氣管插管術(shù)經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)及護(hù)理1第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣

管

插

管

術(shù)

將一特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管用具2第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.心跳呼吸驟停。呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、呼吸抑制或準(zhǔn)備上呼吸機(jī)者。3.因排痰無(wú)力氣管內(nèi)積有大量分泌物或喉頭水腫等致呼吸道嚴(yán)重阻塞。4.昏迷、外傷和大手術(shù)須保證呼吸道通暢或?qū)嵤┪肼樽碚?。適應(yīng)癥氣管插管術(shù)3第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但有喉頭水腫、急性咽喉炎、喉頭粘膜下血腫，頸椎骨折、主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣管壁者，應(yīng)禁用或慎用。禁忌癥氣管插管術(shù)4第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

根據(jù)插管的途徑，氣管內(nèi)插管可分為進(jìn)口腔和經(jīng)鼻插管；亦可根據(jù)插管時(shí)是否使用咽喉鏡顯露聲門，可分為明視插管和盲探插管。但臨床急救中最常用的是經(jīng)口明視插管術(shù)，其步驟為：

方法氣管插管術(shù)5第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五會(huì)厭聲門1.患者仰臥，頭后仰，抬下頜，使口、鼻、咽部和氣管成一直線。經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管食道氣管插管術(shù)6第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.推開(kāi)下唇及下頜，開(kāi)啟口腔，將咽喉鏡沿右側(cè)口角置入，將舌體向左側(cè)推開(kāi)，顯露懸雍垂，沿舌背自然曲度慢推鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，即可暴露會(huì)厭。經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管插管術(shù)7第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五舌懸雍垂

進(jìn)鏡時(shí)注意以手腕為支撐點(diǎn)，千萬(wàn)不要以上門齒作為支撐點(diǎn)。經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管插管術(shù)8第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五會(huì)厭3.彎形鏡片頂端應(yīng)放在舌根與會(huì)厭之間，向上向前提起鏡片即可顯露聲門。經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管插管術(shù)9第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

直形鏡片頂端應(yīng)放在會(huì)厭喉面后壁，須挑起會(huì)厭才能顯露聲門。會(huì)厭經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管插管術(shù)10第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五會(huì)厭經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管插管術(shù)11第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聲門氣管插管術(shù)12第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4.將帶有金屬引導(dǎo)絲的氣管導(dǎo)管彎成合適曲度，右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡凹槽送入，至聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)（距聲門成人4~6cm,兒童2~3cm），取出管芯，安置牙墊，拔出喉鏡。經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管插管術(shù)13第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣管插管術(shù)14第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五用膠布把導(dǎo)管和牙墊固定在一塊，并固定于口部四周皮膚。6.向?qū)Ч軞饽易⑷?~5ml空氣，使導(dǎo)管與氣管壁密閉。經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管插管術(shù)15第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7.聽(tīng)兩肺呼吸音是否對(duì)稱，以確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管內(nèi)并在左右主支氣管以上。經(jīng)口明視插管術(shù)的步驟氣管插管術(shù)16第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五注意事項(xiàng)1.術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如喉鏡、導(dǎo)管、金屬引導(dǎo)絲、吸引器、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑等。清醒患者還應(yīng)做好解釋工作。2.咽喉反射過(guò)渡活躍，影響插管者，可行表面噴霧麻醉后再插管。3.意識(shí)障礙而躁動(dòng)不合作者，可用安定10~20mg或硫噴妥鈉100~200mg，待肌肉松弛后插管。氣管插管術(shù)17第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五金屬引導(dǎo)絲的前端不能突出氣管導(dǎo)管前端開(kāi)口，以距離開(kāi)口處2cm為宜，以免金屬引導(dǎo)絲刺傷軟組織。5.氣管導(dǎo)管不能插的過(guò)深，以免滑入一側(cè)主支氣管（特別是右側(cè)主支氣管），如兩側(cè)呼吸音不對(duì)稱，可適當(dāng)將氣管導(dǎo)管退出少許，調(diào)整氣管導(dǎo)管的深度，直到兩側(cè)呼吸音對(duì)稱為止。注意事項(xiàng)氣管插管術(shù)18第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氣囊每4~6小時(shí)放氣一次，

