗教信仰的強化。C.歐洲文藝復(fù)興時期人道主義思潮的推動。第64頁/共118頁生命神圣觀的歷史意義A.從道德角度強化了醫(yī)學(xué)的宗旨，對尊重和維護人的生命，明確醫(yī)學(xué)是神圣的職業(yè)起到了重要作用。B.為醫(yī)學(xué)倫理中道義論的形成發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)。第65頁/共118頁生命神圣觀的局限性A.生命神圣論反映了一種樸素的生命情感，它缺乏人類成熟的理性基礎(chǔ)。B.生命神圣觀是一種抽象化的生命價值觀，難于完全應(yīng)對今天的醫(yī)學(xué)活動。第66頁/共118頁1.生命是人類道德的源泉

生命+生活=人生人生1+人生2+人生3+人生…n=社會醫(yī)學(xué)關(guān)涉到每個人人生的基本層面，醫(yī)學(xué)道德是一類更為基本的道德。

補充第67頁/共118頁敬畏生命是醫(yī)學(xué)道德的情感基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：一種知識體系一種職業(yè)活動一種社會體制醫(yī)學(xué)服務(wù)于生命敬畏生命是醫(yī)學(xué)道德的情感基礎(chǔ)第68頁/共118頁1915年9月的一天,史懷哲乘船沿著非洲奧戈維河逆流而上,去救助一位急癥病人,正當他十分疲倦且沮喪時,一個新的詞匯驀然從腦海中閃現(xiàn),那就是“敬畏生命”。事后,他這樣寫道:“這是我從未聽過或讀過的新詞,我立刻意識到,它帶來一個能解決一直折磨我的問題的解答。過去那套只關(guān)心我們與其他人關(guān)系的價值系統(tǒng)是不完全的,所以會缺乏向善的原動力,只有立足于‘敬畏生命’這一觀點,我們才能傾其所愛,與這個世界上的其他生命建立一種靈性的、人性的關(guān)系。”（AlbertSchweitzer1875-1965）第69頁/共118頁科技進步可能消解對生命的敬畏第70頁/共118頁市場誘惑可能削弱對生命的敬畏

產(chǎn)婦趙某和丈夫羅某是進城務(wù)工農(nóng)民。某日臨晨，趙開始在家分娩，不幸難產(chǎn)，胎兒腳、手先出，頸部以上被卡住了。羅四處湊了300多元錢后，用三輪車送妻子去診所，可跑了四五家診所大都說不能接生。經(jīng)過長時間的拖延和顛簸，趙越來越危急。一診所見狀趕忙撥打了某大醫(yī)院的急救電話。幾分鐘后，一輛急救車趕到了這個診所。兩名醫(yī)生下車為產(chǎn)婦做了簡單檢查后，要羅準備好錢。當?shù)弥驄D倆只有300多元時，其中一個醫(yī)生突然說：“幾百塊錢夠什么用，起碼要3000元！”

第71頁/共118頁羅哀求醫(yī)生將妻子拉到醫(yī)院，再想辦法籌錢，但遭到斷然拒絕。兩名醫(yī)生不由分說，跳上車指揮急救車掉頭就走，臨走時說：“我們拉你們到醫(yī)院，收不到錢自己要被罰！”由于拖延時間過長，腹中女嬰窒息死亡，產(chǎn)婦子宮破裂大出血，后經(jīng)另一家醫(yī)院緊急搶救脫離了生命危險，但子宮因損傷嚴重不得不切除，喪失了生育能力。第72頁/共118頁2.人類生命現(xiàn)象分類人類生命現(xiàn)象生命準生命健康亞健康疾病正常演進的準生命異常演進的準生命補充第73頁/共118頁BirthZygote準生命時空生命時空Death

生命以連貫漸進、互動可逆的方式在生命時空中綿延，呈現(xiàn)健康—亞健康—疾病這三種狀態(tài)。在生命的最后時段中，生命歷程回落至準生命時空，最終走向Death點而結(jié)束。

