FDA認(rèn)可通過的一份停電偏差報告停電偏差（2017年XX月XX日）一、偏差事件描述：我公司于2017年XX月XX日下午15:22突發(fā)停電，影響部門有：質(zhì)量控制部、生產(chǎn)管理部、工程部，停電時間約2小時，直至下午17:15重新恢復(fù)供電。在停電過程中質(zhì)量控制部、生產(chǎn)管理部、工程部，立即對相應(yīng)的設(shè)備及可能影響到的物料和產(chǎn)品采取了應(yīng)急措施。二、受影響的物料/產(chǎn)品/設(shè)備：1.質(zhì)量控制部門：a）穩(wěn)定性試驗箱（編號：QCXXX,QCXXX）b）1GC（編號：QC-XXX,QC-XX）2.工程部、生產(chǎn)部：a）生產(chǎn)U程部門空調(diào)系統(tǒng)：①A級區(qū)空調(diào)機組（編號：XXXX002-3/3）o②B級區(qū)空調(diào)機組（編號：XXXX002-2/3）o③C級區(qū)空調(diào)機組（編號：XXXX002-l/3）ob）QC微生物室空調(diào)機組未運行。c）工藝用水系統(tǒng)：①純化水。②注射用水。③純蒸汽制備和循環(huán)系統(tǒng)?？赡馨l(fā)生的原因：外部或者內(nèi)部供電線路故障，造成內(nèi)部電閘跳閘。三、應(yīng)急處理措施：.工程部：a）立即通知各部門做好停電安全排查工作。b）工程部門立即組織人手檢查停電原因：檢查內(nèi)部供電系統(tǒng)是否存在異常，同時打電話咨詢供電局情況，經(jīng)確認(rèn)停電原因是由于國道擴寬，工人砍伐國道旁邊樹木過程疏忽，導(dǎo)致電線被砍伐的樹枝砸斷引起片區(qū)停電，搶修線路所需時間暫不確定。.質(zhì)量控制部：a）立即統(tǒng)計停電發(fā)生時正在進(jìn)行的試驗情況：描述；其中GC（編號：QC-XX,QC-XXX）,有UPS電源供應(yīng)，能額外提供約1個小時的電源供應(yīng),立即要求試驗人員進(jìn)行關(guān)機準(zhǔn)備，立即停止所有的運行序列，對色譜儀和色譜柱進(jìn)行初步?jīng)_洗后關(guān)機，同時做好相應(yīng)的記錄；對停電發(fā)生后未進(jìn)樣或未完成的樣品統(tǒng)一廢棄，并在儀器使用記錄上備注原因。b）穩(wěn)定性試驗箱（編號QCXXX,QCXXX,正在進(jìn)行試驗），由于無UPS電源，每臺試驗箱立即在可視窗處上下各放置一個校準(zhǔn)合格的溫濕度計，用于監(jiān)控停電期間試驗箱內(nèi)溫濕度的變化情況，人工每5mhi記錄1次溫濕度，如快超過允許的溫濕度范圍。c）其他儀器：統(tǒng)一關(guān)閉電源，并拔掉插頭。.生產(chǎn)部：人員立即停止所有操作，退出潔凈區(qū)，注意關(guān)好相應(yīng)的門。.空調(diào)系統(tǒng)：關(guān)閉相應(yīng)的閥門，切斷空調(diào)系統(tǒng)電源，防止來電后未經(jīng)確認(rèn)即啟動。.工藝用水系統(tǒng)：關(guān)閉所有閥門，切斷系統(tǒng)電源。四、偏差（潛在）影響及風(fēng)險評估：停電為計劃外停電，存在以下影響：.質(zhì)量控制部：a）GC（QCXXX,QC-XXX）,由于有UPS電源供應(yīng)，能額外提供約1個小時的電源供應(yīng)。①停電前已經(jīng)完成的進(jìn)行序列，所有結(jié)果均不受影響；②停電發(fā)生后未進(jìn)樣的樣品結(jié)果也不受影響，但是如果樣品存放時間過長，可能會變質(zhì)，如果來電后直接檢測可能影響最終測試結(jié)果的準(zhǔn)確性。③停電發(fā)生時正在進(jìn)行分析的樣品，由于分析未完成，結(jié)果只能作廢，影響較小。④此外，UPS電源能額外提供的電源支持時間有限，色譜儀和色譜柱的沖洗可能不到位，時間長了可能導(dǎo)致污染物附著在色譜儀和色譜柱上，進(jìn)而影響到色譜儀及色譜柱的壽命，因此會對色譜儀和色譜柱產(chǎn)生一定影響。b）穩(wěn)定性試驗箱（編號:QCXXX,QCXXX）,由于無UPS電源，停電可能導(dǎo)致試驗箱內(nèi)溫濕度出現(xiàn)大的偏移，當(dāng)超出允許的溫濕度范圍時間過長時，則會對穩(wěn)定性試驗結(jié)果造成影響，結(jié)果將不能真實代表樣品批次的穩(wěn)定性情況;停電期間放入穩(wěn)定性試驗箱內(nèi)的溫濕度計監(jiān)控情況表明：兩臺穩(wěn)定性試驗箱內(nèi)的溫濕度均未偏離允許的范圍，對穩(wěn)定性樣品質(zhì)量的影響較小。.