斷指血循環(huán)重建與血流通暢性相關(guān)因素的臨床研究第1頁/共34頁

本項(xiàng)目針對如何重建損傷復(fù)雜的斷指血循環(huán)和如何保證再植手術(shù)吻合血管的通暢性，這一影響斷指再植成活率與功能恢復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)，從顯微血管移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、手指靜脈顯微解剖、臨床重建斷指動(dòng)靜脈循環(huán)方法學(xué)、不同藥物對斷指再植成活率的影響、斷指再植血流平衡動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)、高血凝狀態(tài)下斷指再植病人的處理等方面進(jìn)行研究。第2頁/共34頁一、研究方法第3頁/共34頁㈠顯微血管移植動(dòng)物試驗(yàn)選用150-350克大白鼠80只，隨機(jī)分為4組，每組20只。腹腔內(nèi)注射異戊巴比妥鈉(30mg/kg)測量尾中段動(dòng)脈外徑平均0.4mm，靜脈外徑0.5mm。A組：尾動(dòng)脈截?cái)?0mm，將截下的10mm血管原位移植吻合。B組：尾靜脈截?cái)?0mm，原位移植吻合。C組：尾靜脈截?cái)?0mm(10只鼠)，截?cái)?2mm(10只鼠)，移植尾靜脈10mm。D組：尾靜脈截?cái)?0mm，移植自體尾動(dòng)脈10mm。操作過程中不用血管夾，不使用抗凝劑，手術(shù)在放大20倍手術(shù)顯微鏡下，用11-0尼龍線端端吻合。動(dòng)靜脈均縫合6針。血管通暢情況：A組100%，B組90%，C組100%，D組85%，各組間差異無顯著意義(P>0.05)第4頁/共34頁㈡手指掌側(cè)淺靜脈顯微解剖采用新鮮成人尸體手指75指，40指小兒(年齡4-10歲)新鮮尸體手指進(jìn)行顯微解剖，在放大10倍手術(shù)顯微鏡下觀測手指掌側(cè)淺靜脈的分布、走行，測量不同平面靜脈口徑以及血管的吻合支。結(jié)果顯示：指掌側(cè)淺靜脈均分布于真皮下層與皮下脂肪層之間，血管壁薄，呈網(wǎng)狀分布，與指背靜脈間有較多吻合支相連(6-8支)。每一手指有兩條較粗的指掌側(cè)淺靜脈，我們稱之為主支靜脈，其與指動(dòng)脈、神經(jīng)束在同一軸線走行。其中中、環(huán)指兩主支靜脈恒定，而拇、食、小指有時(shí)呈單干型，呈雙干時(shí)拇指橈側(cè)支、食指尺側(cè)支、小指橈側(cè)支較粗。指掌側(cè)淺靜脈起始于指甲近1/3處，口徑0.2mm-0.3mm，而指背靜脈起始于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)與甲弧線中點(diǎn)。測量不同平面指掌側(cè)淺靜脈口徑：甲弧線起始處0.2mm-0.3mm，遠(yuǎn)側(cè)指橫紋0.3mm-0.4mm，中節(jié)中部0.3mm-0.5mm，中間指橫紋0.4mm-0.6mm，近節(jié)中部0.5mm-0.8mm，近側(cè)指橫紋0.6m-1.0mm。第5頁/共34頁㈢斷指再植血流平衡動(dòng)力學(xué)研究1、資料和方法⑴一般資料：本組375例540指。男216例，女159例。年齡2-50歲，平均26歲。其中刀割傷235例，電鋸傷140例。手指斷離位于近節(jié)237指，中節(jié)170例，末節(jié)118指，未吻合靜脈15指。成活525指，成活率97.2%，靜脈危象87指，壞死15指。⑵方法：手術(shù)時(shí)在顯微鏡下用顯微標(biāo)尺測量血管口徑并記錄吻合血管的條數(shù)，將發(fā)生靜脈危象的87指的每一指吻合動(dòng)、靜脈數(shù)的不同比例與發(fā)生靜脈危象進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。另一組為用該87指中每一指吻合動(dòng)、靜脈的半徑4次方各自相加的和之比進(jìn)行相關(guān)性分析。第6頁/共34頁2、結(jié)果⑴87指靜脈危象手指中，32指進(jìn)行再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，斷指有不同程度水腫，動(dòng)脈通暢不良，通過吻合手指掌側(cè)淺靜脈26指成活。其余指均行小切口放血拔甲滴肝素治療，47指成活。本組15指壞死，其中6指晚期出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)檢查見動(dòng)脈痙攣及血栓形成。⑵按動(dòng)靜脈吻合條數(shù)之比與靜脈危象發(fā)生數(shù)量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，差異無顯著(r=3,X=1.93,P<0.05)。見表1第7頁/共34頁表1吻合血管條數(shù)之比與靜脈危象結(jié)果