在人類生命的這一般歷程中，準生命在生命過程中兩個特殊階段的正常演進模式已凸現(xiàn)：即作為生命“起飛”（邏輯起點）和“返航”（邏輯終點）的“航空港”。

生命的一般歷程第74頁/共118頁BirthZygoteDeath

準生命的異常演進模式有兩類：模式I：生命進程由Zygote點出發(fā)，由準生命時空經(jīng)Birth點進入生命時空。由于疾病或意外事故，演進過程偏離，于生命的最后時段之前由生命時空中落至準生命時空并在準生命時空中持續(xù)運行，如植物狀態(tài)者。

模式II：生命進程由Zygote點出發(fā)，由準生命時空達Birth點，由于遺傳或胎兒發(fā)育過程中的問題等原因沒有能夠進入生命時空，而一直滯留在準生命時空之中并持續(xù)運行，如無腦兒準生命異常演進模式第75頁/共118頁B.生命質(zhì)量觀重視人的質(zhì)量臨床治療中，生命質(zhì)量標準可分為三個基本層次：第1等級:（最低質(zhì)量）能滿足病人生理及生存的最基本需要。第2等級:（基本質(zhì)量）能從事一般勞動和一般工作，能料理自己的生活。第3等級:（較高質(zhì)量）能發(fā)揮自己的聰明才智與特長，在智力、體力等方面能獲得相應(yīng)發(fā)展。第76頁/共118頁(2)生命質(zhì)量觀人的生命是生物學(xué)生命和社會學(xué)生命的統(tǒng)一體。生命質(zhì)量觀是依據(jù)生物學(xué)生命的質(zhì)量（體能與智能）來判斷生命的價值。生命質(zhì)量觀是近代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。第77頁/共118頁生命價值理論及其演變醫(yī)學(xué)以人類生命為基本研究對象，因此生命價值理論構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的邏輯起點。生命的三種屬性：神圣屬性、生物屬性、社會屬性對三大屬性的不同側(cè)重就夠成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的三種生命價值理論，它們各優(yōu)缺點，當代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求把三者結(jié)合起來才能較好地解決醫(yī)學(xué)中的倫理問題。第78頁/共118頁生命質(zhì)量觀的意義

A.

重視生命質(zhì)量是關(guān)系到人類的命運，民族的興衰，它是人類理性的選擇。B.生命質(zhì)量觀為近現(xiàn)代以來的人口政策、環(huán)境政策、生態(tài)政策等提供了一定的理論依據(jù)。C.生命質(zhì)量觀為人們和醫(yī)務(wù)人員面對不同質(zhì)量的病人采取特定的治療措施提供了一定理論依據(jù)。D.生命質(zhì)量觀促進醫(yī)務(wù)人員注重提高生命質(zhì)量，促進康復(fù)；而不僅是解除痛苦，延長生命。第79頁/共118頁生命質(zhì)量標準當生命出現(xiàn)疾病進入臨床治療中，生命質(zhì)量標準可分為三個基本層次：第一等級:（最低質(zhì)量）能滿足病人生理及生存的最基本需要。第二等級:（基本質(zhì)量）能從事一般勞動和一般工作，能料理自己的生活。第三等級:（較高質(zhì)量）能發(fā)揮自己的聰明才智與特長，在智力、體力等方面能獲得相應(yīng)發(fā)展。第80頁/共118頁C.生命的社會價值觀生命社會價值觀是依據(jù)生命對社會所作貢獻及其意義來判斷生命價值的高低。從社會學(xué)生命的角度上看，人的生命價值取決于兩個方面的因素，一是生命本身的潛在能力（內(nèi)在價值）；二是生命對他人和社會的意義（外在價值）。（張華救老農(nóng)）第81頁/共118頁四.倫理原則的普遍性和相對性倫理學(xué)相對主義：道德原則僅適用于一定的文化和個人倫理學(xué)境遇主義：從實際出發(fā)作道德選擇A、在道德生活的實踐中，難免會出現(xiàn)交叉沖突的情況，即同一道德事件可采取兩種或兩種以上的行為，而每一種行為背后都有著某一道德原則支撐。B、同一事件出現(xiàn)多種行為選擇和多種道德評價，其原因在于支持其行為的道德原則的相互交叉沖突、相互矛盾。第82頁/共118頁案例討論一對農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒去醫(yī)院求治，患兒呼吸困難，醫(yī)生決定作氣管切開，但患兒父母堅決不同意。此時患兒面部紫紺，生命垂危。急診醫(yī)生看到病情危急，將患兒強行抱到手術(shù)室實施手術(shù)?；純旱镁?，患兒父母給醫(yī)生跪下致謝。問：急診醫(yī)生做得是否對？這是否違反了父母的知情同意權(quán)？如果聽從父母最初的意見，患兒死亡，醫(yī)生是否負有責(zé)任？如果強行手術(shù)中患兒仍死亡，醫(yī)生是否負有責(zé)任？第83頁/共118頁