空調(diào)系統(tǒng)：a）空調(diào)系統(tǒng)不運行，將無法維持潔凈區(qū)環(huán)境，由于停電發(fā)生前生產(chǎn)車間并未進(jìn)行生產(chǎn)，只有操作人員在進(jìn)行生產(chǎn)前的衛(wèi)生清潔及潔凈服洗滌，造成的影響較小。b）微生物室空調(diào)（當(dāng)時未運行，不受影響）。.工藝用水系統(tǒng)：純化水、注射用水和純蒸汽制備系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)：由于停電，制備系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)均不能運行，同時注射用水系統(tǒng)溫度也得不到有效維持（可能低于70D）,停電時間長了可能導(dǎo)致水系統(tǒng)微生物滋生，進(jìn)而影響到工藝用水質(zhì)量，由于停水時間接近2小時，風(fēng)險較大。五、偏差調(diào)查報告：2017年XX月XX日下午15:22我公司突發(fā)停電，經(jīng)調(diào)查了解確定原因為:廠區(qū)外的國道擴寬，工人砍伐行道樹過程，由于操作疏忽導(dǎo)致電線被砸斷,引起廠區(qū)周邊大范圍停電，經(jīng)搶修，于XX月XX日下午17:15左右恢復(fù)供電，停電時間共計約2小時，停電對公司的質(zhì)量控制部、空調(diào)系統(tǒng)和工藝用水系統(tǒng)均造成了一定的影響，但停電發(fā)生后，公司各部門立即采取了必要的應(yīng)急措施，同時對停電存在的潛在影響及風(fēng)險做了評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定了對應(yīng)的CAPA措施，風(fēng)險整體可控。六、CAPA措施：.質(zhì)量控制部：TOC\o"1-5"\h\z來電后，對受影響的色譜儀及色譜柱重新進(jìn)行重新處理，使系統(tǒng)柱壓流速均恢復(fù)正常；（開始時間： 預(yù)計完成時間： ）未完成的樣品序列重新制備樣品，在系統(tǒng)平衡后，進(jìn)行系統(tǒng)適應(yīng)性試驗，符合要求后再進(jìn)樣檢測。（開始時間： 預(yù)計完成時間： ）穩(wěn)定性試驗箱：購買UPS電源，防止突然斷電影響：增加穩(wěn)定性試驗箱（編號:qcxxx,qcxxx）補充驗證項目——斷電實驗,確定斷電對箱體內(nèi)溫濕度的影響情況，并確認(rèn)穩(wěn)定性試驗箱不受斷電影響的時間；（開 始時間： 預(yù)計完成時間： ）.工程部：公司購買備用電源（柴油發(fā)電機），在突發(fā)停電情況下能迅速切換至備用電源供電。（開始時間： 預(yù)計完成時間： ）.空調(diào)系統(tǒng)：來電后，開啟空調(diào)，對生產(chǎn)車間進(jìn)行全面清潔。（開始時間： 預(yù)計完成時間： ）.工藝用水系統(tǒng)：純化水、注射用水和純蒸汽制備系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)：來電后，將水系統(tǒng)的水全部排空，重新制水后，對水系統(tǒng)進(jìn)行消毒處理，然后排空重新制水，并對制劑車間所有水使用點及總送水口、總回水口取樣進(jìn)行全檢。（開始時間：預(yù)計完成時間： ）七、CAPA實施效果及效果確認(rèn)：.質(zhì)量控制部：來電后，對色譜儀受影響的色譜柱重新進(jìn)行老化，使系統(tǒng)柱壓流速均恢復(fù)正常。（已完成）重新檢測未完成的樣品序列，要求在系統(tǒng)重新平衡后，進(jìn)行系統(tǒng)適應(yīng)性試驗,符合要求后再進(jìn)樣檢測。（已完成）穩(wěn)定性試驗箱：購買UPS電源，防止突然斷電影響。（待完成）公司增加備用電源（柴油發(fā)電機），在突發(fā)停電情況下能迅速切換至備用電源供電。增加穩(wěn)定性試驗箱補充驗證項目——斷電實驗，確定斷電對箱體內(nèi)溫濕度的影響情況。（待完成）.工程部：公司購買備用電源（柴油發(fā)電機），在突發(fā)停電情況下能迅速切換至備用電源供電。（待完成）.空調(diào)系統(tǒng)：來電后，開啟空調(diào)對生產(chǎn)車間進(jìn)行全面清潔。