護(hù)理查房肝門膽管第1頁/共113頁主訴乏力納差1月余，伴皮膚鞏膜黃染2周第2頁/共113頁現(xiàn)病史

患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，無皮膚鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，與腹脹腹痛，無頭暈頭痛，無寒戰(zhàn)高熱，小便成呈深褐色，大便無明顯變化，近一月來無明顯改善。2周前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，并伴有明顯瘙癢，無高熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹。患者患病以來神志清，精神可，體溫平，飲食差，大便正常，小便顏色較深，尿量正常，體重?zé)o明顯變化。第3頁/共113頁體格檢查T:37P:80次/分R:20次/分BP：130/70mmHg神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應(yīng)答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌，蜘蛛痣。投入無畸形，鞏膜黃染、眼球無突出、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，聽力正常、外耳道無分泌物、耳廓、乳突無壓痛鼻中隔無偏曲、鼻翼無扇動(dòng)、鼻竇區(qū)無壓痛口唇紅潤光澤、口腔無特殊氣味、伸舌居中、扁桃體無腫大、腮腺正常。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率80次/分，律齊。腹部平軟，無壓痛反跳痛，右側(cè)腹部可見一長約15cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門集生殖器未檢，四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）。第4頁/共113頁既往史疾病史：07年鼻咽癌行放射治療1月余

08年膽囊結(jié)石行開腹膽囊切除術(shù)糖尿病病史3年余，目前飲食控制

否認(rèn)考血壓病史傳染病史：否認(rèn)過敏史：否認(rèn)重要藥物使用史：否認(rèn)預(yù)防接種史：否認(rèn)輸血史：否認(rèn)第5頁/共113頁輔助檢查CT外院（2011-4-29）膽總管區(qū)可見結(jié)節(jié)狀高密度影，膽總管下段可見結(jié)節(jié)狀高密度影。診斷為：膽總管區(qū)高密度影，考慮解釋不除外，膽總管下段結(jié)石可能性大，建議MRCP。MRI（2011-5-5）肝門膽總管、肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張；增強(qiáng)后上述結(jié)節(jié)灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化。診斷：肝門膽管MT，合并肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張。第6頁/共113頁本科檢查神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應(yīng)答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜可見黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，腹部平軟無壓痛反跳痛，右側(cè)腹部可見一長約15cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分.第7頁/共113頁血常規(guī)：2011-05-22，白細(xì)胞升高出凝血功能：凝血時(shí)間延長肝功能：總膽紅素明顯升高（黃疸）堿性硫酸酶顯著升高（膽汁淤積）

r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高（膽汁排泄受阻）＊X線：兩側(cè)胸腔積液（右側(cè)明顯），右肺炎癥可能第8頁/共113頁手術(shù)情況2011-05-162011-05-192011-05-31手術(shù)名稱：剖腹探查術(shù)，術(shù)中冰凍手術(shù)名稱：PTCD手術(shù)名稱：膽道Stent植入術(shù)第9頁/共113頁剖腹探查術(shù)，術(shù)中冰凍術(shù)前診斷：膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石，肝門膽管癌可能術(shù)中診斷：膽囊切除術(shù)后，膽囊殘株癌侵犯肝門、肝膽總管麻醉方法：聯(lián)合麻醉術(shù)后帶管：胃管、導(dǎo)尿管、止痛泵、頸靜脈、吸氧第10頁/共113頁P(yáng)TCD術(shù)前診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸術(shù)中診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸麻醉方法：局部麻醉術(shù)后帶管：PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧第11頁/共113頁膽道Stent植入術(shù)術(shù)前診斷：膽管MT術(shù)中診斷：膽管MT麻醉方法：局部麻醉術(shù)后帶管：PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧第12頁/共113頁飲食情況禁食低脂糖尿病流質(zhì)糖尿病流質(zhì)糖尿病半流2011-05-162011-05-182011-05-282011-05-302011-05-09低脂糖尿病普食第13頁/共113頁護(hù)理級別2011-05-09I級2011-05-16III級第14頁/共113頁解剖位置左肝管：細(xì)長，幾近于橫位，平均14.9mm，管徑3.3mm，與肝總管約成100°角，故膽汁引流比較緩慢，出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴(kuò)張。右肝管：較短，幾乎接近垂直位，平均長8.8mm，管徑3.5mm。短、粗，且與肝總管約成129°角，故膽汁引流比較通暢。第15頁/共113頁肝門膽管癌第16頁/共113頁第17頁/共113頁病因有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險(xiǎn)。

