支氣管哮喘與臨床進展第1頁/共65頁

兒科學(xué)PEDIATRICS支氣管哮喘BronchialAsthma第2頁/共65頁教學(xué)大綱（一）掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質(zhì)。（二）掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點。（三）掌握兒童支氣管哮喘的診斷和治療。（四）熟悉兒童支氣管哮喘的病因、發(fā)病機理。（五）熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理（六）了解支氣管哮喘的病因及發(fā)病機制。（七）了解醫(yī)學(xué)課題設(shè)計思想，培養(yǎng)臨床科研興趣。第3頁/共65頁內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻鑒賞第一課件網(wǎng)()第4頁/共65頁定義多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞等慢性氣道炎癥（哮喘本質(zhì)）導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和可逆性氣道受阻（病理生理核心）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽胸悶、氣促第5頁/共65頁Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5哮喘免疫學(xué)改變

TH2促進B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE和粘附分子，刺激嗜酸性細(xì)胞等產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性第6頁/共65頁粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞Th2

細(xì)胞血管擴張新血管形成氣道重塑血漿滲出

水腫形成主要堿基蛋白嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白嗜酸細(xì)胞趨化因子嗜酸細(xì)胞過氧化物酶血小板活化因子白三烯粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生上皮脫落神經(jīng)激活

抗原肥大細(xì)胞B細(xì)胞IgEIL-4組胺白三烯前列腺素緩激肽，血小板激活因子慢性炎癥氣道高反應(yīng)VCAM-1Th2增多的后果第7頁/共65頁肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)作平滑肌收縮,黏膜水腫,粘液腺分泌亢進IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)第8頁/共65頁遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素呼吸道感染過敏原運動發(fā)病機理第9頁/共65頁病理生理氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受阻臨床癥狀支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑氣道高反應(yīng)性：指因氣道炎癥而處于的過度敏感狀態(tài)第10頁/共65頁內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻檢索第11頁/共65頁吸入變應(yīng)原：塵螨、皮毛化學(xué)劑、花粉食入變應(yīng)原：牛奶、魚蝦、蛋、花生呼吸道感染（病毒及支原體）運動和過度通氣藥物（如阿斯匹林）強烈的情緒變化冷空氣職業(yè)粉塵及氣體第12頁/共65頁內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻鑒賞第13頁/共65頁癥狀咳嗽、喘息呼吸困難嚴(yán)重者表現(xiàn)為進行性呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、言語不連貫、意識障礙（哮喘持續(xù)狀態(tài)）第14頁/共65頁體征煩躁氣促、三凹征胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后第一課件網(wǎng)()第15頁/共65頁哮喘持續(xù)狀態(tài)

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者。表現(xiàn)：咳嗽、喘息、呼吸困難，大汗淋漓，端坐呼吸、語言不連貫，嚴(yán)重發(fā)紺，意識障礙等。第16頁/共65頁內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻鑒賞第17頁/共65頁肺功能檢查診斷哮喘氣流受阻導(dǎo)致

的癥狀體征病史除外其他喘息性疾病第18頁/共65頁哮喘診斷的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診對于FEV1≥正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性對于FEV1<正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(水平第19頁/共65頁喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽符合上述所有項激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入15分鐘FEV1上升率12%；PEF每日變異率20%。符合其中之一條兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)第20頁/共65頁5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征第21頁/共65頁5歲以下兒童喘息的分類第22頁/共65頁哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)第23頁/共65頁咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)第24頁/共65頁突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性發(fā)作期近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持續(xù)期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF）80％預(yù)計值，并維持3個月以上臨床緩解期臨床分期第25頁/共65頁哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級臨床特點輕度中度重度危重度氣短走路時說話時休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運動哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫雙相減弱及至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在