5~10分鐘再注入。防止氣管粘膜缺血壞死。7.導(dǎo)管保留時(shí)間一般不超過(guò)一周，若病情無(wú)改善應(yīng)考慮氣管切開(kāi)。注意事項(xiàng)氣管插管術(shù)19第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理1.做好準(zhǔn)備工作，配合醫(yī)生做好氣管插管術(shù)，插管前先吸盡口腔及氣道內(nèi)的分泌物以及給氧。2.導(dǎo)管插入氣道固定后，要測(cè)量并記錄外留長(zhǎng)度，若外留部分變長(zhǎng)，說(shuō)明導(dǎo)管有部分脫出，相反，外留部分變短，說(shuō)明導(dǎo)管有下滑，應(yīng)及時(shí)退出，一般易滑入右側(cè)主支氣管，要嚴(yán)格交接班。3.插管后要經(jīng)常給病人翻身，拍背，及時(shí)吸痰，確保呼吸道通暢，吸痰過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防繼發(fā)感染。氣管插管術(shù)20第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理4.加強(qiáng)氣道濕化氣管內(nèi)按時(shí)滴入生理鹽水加抗菌素.糜蛋白酶等配成的稀釋液，每日常規(guī)霧化吸入兩次或按醫(yī)囑應(yīng)用，以保持呼吸道濕潤(rùn)，防止痰液干燥結(jié)痂，不易吸出。5.氣囊的護(hù)理

氣囊充氣量的多少直接影響粘膜損傷的程度，所以充氣要適宜，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既能有效封閉氣管，又不至于使氣管內(nèi)血液供應(yīng)受到影響，一般注氣3－5比吃毫升為宜。為防止氣囊長(zhǎng)期壓迫氣管粘膜引起缺血壞死，應(yīng)4－6小時(shí)放氣一次，每次5－10分鐘再注入，放氣前應(yīng)吸盡口腔的分泌物。鼻飼飲食的時(shí)候應(yīng)注意把氣囊充氣，抬高床頭15－30度，以防止反流引起誤吸和窒息。氣管插管術(shù)21第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理6.拔管前后的護(hù)理

對(duì)氣管插管者，于拔管前充分濕化氣道，叩背，吸引鼻腔，口咽部分泌物，放空氣囊，再充分吸盡氣道內(nèi)分泌物，囑患者深呼吸，吸氣時(shí)將導(dǎo)管拔出，也可在拔管時(shí)將吸痰管插入導(dǎo)管內(nèi)，以便邊拔管邊吸痰，必要時(shí)再行鼻.口腔吸引.吸氧及霧化吸入，此時(shí)應(yīng)注意有無(wú)聲音。氣管插管術(shù)22第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥1.損傷。2.循環(huán)紊亂：有高血壓.心率增快等。3.導(dǎo)管阻塞。4.吸痰所致的低氧血癥。5.肺炎。6.喉頭痙攣.氣管塌陷導(dǎo)致呼吸道梗阻。7.喉及聲門下水腫。8.經(jīng)鼻插管術(shù)后并發(fā)癥：鼻孔潰爛.鼻中隔穿孔.鼻孔狹窄.副鼻竇炎等。氣管插管術(shù)23第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)

2023/4/1124第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)

同氣管內(nèi)插管術(shù)，或氣管內(nèi)插管術(shù)時(shí)間超過(guò)1周仍需長(zhǎng)期保留人工氣道者。25第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五禁忌癥絕對(duì)禁忌癥1.氣管切開(kāi)部位切開(kāi)前已經(jīng)有感染存在。2.氣管切開(kāi)部位有腫瘤存在。3.氣管切開(kāi)部位有不明原因的皮膚色素沉著。4.兒童及躁動(dòng)不配合的患者。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)26第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五相對(duì)禁忌癥1.甲狀腺明顯腫大。2.氣管切開(kāi)部位有陳舊性手術(shù)疤痕。3.有出血傾向或出血性疾病。禁忌癥經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)27第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五器材

采用SIMSPORTEX公司提供的經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)套，盒內(nèi)配有①手術(shù)刀片、②帶套管的特制穿刺針、③注射器、④導(dǎo)引鋼絲、⑤塑料擴(kuò)張管、⑥特制帶孔擴(kuò)張鉗、⑦各種型號(hào)的氣管套管經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)28第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)

施

步

驟

1.患者仰臥，頭后仰，用枕頭墊入肩胛部使之抬高5～10cm，先做經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)。然后抬下頜，使甲狀腺軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)充分暴露。穿刺點(diǎn)選擇為第一、第二氣管環(huán)或第二、第三氣管環(huán)之間的間隙，做好標(biāo)記。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)29第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)

施

步

驟

2.穿刺點(diǎn)常規(guī)皮膚消毒、鋪無(wú)菌孔巾，局部侵潤(rùn)麻醉。

3.在穿刺點(diǎn)用手術(shù)刀片橫向切開(kāi)皮膚（圖4），長(zhǎng)度為1.5～2.0cm，將氣管導(dǎo)管逐漸退至靠近聲門。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)30第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)