案例討論

2003年3月12日，丁丁出生時發(fā)生呼吸窘迫的危險癥狀，醫(yī)院采用吸氧的辦法搶救，命保住了，但丁丁視力下降，屬三級殘疾，其父母狀告法院，醫(yī)療事故鑒定委員會認為，視網(wǎng)膜病變由多種因素產(chǎn)生，吸氧也是因素之一，此案不屬于醫(yī)療事故，但對吸氧可能產(chǎn)生的后果醫(yī)院告知不全面，醫(yī)院在診治中有不足行為，應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任，法院判醫(yī)院賠11萬給丁丁。第84頁/共118頁第二節(jié)護理倫理學(xué)的基本規(guī)范一.含義規(guī)范:規(guī)則和標準護理道德規(guī)范:是指護理人員在具體護理活動中的道德行為準則，是社會制定或認可的關(guān)于護理界具有社會效用的行為應(yīng)該如何進行的非權(quán)利性規(guī)范。第85頁/共118頁國內(nèi)外主要醫(yī)德基本規(guī)范文獻《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實施辦法》

（1988年12月15日國家衛(wèi)生部頒布）、《醫(yī)學(xué)生誓詞》（1991國家教委高教司頒布）。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1999、5、1生效）世界醫(yī)學(xué)會的《日內(nèi)瓦宣言》、國際醫(yī)學(xué)道德守則》等。第86頁/共118頁*二.護理道德規(guī)范的基本內(nèi)容1、熱愛專業(yè)、立志獻身2、一視同仁、平等待人3、刻苦鉆研、履行責(zé)任4、言語謹慎、端莊可信5、互相尊重、待人寬容6、廉潔奉公、為社會盡義務(wù)第87頁/共118頁三.醫(yī)德規(guī)范的作用（1）醫(yī)學(xué)道德體系的重要內(nèi)容（2）進行醫(yī)學(xué)道德評價的直接尺度（3）實施醫(yī)院管理的重要機制（4）進行醫(yī)德修養(yǎng)的主要內(nèi)容第88頁/共118頁0第三節(jié)護理倫理學(xué)基本范疇概念:是護理倫理原則和規(guī)范的補充

網(wǎng):護理道德綱和經(jīng)緯線:原則和規(guī)范范疇:紐結(jié)····················第89頁/共118頁

內(nèi)容:

權(quán)利和義務(wù)情感與良心審慎與保密榮譽與幸福第90頁/共118頁一、護理道德范疇的內(nèi)容1、權(quán)利

(1)權(quán)利含義----

其一是指法律上的權(quán)利，即公民或法人依法行使的權(quán)利和享有的利益。其二是泛指社會團體規(guī)定享受的利益和允許行使的權(quán)利。護理道德范疇中的權(quán)利，是指病人和醫(yī)護人員的權(quán)利。第91頁/共118頁2、義務(wù)(1)義務(wù)的含義----是法律和道德上應(yīng)盡的責(zé)任道德范疇的義務(wù)----