第18頁/共113頁病理HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的生長方式可大體分為以下三型：1.乳頭狀癌呈息肉狀向管腔內(nèi)生長2.結(jié)節(jié)狀癌

小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀

3.彌漫性癌

廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄

其中，硬化型癌，最常見者，占64%-70%。第19頁/共113頁肝門部膽管癌按癌細(xì)胞分化程度和細(xì)胞類型可分為：

腺鱗癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細(xì)胞癌

高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上為腺癌。膽管壁的慢性炎癥引起的纖維組織增生有時(shí)很難與分化良好的膽管癌區(qū)別。第20頁/共113頁根據(jù)癌腫對肝動(dòng)脈、門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：局限于膽管，無門靜脈及肝動(dòng)脈侵犯；Ⅱ期：累及單側(cè)的門靜脈及肝動(dòng)脈；a期：累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈的分叉部；Ⅲ期：b期：累及一側(cè)門靜脈及肝固有動(dòng)脈；Ⅳ期：累及肝固有動(dòng)脈及門靜脈的分叉部。第21頁/共113頁肝門膽管周圍血管、淋巴和脂肪組織豐富，有腹腔神經(jīng)叢纖維。因此，癌細(xì)胞可經(jīng)多通道向肝內(nèi)及十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散和蔓延，雖較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但也是其難以根治和容易復(fù)發(fā)的主要原因。其主要病理特點(diǎn)為：①大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤增厚、閉塞；②組織學(xué)上多為腺癌；③癌組織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤；④易向周圍組織浸潤而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大；⑤常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染。第22頁/共113頁臨床表現(xiàn)肝門膽管癌好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。（78歲）由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特異臨床表現(xiàn)，不易引起病人及外科醫(yī)生的重視。早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復(fù)出現(xiàn)膽管感染。隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)阻塞性黃疽的癥狀和體征。最使病人注意的是進(jìn)行性黃疽、皮膚瘙癢癥和體重下降，這是HCCA特征性的臨床征象。第23頁/共113頁肝門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤位置深、起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀和體征。臨床上常以黃疸作為HCCA的首選癥狀，以患者出現(xiàn)黃疸的時(shí)間作為疾病開始的時(shí)間。

黃疸表現(xiàn)為迅速加深的無痛性梗阻性黃疽，伴有皮膚瘙癢、白陶土色大便、茶色尿。黃疸一般較深，且很少有波動(dòng)。一旦出現(xiàn)黃疸迅速加深呈進(jìn)行性惡化。

血清膽紅素顯著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者則全身情況惡化更為迅速，最后出現(xiàn)肝昏迷、肝功能衰竭。第24頁/共113頁診斷肝門膽管癌的經(jīng)典診斷模式為：黃疸+肝內(nèi)膽管擴(kuò)張+肝外膽管口徑正常+膽囊空虛+肝門部占位病變診斷并不困難，但由于早期臨床表現(xiàn)呈非特征性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬中晚期，若能在黃疸出現(xiàn)之前得以確診，對提高切除治愈率具有積極意義。影像學(xué)檢查：B型超聲掃描

CT掃描磁共振成像(MRI)

PTC

ERCP數(shù)字減影血管造影(DSA)

腫瘤標(biāo)志物：CA19-9膽管癌相關(guān)抗原檢測(CCRA)

細(xì)胞學(xué)檢查第25頁/共113頁治療根治性切除術(shù)

左、右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)姑息性手術(shù)置管引流術(shù)

U管引流（國外）

外引流術(shù)原位肝移植術(shù)(OLT)目前治療肝門膽管癌最有效的方法仍為手術(shù)切除，化療、放療、免疫治療、生物治療、中草藥治療和介入治療。手術(shù)第26頁/共113頁預(yù)后