<1.33可有1.33~3.33通常有2.67~5.33不存在（提示呼吸肌疲勞）使用速效β2受體激動劑后PEF占正常預(yù)計值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）>8060~80<60或治療效應(yīng)維持<2h<33PaO2（吸空氣）（kPa）正常>8<8,可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2（kPa）<6<6≥6,短時內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2（吸空氣）>0.95>0.92~0.950.90~0.92<0.90第26頁/共65頁5歲以下兒童急性哮喘初始評估癥狀輕度重度意識改變無激惹、嗜睡或意識模糊氧飽和度（SaO2）≥94%<90%談話成句單字脈搏<100bpm>200bpm(0-3歲)>180bpm(4-5歲)中心性紫紺無可有喘鳴強度變異大可能沉默肺2009GINA-5歲以下第27頁/共65頁控制水平的分級控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲者適用)定級標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作（需使用全身激素治療）控制無(或≤2d/周)無無（或≤2次/周)無≥正常預(yù)計值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有＜正常預(yù)計值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項“部分控制”中的特征＞3次/年第28頁/共65頁5歲及以下兒童哮喘控制水平特征

控制的(包括下面所有)

部分控制(任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下一項)

未控制的(任何一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制指標(biāo)≥3項)日間:

哮鳴、咳嗽、呼吸困難無(每周不到兩次,典型的癥狀只持續(xù)幾分鐘,并且使用短效支氣管擴張劑能夠快速的緩解)每周多于兩次(典型的癥狀只持續(xù)幾分鐘并且使用短效支氣管擴張劑能夠快速的緩解)每周多于兩次(典型的癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)小時或者復(fù)發(fā)，但是使用短效支氣管擴張藥能部分或全部緩解)活動受限無(兒童可以自由的活動，可以無限制的玩耍、跑跳）任何一種(在運動、劇烈的玩?；蛘叽笮Φ倪^程中可能會咳嗽、哮鳴或者呼吸困難）任何一種(在運動、劇烈的玩?；蛘叽笮Φ倪^程中可能會咳嗽、哮鳴或者呼吸困難夜間癥狀/憋醒無(睡覺時無夜間咳嗽)任何一種(睡覺時咳嗽，或者被咳嗽、哮鳴和呼吸困難弄醒）任何一種(在睡覺中會咳嗽，或者被哮鳴和呼吸困難弄醒）需接受緩解藥物治療和(或)急救治療2天/周>2天/周>2天/周*任何急性加重都應(yīng)引起注意，審視維持治療是否適宜。盡管現(xiàn)在使用臨床監(jiān)測，急性加重的幾率較小，但是病人在發(fā)生呼吸道病毒感染時就有一定的風(fēng)險并且每年仍可能發(fā)生一次或更多。2009GINA-5歲以下第29頁/共65頁毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病鑒別診斷第30頁/共65頁內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻鑒賞第一課件網(wǎng)()第31頁/共65頁哮喘治療目標(biāo)沒有癥狀最少發(fā)作肺功能接近正常體力不受限避免藥物不良反應(yīng)防止死亡第32頁/共65頁治療原則原則：堅持長期、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀------抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀------抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、防止氣道重塑第33頁/共65頁治療兒童哮喘的常用藥物吸入糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體有效治療哮喘控制藥物：通過抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入或口服β2受體激動劑全身使用糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿+第34頁/共65頁哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）

初始評估病史、體格與輔助檢查（聽診、三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查）

初始治療吸氧使血氧飽和度≥0.95通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1h內(nèi)每20分鐘1次無即刻反應(yīng)/患兒近期口服糖皮質(zhì)激素/嚴(yán)重發(fā)作，全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑重新評估體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度中度發(fā)作

PEP達預(yù)計值或個人最佳值的60%~80%治療

氧療

每1~4小時聯(lián)合霧化吸入速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物

考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素

在有改善的情況下，繼續(xù)治療1~3h重度發(fā)作體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯

PEP（預(yù)計值或個人最佳值的60%）

在初始治療后無改善治療在中度發(fā)作治療的基礎(chǔ)上靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮靜脈使用β2受體激動劑第35頁/共65頁哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min體格檢查：正常PEF≥70%無呼吸窘迫血氧飽和度>0.951~2h內(nèi)療效不完全

病史：高危患兒

體格檢查：輕至中度癥狀

PEF<70%

血氧飽和度無改善1h內(nèi)療效差

病史：高?；純?/p>

體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩

躁、意識模糊

PEF<30%

PaCO2>6kPa

PaO2<8kPa(吸空氣時)