（已完成）.工藝用水系統(tǒng)：純化水、注射用水和純蒸汽制備系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)：電來后，將水系統(tǒng)的水全部排空，重新制水后，對水系統(tǒng)進(jìn)行消毒處理，然后排空重新制水，并對制劑車間所有水使用點及總送水口、總回水口進(jìn)行全檢；（已完成）蒲友Doitasyoulike在帖子里回復(fù)：說實話寫了很多，但還少了許多關(guān)鍵的信息，如果你能包括，可能避免FDA詢問更多的問題：.缺少受影響的產(chǎn)品信息。從報告中可能看出，QC部門的兩臺穩(wěn)定性試驗箱受到了影響，那么此時此刻在這兩臺穩(wěn)定性試驗箱有哪些產(chǎn)品，有哪些批號。同樣道理，QC實驗室正在進(jìn)行檢測的產(chǎn)品批號、樣品編號、序列名稱都沒有寫出來。這可能導(dǎo)致FDA的進(jìn)一步詢問。.缺少受影響的區(qū)域信息。在報告中提到了幾臺空調(diào)機組受到了影響，那么這些空調(diào)機組控制的是哪幾個車間，停電時候有沒有在生產(chǎn)產(chǎn)品，正在進(jìn)行什么工藝操作，產(chǎn)品批號是什么。這些也沒交代清楚。.一些應(yīng)急處理措施不恰當(dāng)。例如對于穩(wěn)定性試驗箱的處理，立即放置了校驗合格的溫度計來觀察在停電期間的溫濕度變化，并且每5分鐘記錄一次。我覺得這是不恰當(dāng)?shù)?，首先放置溫度計需要打開箱門，本來還可以維持一段的合格范圍，一下子就全超了；其次人工每5分鐘記錄一次1溫濕度，如前面所提，恢復(fù)供電時間未定，如果我是檢查員，我不相信你們在不清楚停電多長的情況下敢做出5分鐘記錄一次的決定；最后在影響評估里面竟然發(fā)現(xiàn)2臺穩(wěn)定箱的濕度均未偏離可接受范圍，我覺得很驚訝，有過穩(wěn)定箱使用經(jīng)驗的人都知道+/-5%RH的濕度在箱子關(guān)閉后，幾乎幾分鐘就會超出這個范圍，你們竟然神奇的沒超，而且是在開箱門后放入溫濕度計的情況下。.影響評估不充分。影響評估中沒有出現(xiàn)任何產(chǎn)品的信息，很難想象你們到底在評估什么？.無用廢話太多。例如“微生物室空調(diào)（當(dāng)時未運行，不受影響）”，沒有運行你評估什么？為什么你不評估下你辦公室里面的空調(diào)，再備注下“非GMP區(qū)域，對產(chǎn)品無影響”呢？.自己挖坑。在對工藝用水系統(tǒng)中浸染提到“風(fēng)險較大”而在偏差調(diào)查報告一段中乂提到“風(fēng)險整體可控"。我想請問你們到底能控制多大的風(fēng)險？通常我們評估風(fēng)險時針對的是產(chǎn)品，針對的是患者，沒人去針對工藝用水，即使水質(zhì)產(chǎn)生了影響，我排掉不用不就行了？記住風(fēng)險一定是對產(chǎn)品、對人。.應(yīng)急措施莫名其妙。QC實驗室中“其他儀器：統(tǒng)一關(guān)閉電源，并拔掉插頭”。我就莫名驚詫了，你還主動拔掉插頭，后面來電了，你萬一漏掉幾個電器,忘記插上插頭了呢，例如冰箱、培養(yǎng)箱？我猜你可能的顧慮是一些設(shè)備是不是可能在來電后自動機械運轉(zhuǎn)，造成設(shè)備或人員的損傷？我覺得如果真有這種情況，你們設(shè)備估計沒選好供應(yīng)商。一些容易產(chǎn)生傷害的設(shè)備在停電來電后不自動運轉(zhuǎn)這應(yīng)該是制造業(yè)的基本概念了，莫非你們還是幾十年前的設(shè)備？.CAPA不切實際或者說不夠具體。例如工程部提到購買柴油發(fā)電機，已備停電時可以迅速地切換至備用電源。你考慮到?jīng)]有你要買多大功率的柴油發(fā)電機才夠你全廠使用，難道不應(yīng)該照顧一些關(guān)鍵儀器嗎？CAPA措施一定要切合實際。請記住，F(xiàn)DA到你們公司檢查并不是就是檢查這一個偏差的，他看的東西很多，如果沒有明顯大的差錯或者造假的行為，一般不會和你糾纏，除非發(fā)現(xiàn)的問題太多。所以并不是說FDA看過你這個偏差并且沒有什么意見就說這份偏差就是完美無缺，成就感滿滿，重要的是你考慮問題分析問題的能力和邏輯性。就這次偏差我在你提得基礎(chǔ)上再提幾個CAPA你看有沒有道理：.溫濕度箱增加額外的溫濕度記錄器（帶顯示和記錄，例如DICKSON的圓盤溫濕度記錄儀）作為日常監(jiān)控。這樣不打開箱門的情況