是指人們按內(nèi)心信念自覺地履行社會職責(zé)。其履行義務(wù)的優(yōu)劣，是衡量一個人道德水平高低的尺度。醫(yī)護人員有其應(yīng)盡的醫(yī)德義務(wù)，作為病人當然也有自己應(yīng)該承擔(dān)的義務(wù)。第92頁/共118頁(2)義務(wù)的作用1）道德義務(wù)能使護理人員明確服務(wù)方向，端正服務(wù)態(tài)度，愛業(yè)敬業(yè)。2）自覺履行義務(wù)，可以增強職業(yè)責(zé)任感。3）道德義務(wù)能幫助護理人員正確處理公私關(guān)系。4）道德義務(wù)能使護理人員道德境界不斷升華。第93頁/共118頁3、良心（1）良心的含義良心----

是指人們對是非、善惡、榮辱、美丑的內(nèi)心深刻認識和感覺，是對所負道德責(zé)任的內(nèi)心感知和行為的自我評價與自我意識。護理人員的良心，是護理人員在對病人和社會的關(guān)系上，對自己的職業(yè)行為上負有的道德責(zé)任感和自我評價能力，是一定的道德觀念、情感、意志和信念在個人意識中的統(tǒng)一。第94頁/共118頁（2）良心的內(nèi)容1、以護理道德基本原則作為自我評價的依據(jù)。2、道德良心要求護理人員在任何情況下都要忠實于病人。3、道德良心要求護理人員要熱愛本職工作，忠于護理事業(yè)，具有為事業(yè)獻身的精神。4、道德良心要求護理人員要忠于社會。第95頁/共118頁（3）良心的作用1）自我選擇的作用2）自我監(jiān)督的作用3）自我評價的作用第96頁/共118頁4、情感（1）情感的含義情感----

是人們內(nèi)心世界的自然流露，是人們對客觀事物和周圍人群的喜怒哀樂的外在表現(xiàn)，也就是人們對客觀事物產(chǎn)生的內(nèi)心體驗。護理道德情感----

是護理人員在護理實踐活動中對自己所履行的護理道德義務(wù)行為的一種愛憎或好惡的情緒和態(tài)度。第97頁/共118頁（2）道德情感的特點1、道德情感具有職業(yè)特殊性2、道德情感具有理智性3、道德情感具有純潔性第98頁/共118頁（3）情感的內(nèi)容1）同情感2）責(zé)任感3）真誠感4）事業(yè)感第99頁/共118頁（4）道德情感的作用1）高尚的道德情感有利于病人康復(fù)2）高尚的道德情感，有利于護理人員自身素質(zhì)的提高。第100頁/共118頁5、審慎（1）審慎的含義審慎----即周密而謹慎。護理道德的審慎----

指護理人員在醫(yī)療護理行為前的周密思考與行為過程的謹慎、認真、細心的一種道德作風(fēng)。

第101頁/共118頁（2）審慎的內(nèi)容1）護理診斷、護理措施要審慎2）護理實踐的各個環(huán)節(jié)要審慎3）護理語言要審慎第102頁/共118頁（3）審慎的作用1）審慎有助于防止醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。2）審慎有助于一絲不茍作風(fēng)的養(yǎng)成和護理道德水平的提高。第103頁/共118頁6、榮譽（1）榮譽的含義榮譽----

是對道德行為的社會價值所做出的客觀評價和主觀意向。護理人員的榮譽----

指為病人身心健康貢獻自己智慧和力量并得到社會的公認和贊揚，個人也得到良心上的滿足和自我內(nèi)心的欣慰。第104頁/共118頁（2）榮譽的內(nèi)容1）榮譽同義務(wù)是一致的2）個人榮譽與集體榮譽是統(tǒng)一的第105頁/共118頁（3）榮譽的作用1）榮譽是激勵護理人員不斷進取的精神力量2）榮譽對護理人員的行為起著社會評價的作用第106頁/共118頁7、幸福（1）幸福的含義幸福----

是指人們在物質(zhì)生活和精神生活中，由于感覺和理解到目標、理想的實現(xiàn)而的得到的精神上的滿足。護理人員的幸福----

是指在為人