肝門部膽管癌根治性切除療效明顯優(yōu)于姑息性切除，姑息性切除療效優(yōu)于單純引流。因此，疑似或確診病例，除有明確手術(shù)禁忌癥外，應(yīng)積極行手術(shù)探查，爭取行根治性切除。對無法手術(shù)者，積極行PTCD、ENBD引流或采取介入方法經(jīng)PTCD、ERCP放置支架，以期延長生命，提高生存質(zhì)量。隨著擴(kuò)大根治術(shù)臨床推廣，切除范圍大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥增多，死亡率高。第27頁/共113頁1.焦慮與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)。2.疼痛與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。4.體液過多：腹水可能與肝功能損傷、門靜脈高壓有關(guān)。5.阻塞性黃疸由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。6.低效型呼吸形態(tài)（氣促）與腹水和肺部感染有關(guān)7.潛在并發(fā)癥

護(hù)理診斷第28頁/共113頁護(hù)理措施1.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。第29頁/共113頁2.緩解疼痛

（1）臥床休息，取舒半臥位以減少腹部張力，深呼吸，分散注意力等。（2）必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。3.營養(yǎng)支持（1）營造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當(dāng)時(shí)有藥物控制，鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口攝入營養(yǎng)素（3）不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)及其他治療的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理措施第30頁/共113頁護(hù)理措施4.腹水的護(hù)理

（1）按病情給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化、少渣食物，少食多餐，以減輕消化道負(fù)擔(dān)。（2）皮膚護(hù)理患者腹部皮膚膨隆，緊繃發(fā)亮，變薄，很容易擦傷引起感染。護(hù)理上要注意保持皮膚清潔和完整性?；颊叽捤傻拿拶|(zhì)內(nèi)衣，如臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。保持床單位干燥，平整。定時(shí)翻身，每２ｈ一次。防止發(fā)生褥瘡。如有皮膚瘙癢不可手抓，及時(shí)給予止癢處理，防止皮膚感染。（3）觀察尿量準(zhǔn)確記錄２４ｈ尿量，每小時(shí)不少于4０～５０ｍｌ，如尿少，給予利尿劑。尿量過多應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)紊亂。第31頁/共113頁5.阻塞性黃疸

皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。6.低效型呼吸形態(tài)的護(hù)理（1）病人清醒，待生命體征平穩(wěn)后取半臥體位。（2）通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的新鮮。（3）給以吸氧3L/min，監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度。（4）給以病人拍背，鼓勵(lì)病人早期翻身、活動(dòng)，遵醫(yī)囑給予化痰藥物，使病人將痰咳出。第32頁/共113頁潛在并發(fā)癥HCCA患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。

1．腹腔大出血2．膽瘺3．肝功能衰竭4．急性腎功能衰竭5．應(yīng)激性潰瘍出血

6.

感染

7.壓瘡第33頁/共113頁護(hù)理措施（一）、術(shù)前護(hù)理（二）、術(shù)后護(hù)理1．加強(qiáng)心理護(hù)理

2．觀察黃疸消退情況及肝功能

3.保持PTCD管引流通暢4．并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（三）、出院指導(dǎo)第34頁/共113頁引流術(shù)護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

除術(shù)前常規(guī)護(hù)理外，特別注意觀察肝功能及凝血功能。檢測出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等；監(jiān)測肝功能，進(jìn)行保肝治療。肌內(nèi)注射維生素K120mg，2次/日。加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。

第35頁/共113頁

術(shù)后護(hù)理

2．觀察黃疸消退情況及肝功能一般情況下，管引流術(shù)后膽汁排泄問題解決后，黃疸可逐漸消退。應(yīng)注意觀察全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、比重以及大便的顏色進(jìn)食后注意觀察胃納、消化情況定時(shí)抽查肝功能，了解肝功能及黃疸指數(shù)。第36頁/共113頁

術(shù)后護(hù)理

3．保持PTCD管引流通暢術(shù)后需臥床24小時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，觀察一日。妥善固定好PTCD引流管觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持PTCD管引流通暢，防止受壓、脫落，膽管內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致膽漏和腹腔內(nèi)感染。每周更換引流袋2次，嚴(yán)格無菌防止逆行感染。觀察腹部體征，觀察上腹部有無進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激癥現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。下床活動(dòng)時(shí)注意引流帶的固定，以免發(fā)生逆流，脫出。若病人帶PTCD管出院，教會(huì)病人及其家屬道管如何護(hù)理及注意事項(xiàng)，有不適應(yīng)馬上回院復(fù)查。感染第37頁/共113頁