施

步

驟

4.用注射器抽取生理鹽水3～5ml，針尖稍向下指向所選氣管環(huán)之間的間隙緩慢穿刺，待有落空感后停止進(jìn)針，回抽如有連續(xù)氣泡（或有痰性分泌物）冒出說(shuō)明已經(jīng)穿入氣管，保留并固定套管，退出注射器針管（圖5）。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)31第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)

施

步

驟

5.將導(dǎo)引鋼絲沿套管穿入氣管，上下抽動(dòng)感覺(jué)無(wú)阻力后方可退出套管，將導(dǎo)引鋼絲保留在氣管內(nèi)（至少10cm）（圖6）。6.將塑料擴(kuò)張管沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入皮下，上下擺動(dòng)擴(kuò)張皮下組織、肌層和氣管環(huán)之間的間隙，最后插入氣管（圖7）。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)32第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)

施

步

驟

7.反復(fù)擴(kuò)張幾次以后，退出塑料擴(kuò)張管，將特制帶孔擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入皮下、肌層和氣管環(huán)之間的間隙，做左右擴(kuò)張動(dòng)作，鈍性分離組織，然后往下順著氣管方向插入氣管，再做左右擴(kuò)張動(dòng)作，這時(shí)可感覺(jué)有氣流噴出，擴(kuò)張完畢（圖8、9、10、11、12）。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)33第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)

施

步

驟

8.退出特制帶孔擴(kuò)張鉗，將氣管套管（帶管芯）沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入皮下組織、肌層和氣管環(huán)之間的間隙，最后插入氣管，有氣流噴出后說(shuō)明氣管套管已插入氣管，退出管芯。9.向氣管套管氣囊注入空氣3～5ml，常規(guī)固定氣管套管，退出導(dǎo)引鋼絲（圖13）。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)34第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

注意事項(xiàng)（一）擺體位時(shí)要使可選定穿刺點(diǎn)充分暴露，穿刺點(diǎn)定位一定要準(zhǔn)確，做好標(biāo)記。（二）擴(kuò)張分離動(dòng)作要輕柔，避免損傷導(dǎo)引鋼絲。（三）特制帶孔擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入皮下后只能做左右擴(kuò)張動(dòng)作，嚴(yán)禁上下擺動(dòng)將導(dǎo)引鋼絲彎曲于氣管前的皮下組織（圖14）。（四）整個(gè)鈍性分離過(guò)程必須保證導(dǎo)引鋼絲上下抽動(dòng)自如，確保鋼絲在氣管內(nèi)，避免鋼絲扭曲打結(jié)。（四）手術(shù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)情況經(jīng)常抽吸氣管內(nèi)分泌物，保證氣道通暢。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)35第35頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后護(hù)理1.生命體征的觀察氣管切開(kāi)術(shù)后，體溫的增高，除原有炎癥病變外，需注意切口感染及肺部并發(fā)癥。在氣管切開(kāi)，解除呼吸道梗阻或行機(jī)械通氣后，血壓.脈搏.心率可能隨病情的好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定，如果仍不穩(wěn)定，或惡化者，則可能病情危重，但需排除治療護(hù)理上不妥所造成的原因。氣管切開(kāi)術(shù)后，更應(yīng)該注意呼吸的變化，呼吸困難的緩解程度，是氣管切開(kāi)搶救病人是否有效的依據(jù)。呼吸時(shí)有無(wú)痰鳴音。如為分泌物所致，應(yīng)及時(shí)吸盡。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)36第36頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后護(hù)理

2.體位氣管切開(kāi)后，宜取平臥位，可在頸下墊一薄枕，使頸伸展，頭部位置不能過(guò)高或過(guò)低，防止內(nèi)套管角度變化太大，而壓迫損傷氣管內(nèi)壁，對(duì)不能自理的病人應(yīng)常翻身.拍背，每2—4小時(shí)一次，同時(shí)，長(zhǎng)期臥床病人需做好皮膚護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.創(chuàng)口護(hù)理術(shù)后切開(kāi)部位一但有血痂或滲出，內(nèi)分泌物污染創(chuàng)口，應(yīng)及時(shí)換藥處理，至少每日更換創(chuàng)口紗布一次，保持創(chuàng)面皮膚清潔與干燥防止切口感染，必要時(shí)酌情要用抗生素。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)37第37頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后護(hù)理

4.保持氣道通暢病人床邊備有吸引