回家處理

繼續(xù)吸入β2受體激動劑

大多數(shù)病例可短期給予口服

糖皮質(zhì)激素，同時吸入糖皮質(zhì)

激素

教育患兒

正確用藥

執(zhí)行活動計劃

密切進行隨訪治療

收住院

氧療

吸入β2受體激動劑或+抗膽

堿能藥物

全身性糖皮質(zhì)激素

靜脈給茶堿類藥物

監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈

搏及茶堿血藥濃度收重癥監(jiān)護病房

吸氧

每1~4小時吸入β2受體激動

劑或持續(xù)地吸入β2受體激動

劑+抗膽堿能藥物

靜脈給予糖皮質(zhì)激素

靜脈給予茶堿類藥物

考慮靜脈使用β2受體激動劑

考慮氣管插管和機械通氣緩解出院如PEF≥預(yù)計值或個人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物緩解無改善（6~12h）第36頁/共65頁≥5歲兒童哮喘的長期治療方案3聯(lián)第37頁/共65頁<5歲兒童哮喘的長期治療方案3聯(lián)第38頁/共65頁長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案每1-3個月審核1次哮喘控制部分控制未控制維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級治療以達到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況升級或越級治療直至達到控制第39頁/共65頁哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理給氧：40%，PaO2達70～90mmHg糾酸補液：GCS靜滴：支氣管擴張劑的使用：－吸入型速效2受體激動劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射鎮(zhèn)靜：10%CH，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡?？股刈们槭褂脵C械通氣第40頁/共65頁內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻鑒賞第41頁/共65頁論文來源第42頁/共65頁發(fā)表刊物：JALLERGYCLINIMMUN

(

journalofallergyandclinicalimmunology）縮寫：j.jaci.

2012年影響因子：12.047被引用次數(shù)：68次第43頁/共65頁研究機構(gòu)：美國科羅拉多大學(xué)丹佛醫(yī)學(xué)院，國家Jewish(猶太)醫(yī)學(xué)研究中心，臨床藥理學(xué)和變態(tài)反應(yīng)/免疫學(xué)兒科，該臨床研究由阿斯利康公司支持完成。文章發(fā)表日期：2007年8月29日第44頁/共65頁研究背景布地奈德混懸液(Budesonideinhalationsuspension,BIS)BIS是第一個也是唯一一個美國批準(zhǔn)的用于治療1-8歲兒童哮喘的霧化型糖皮質(zhì)激素[1]。BIS治療哮喘的有效性和安全性已經(jīng)通過三項隨機、安慰劑對照的關(guān)鍵研究得到證實[2-4]。1.Wilmington(DE):AstraZenecaLP;2005.2.KempJP,al.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231-9.3.BakerJW,al.Pediatrics1999;103:414-21.4.ShapiroG,al.JAllergyClinImmunol1998;102:789-96.第45頁/共65頁BIS的研究背景(1)359名6月~8歲輕度持續(xù)性哮喘兒童每天一次吸入BIS(0.25、0.5或1mg)或安慰劑對照治療12周[2]①治療后，各BIS組的日間/夜間癥狀有顯著改善，緩解藥物的使用明顯減少。③與安慰劑相比，各BIS組均無明顯不良反應(yīng)。②治療后，0.5mg和1mgBIS組的FEV1得到顯著改善。第46頁/共65頁BIS的研究背景(2)480名6月~8歲中度持續(xù)性哮喘兒童應(yīng)用不同劑量BIS(0.25mgQD、0.25mgBID、0.5mgBID或1mgQD)或安慰劑對照治療12周[3]①治療后，各BIS組的哮喘癥狀控制評分顯著改善，緩解藥物的使用明顯減少。②治療后，0.5mgBID組的FEV1得到顯著改善。③與安慰劑相比，各BIS組均無明顯不良反應(yīng)。第47頁/共65頁研究背景孟魯司特鈉(leukotrienereceptorantagonists,LTRAs)LTRA可作為治療輕中度持續(xù)性兒童哮喘ICS的替代藥物[1]。LTRA治療哮喘的有效性和安全性已經(jīng)通過兩項隨機、安慰劑對照的關(guān)鍵研究得到證實[5-6]。1.Wilmington(DE):AstraZenecaLP;2005.5.KnorrB,al.Pediatrics2001;108:E48.6.KnorrB,al.JAMA1998;279:1181-6.第48頁/共65頁LTRA的研究背景(1)689名2~5歲持續(xù)性哮喘兒童應(yīng)用孟魯司特鈉或安慰劑對照治療12周[5]①治療后，LTRA組的哮喘日間/夜間癥狀得到顯著改善。②治療后，LTRA組緩解藥物(口服激素、β受體激動劑)的使用明顯減少。③治療后，LTRA組哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少，哮喘無癥狀天數(shù)明顯增加。④與安慰劑相比，LTRA組無明顯不良反應(yīng)。第49頁/共65頁LTRA的研究背景(2)336名6~14歲哮喘兒童應(yīng)用孟魯司特鈉或安慰劑對照治療8周[6]①治療后，LTRA組的FEV1得到顯著改善，外周血嗜酸細(xì)胞計數(shù)明顯減少。②治療后，LTRA組使用β受體激動劑次數(shù)、哮喘急性發(fā)作次數(shù)明顯減少。③治療后，LTRA組哮喘兒童生命質(zhì)量評分得到顯著改善。④與安慰劑相比，LTRA組無明顯不良反應(yīng)。第50頁/共65頁本研究是第一個比較長期治療2-8歲兒童輕度持續(xù)哮喘或反復(fù)喘息的有效性和安全性布地奈德混懸液和孟魯司特哪個更優(yōu)？研究目的第51頁/共65頁