出院指導(dǎo)(1)注意休息，合理飲食。肝門膽管癌術(shù)后由于原來的正常膽道通路被改變，影響胃腸道的消化功能，術(shù)后放置引流管，將膽汁分流至體外，膽汁被引流后要影響脂肪吸收和胃腸道蠕動(dòng)功能。因此，術(shù)后飲食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食為主，應(yīng)鼓勵(lì)患者養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，按少食多餐的原則進(jìn)食。給以飲食指導(dǎo)。(2)注意保持引流管口敷料清潔干燥，如敷料受污染時(shí)及時(shí)到附近醫(yī)院更換,妥善固定，防止管道脫落。定期復(fù)查。(3)如出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸時(shí)即刻到醫(yī)院就診。(4)若拔管拆線后，可進(jìn)行淋浴，傷口清水拂過，禁忌用力搓洗或用肥皂搓洗。洗完后用毛巾吸干，保持傷口干燥。第38頁/共113頁ThankYou!第39頁/共113頁1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中的脂肪應(yīng)限制，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。

3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。飲食指導(dǎo)第40頁/共113頁4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。5、補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物。補(bǔ)充維生素C和B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結(jié)石形成。

7、戒食一切辛辣食物和刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。飲食指導(dǎo)第41頁/共113頁左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)在鐮狀韌帶左側(cè)找到擴(kuò)張的左外葉膽管，與空腸吻合。該方法手術(shù)相對簡單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌用該方法或同時(shí)加用U型管引流，通過U管側(cè)孔內(nèi)引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)近年不少學(xué)者采用右肝管-膽囊-空腸吻合術(shù)。這種內(nèi)引流術(shù)不需分離膽囊，創(chuàng)傷小，手術(shù)也較簡單。姑息性切除術(shù)第42頁/共113頁膽道內(nèi)支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過患者自身膽管達(dá)到內(nèi)引流目的。放置膽道內(nèi)支架管的方法有：①經(jīng)皮肝穿刺膽道(PTD)放置內(nèi)支架、②經(jīng)十二指腸鏡(ERCP)放置內(nèi)支架、③經(jīng)剖腹探查術(shù)中放置內(nèi)支架、④經(jīng)外引流管運(yùn)用介入方法放置內(nèi)支架。近年來，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，置管引流術(shù)取得了良好的療效。內(nèi)支架經(jīng)膽管穿過腫瘤上、下端，使梗阻的膽汁經(jīng)支架流入肝管下段而進(jìn)入十二指腸。姑息性切除術(shù)置管引流術(shù)第43頁/共113頁U管引流使用U管經(jīng)膽總管再從肝穿出來治療膽管癌。U管通過狹窄段近端和遠(yuǎn)端上側(cè)孔，將膽汁從梗阻近端引向遠(yuǎn)端。但在臨床實(shí)際使用中，U管多在結(jié)合肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)中應(yīng)用，原因是單獨(dú)使用U管引流很容易引起嚴(yán)重膽漏的并發(fā)癥。應(yīng)用T管套U管的方法來解決U管從膽總管引出容易引起膽漏的問題，待術(shù)后2周，T管的瘺道形成，拔除T管，U管對接，通過U管完全起到內(nèi)支架所起的內(nèi)引流作用。該方法手術(shù)簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，特別適合在一般的基層醫(yī)院中使用。姑息性切除術(shù)第44頁/共113頁經(jīng)剖腹探查證實(shí)腫瘤已不能切除，患者的一般狀況不佳者，只要在腫瘤梗阻上方的膽管能夠顯露一空隙，即可選擇植入T型或Y型管引出腹壁作外引流。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，能在一定程度上引流膽汁，起到減壓、減黃的作用。缺點(diǎn)：膽汁丟失量大，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)狀況每況愈下，達(dá)不到提高生活質(zhì)量和延長患者生存期的效果。姑息性切除術(shù)外引流術(shù)第45頁/共113頁根治性切除術(shù)包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉。是否合并尾狀葉切除是影響肝門膽管癌患者長期生存的主要相關(guān)因素之一。第46頁/共113頁原位肝移植術(shù)(OLT)肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長緩慢、肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)，故有學(xué)者提出其可作為肝移植的一個(gè)良好的適應(yīng)證。具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，并行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復(fù)發(fā)。肝門部膽管癌肝移植術(shù)的適應(yīng)證為：①已確診為國際抗癌協(xié)會(huì)分期(UICC)Ⅱ期患者，剖腹探查無法切除者；②擬行R0切除但因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者(R0切除：切緣無癌細(xì)胞；R1切除：切緣鏡下可見癌細(xì)胞；R2切除：切緣肉眼可見癌細(xì)胞)；③手術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者。國外報(bào)道，行全肝切除加原位肝移植術(shù)，術(shù)后生存率與根治性切除組無明顯差異甚至優(yōu)于根治性切除組。第47頁/共113頁腹腔大出血密切觀察患者有無低血容量性休克癥狀，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、脈搏細(xì)速、四肢濕冷，腹腔引流鮮血>200ml/h，尿量<25ml／h或引流出大量血性液體，提示有腹腔大出血的可能。

立即通知醫(yī)生并建立兩條靜脈通道，加速補(bǔ)液、輸血，并根據(jù)情況迅速作好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。第48頁/共113頁膽瘺

最常見并發(fā)癥，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。

如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右自行停止。第49頁/共113頁肝功能衰竭積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。應(yīng)通知醫(yī)生，給予積極保肝治療，每日靜脈輸入谷氨酸鈉6～12g，以預(yù)防肝昏迷。

第50頁/共113頁急性腎功能衰竭多繼發(fā)于重度黃疸。常因有效循環(huán)血容量不足，交感神經(jīng)興奮、腎素血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)、腎前列腺素減少，血栓素A2增加及內(nèi)毒素血癥所致。特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。預(yù)防：術(shù)中輸20％甘露醇溶液100-250ml，以維持利尿狀態(tài)；術(shù)后24小時(shí)尿量少于1500ml且血壓正常時(shí)，可用速尿20mg靜推。第51頁/共113頁應(yīng)激性潰瘍出血重癥梗阻性黃疸病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊叱：喜⒏腥尽⊙Y、營養(yǎng)不良等，手術(shù)創(chuàng)傷大均可導(dǎo)致胃粘膜低灌注形成粘膜潰瘍出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔。

重在預(yù)防：1.術(shù)前糾正貧血，補(bǔ)充血容量，抗感染治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H2受體拮抗劑，有消化道出血時(shí)急檢纖維胃鏡，確診同時(shí)局部止血。3.同時(shí)改用質(zhì)子泵抑制劑，一般保守治療多能治愈。如出血量大，需行手術(shù)治療。

第52頁/共113頁感染

體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。PTCD管的護(hù)理第53頁/共113頁壓瘡與病人活動(dòng)受限，水代謝紊亂有關(guān)，且病人為高危人群（年老，貧血，糖尿病，水腫，因醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)受限）預(yù)防：保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓

①定期翻身，每2小時(shí)一次，建立翻身卡，翻身時(shí)注意皮膚有無水腫、發(fā)紅。②保護(hù)骨隆突出處和支持身體空隙處，避免摩擦力和剪切力。2.保持皮膚清潔，避免局部刺激

①避免用肥皂、含酒精的用品清潔皮膚，以免引起皮膚干燥或使皮膚殘留堿性殘余物。②保持床單、被服清潔、干燥、平整、無皺褶，定期更換。第54頁/共113頁3.促使皮膚血液循環(huán)（按摩）4.改善集體營養(yǎng)狀態(tài)