研究對象（2-8歲兒童）入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2002美國哮喘教育和預(yù)防計劃(NAEPP)指南[7]診斷為輕度持續(xù)性哮喘；或過去一年至少有≥3次喘息發(fā)作，且每次發(fā)作>1天并影響睡眠；導(dǎo)入期，7天內(nèi)≥3天需β使用受體激動劑，并且7天

內(nèi)≥3天的哮喘癥狀（包括日間+夜間）評分≥2分。

第52頁/共65頁研究設(shè)計一項為期52周多中心、隨機、對照的開放性研究7.JAllergyClinImmunol2002;110:S141-219急性輕度發(fā)作時，增加一次BIS急性重度發(fā)作時：口服OCS第53頁/共65頁研究終點主要研究終點：在52周治療期間，第一次輕或重度哮喘急性發(fā)作添加藥物（BIS或口服激素）的時間次要研究終點：12和26周期間，第一次使用額外哮喘藥物的時間12、26和52周第一次輕和重度哮喘急性發(fā)作的次數(shù)52周期間哮喘急性發(fā)作率52周內(nèi)，哮喘日間/夜間癥狀評分；肺功能中PEF和FEV1的變化第54頁/共65頁急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)急性輕度發(fā)作：7天內(nèi)至少4天需使用SABA，且≥3次/日；或7天內(nèi)≥2天有夜間憋醒癥狀，且持續(xù)2周。急性重度發(fā)作：24小時內(nèi)需使用SABA6次，或48小時內(nèi)需使用10次；或因癥狀加劇需住院治療。第55頁/共65頁統(tǒng)計學(xué)方法兩組首次添加藥物時間比較采用對數(shù)秩檢驗方法（log-ranktest)；率的比較采用列聯(lián)表卡方檢驗；哮喘日志用T檢驗。第56頁/共65頁奧巴馬

希拉里

普京

謝爾蓋·布林

杰夫·貝佐斯

時間041216202428323640444852患兒哮喘急性加重添加藥物時間第57頁/共65頁不添藥時間添藥人數(shù)期初病例數(shù)不添藥概率（條件無事件率）無事件率無事件率的標(biāo)準(zhǔn)誤X（W）dnpP(x>t)Sp00191-01

41191-1/190.94740.051281181-1/180.89470.0704121171-1/170.84210.0837162161-2/160.73680.101計算過各時點的無事件率p(x>t)p(x>4)=p1=(19-1)/19=0.9474p(x>8