①

病人能進(jìn)食時(shí)給予高蛋白、富含維生素及含鋅的食物

②病人若處于禁食狀態(tài)，應(yīng)從靜脈給與營養(yǎng)5.健康教育

使患者及其家屬了解預(yù)防壓瘡的重要性，告知其漸變可行的方法減輕皮膚受壓程度第55頁/共113頁影像學(xué)檢查

B型超聲掃描：以無創(chuàng)傷、可重復(fù)、簡單、經(jīng)濟(jì)而成為梗阻性黃疸的首選檢查方法。B超可見：①肝大、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；②膽總管不擴(kuò)張；③膽囊空虛；④膽總管或左或右肝管內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，但無聲影。B超尚可提示：肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶、有無腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、門靜脈阻塞、腹水等。彩色多普勒超聲檢查：可了解肝門部腫瘤與肝動(dòng)脈、門靜脈關(guān)系，可清楚顯示門靜脈內(nèi)癌栓圖像，為臨床選擇治療方法提供依據(jù)。第56頁/共113頁影像學(xué)檢查

CT掃描：CT能提供一個(gè)整體肝臟圖像，可看到肝內(nèi)擴(kuò)張膽管的位置及形狀，逐漸變細(xì)，突然中斷，管腔內(nèi)有結(jié)節(jié)或乳頭狀物突出。雖然B超有明顯的優(yōu)點(diǎn)，但是它易受檢查者經(jīng)驗(yàn)、胃腸氣等因素的影響，而CT可以彌補(bǔ)B超的不足?？稍谛g(shù)中閱片，結(jié)合術(shù)中所見判斷能否切除。為此，應(yīng)選擇B超和CT聯(lián)合檢查，能準(zhǔn)確地判斷腫瘤的位置和侵犯的程度。磁共振成像(MRI)：術(shù)前判斷腫瘤切除可能性，肝膽磁共振(MRI)和磁共振胰膽管成像(MRCP)是目前最佳的影像學(xué)診斷技術(shù)。可清楚的顯示Ⅱ級膽管和膽總管是否受累。第57頁/共113頁腫瘤標(biāo)志物

CA19-9：在無膽管炎的情況下，肝門部膽管癌患者血清CA19-9值>37kU/L者達(dá)86%(47/55)，>222kU/L(正常值的6倍)者亦達(dá)71%(39/55)。CA19-9值的顯著增高有助于肝門部膽管癌的診斷。膽管癌相關(guān)抗原（CCPA）檢測近年來從膽管癌組織中發(fā)現(xiàn)的一種新的抗原物質(zhì)，正常人血清中CCRA<28.95g/L。膽管癌時(shí)血清CCRA濃度明顯升高。CCRA與碳水化合物抗原(尤其CA19-9)在膽管癌中陽性率相似，但CCRA在其他消化道腫瘤中陽性率卻很低。這點(diǎn)對于膽管癌的診斷和鑒別診斷具有很重要的價(jià)值。第58頁/共113頁P(yáng)owerPointTemplate第59頁/共113頁影像學(xué)檢查

ERCP：僅能顯示肝門部膽管癌的下限，可看到狹窄段。膽管癌常呈黏膜下浸潤，活檢陽性率不高，反而會(huì)導(dǎo)致逆行性膽道感染。數(shù)字減影血管造影(DSA)：顯示肝門部入肝血管與腫瘤的關(guān)系、受腫瘤侵犯的情況。DSA診斷膽管癌動(dòng)脈主要表現(xiàn)為周圍動(dòng)脈受侵犯。一般為肝左、右動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈管壁不規(guī)則、狹窄或梗阻，部分病例可見微細(xì)腫瘤血管出現(xiàn)在受侵犯動(dòng)脈周圍；在毛細(xì)血管相可出現(xiàn)腫瘤染色，門靜脈及其分支受侵時(shí)靜脈相顯影不良。第60頁/共113頁影像學(xué)檢查

PTC：顯示梗阻上段膽管的形態(tài)、腫瘤梗阻的部位。但常需多處穿刺造影。有膽漏之可能，且梗阻性黃疸者凝血機(jī)制不良，有并發(fā)出血的危險(xiǎn)，目前PTC應(yīng)用日漸減少。第61頁/共113頁ContentsClicktoaddTitle1ClicktoaddTitle2ClicktoaddTitle3ClicktoaddTitle4第62頁/共113頁Contents1ClicktoaddTitle2ClicktoaddTitle3ClicktoaddTitle4第63頁/共113頁DiagramTitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第64頁/共113頁DiagramThemeGallery

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CycleDiagramTextTextTextTextTextCyclenameAddYourText第66頁/共113頁DiagramConceptAddYourTextTextTextTextTextTextText第67頁/共113頁DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText第68頁/共113頁DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextTextTextText第69頁/共113頁DiagramAddYourTitleTextTextTextText第70頁/共113頁DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextText第71頁/共113頁Table第72頁/共113頁Diagram1ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.2ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.3ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第73頁/共113頁DiagramYourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourText2001200220032004第74頁/共113頁

1.Introduction

2.Strategy

3.ChallengesForward

4.ConclusionContents第75頁/共113頁RelatedDocumentsCompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitorStrengthsYourstrengthsrelativetocompetitorsWeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitor[Imageinformationinproduct]TitleMaster:Wee,YoungJi-ImageCreated&licensedbyWee,YoungJiNotetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.第76頁/共113頁2PartConceptConclusion1TextHereTextHere第77頁/共113頁3PartConceptLessMoreTextHereTextHereTextHere第78頁/共113頁3PartConceptTextHereTextHereTextHere第79頁/共113頁TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT第80頁/共113頁3PartConceptTextHereTextHereTextHereConclusion1Conclusion2Conclusion3第81頁/共113頁4PartProcessTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere第82頁/共113頁4PartCenteredConceptTextTextHereTextHereTextHereTextHere第83頁/共113頁4PartConceptTopicHereTextTextTextText第84頁/共113頁18PointTextHere18PointTextHere18PointTextHere18PointTextHere18PointTextHereText第85頁/共113頁5PartConceptTextHereTextHereTextHereTextHereTextHereTextHere第86頁/共113頁

1.Introduction

2.Strategy

3.ChallengesForward

4.ConclusionContents第87頁/共113頁BlockDiagramTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT第88頁/共113頁ContentsClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhereClicktoaddtitleinhere4123ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第89頁/共113頁ClicktoedittitlestyleTitle

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Descriptionofthesubcontents第90頁/共113頁Clicktoedittitlestyle200020042008“ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.”“ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.”“ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.”TextinhereDescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TextinhereTextinhere第91頁/共113頁Clicktoedittitlestyle

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術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己催患癌癥后常常更為沮喪。因此在手術(shù)前護(hù)士應(yīng)給患者以適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和安慰，并簡單介紹手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)經(jīng)過。須明白無誤地告訴患者：根治性切除是目前唯一有效的肝門膽管癌治療方法，即使是姑息性的內(nèi)引流術(shù)，也是獲得術(shù)后高質(zhì)量生存必不可少的一環(huán)，使患者能以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。第102頁/共113頁根治性手術(shù)護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備支持治療，改善全身一般健康狀況，糾正營養(yǎng)不良。給予低脂肪、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者可給予腸外或/和腸內(nèi)營養(yǎng)支持；肝門部膽管癌患者因長期的膽道梗阻，常有肝功能的明顯損害，如伴有低蛋白血癥，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白制劑。檢測出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等；監(jiān)測肝功能，進(jìn)行保肝治療。肌內(nèi)注射維生素K120mg，2次/日。3.嚴(yán)重黃疽的患者，為減低術(shù)后并發(fā)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，可于術(shù)前行鼻膽管引流術(shù)。對皮膚疹癢的患者做好衛(wèi)生宜教，防止抓傷皮膚，造成感染。禁服咖啡、濃茶等刺激性食品。禁用肥皂等堿性物品，以免刺激皮膚，加重皮膚痰癢。第103頁/共113頁根治性手術(shù)護(hù)理

術(shù)后護(hù)理

心理護(hù)理由于長期受疾病困擾，多數(shù)患者希望術(shù)后疼痛和皮膚痰癢能很快減輕，一旦恢復(fù)時(shí)間稍長甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，就會(huì)產(chǎn)生焦慮和緊張心理。此時(shí)我們應(yīng)給患者耐心解釋，告之肝門膽管癌的根治或姑息性手術(shù)復(fù)雜程度大，盡管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，但許多不適都是此類術(shù)后常常出現(xiàn)的正常現(xiàn)象，手術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。使患者減輕心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。第104頁/共113頁根治性手術(shù)護(hù)理

術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理因膽管癌根治術(shù)一般采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)后應(yīng)常規(guī)去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)。6h