動(dòng)脈：靜脈正常靜脈危象合計(jì)成活率(例)(例)

2:153156877.941:1或2:21703620682.522:31182113985.291:2或2:4971511286.61合計(jì)4388752583.42第8頁/共34頁⑶將87指靜脈危象發(fā)生率與吻合靜脈半徑4次方和的比值分成10個(gè)組段進(jìn)行相關(guān)性分析。近、中節(jié)呈非常顯著相關(guān)性(r=8,R=0.88,P<0.01)，末節(jié)呈顯著相關(guān)性(P<0.05)(見表2)。發(fā)生靜脈危象臨界為0.8，大于血管半徑4次方和的比值就有發(fā)生危象的可能。第9頁/共34頁㈣斷指病人應(yīng)用解痙劑與抗凝劑時(shí)血液流變學(xué)研究將100例斷指再植病人隨機(jī)分為A、B兩組。A組男43例，女7例。平均年齡22.5歲；再植65指。B組男40例，女10例，平均年齡24歲；再植67指。兩組傷情、受傷至手術(shù)時(shí)間基本相同。A組由一名經(jīng)驗(yàn)豐富、顯微外科技術(shù)嫻熟的醫(yī)生再植，B組由數(shù)名醫(yī)生再植。第10頁/共34頁A組(解痙劑組)僅用罌粟堿。動(dòng)脈吻合完畢,用3%罌粟堿行血管周圍封閉。術(shù)后肌注罌粟堿30mg,1/6h，5d后停藥。B組(抗凝劑組)再植術(shù)中靜滴低分子右旋糖酐500ml。術(shù)后靜滴低分子右旋糖酐1000ml/d，口服阿司匹林0.5g，3次/d。6例病人應(yīng)用肝素，將12500U肝素加入5%葡萄糖中持續(xù)靜滴，7d后停藥。A組再植65指，成活62指，成活率96%。B組再植67指，成活61指，成活率92%，成活率A組略高于B組。從附表中看出，B組纖維蛋白原和紅細(xì)胞壓積稍高于A組，凝血酶原時(shí)間延長，其余8項(xiàng)指標(biāo)均略有降低。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所檢測的11項(xiàng)指標(biāo)兩組間對比，結(jié)果表明差異無顯著性(p>0.05)。第11頁/共34頁附表A、B組檢測項(xiàng)目與結(jié)果(x±s)

項(xiàng)目A組B組P

血小板(109/L)146.56±31.74142.14±23.88>0.05出血時(shí)間(mim)2.04±0.492.00±0.40>0.05凝血時(shí)間(mim)2.76±0.432.74±0.44>0.05凝血酶原時(shí)間(s)12.25±1.1813.72±3.98>0.05纖維蛋白原(g/L)3.54±0.063.59±0.56>0.05全血粘度：低切粘度(mPa.s)8.26±1.837.56±1.35>0.05高切粘度(mPa.s)5.46±0.455.46±0.42>0.05血漿粘度(mPa.s)1.64±0.061.63±0.04>0.05紅細(xì)胞壓積(%)40.51±2.9641.07±3.25>0.05紅細(xì)胞電泳(s-1)16.60±0.9116.33±0.80>0.05血沉(mm/h)14.63±4.9913.91±3.51>0.05

第12頁/共34頁㈤植入型罌粟堿緩釋劑的試驗(yàn)與應(yīng)用以往斷指再植手術(shù)后常規(guī)肌肉注射罌粟堿以防吻合的血管痙攣，本研究證實(shí)在吻合血管的局部應(yīng)用罌粟堿防治血管痙攣的可行性。研究分為三部分。第13頁/共34頁第一部分：125I－罌粟堿植入劑的制備和藥代動(dòng)力學(xué)研究試驗(yàn)動(dòng)物及分組1、試驗(yàn)采用健康昆明種小白鼠，體重28±2g，雌雄兼有，隨機(jī)分成藥物植入后2、4、6、8、10、12、14d七個(gè)組。每組5只（雄性2只，雌性3只），常規(guī)飼養(yǎng)。2、125I－罌粟堿植入劑的制備125I－罌粟堿采用氧化鹵代技術(shù)，以青海制藥廠生產(chǎn)的分析純罌粟堿鹽酸鹽和RCCAmersham公司生產(chǎn)的Na125I為原料制備；用Sigma公司生產(chǎn)的zerolitFF分離，以重蒸氯芳（天津化學(xué)試劑廠）精制。125I罌粟堿賦形劑罌粟堿植入劑加工工藝制成試驗(yàn)用藥，1300C高溫下消毒2小時(shí)，封裝備用。第14頁/共34頁3、125I－罌粟堿體內(nèi)穩(wěn)定性檢查125I－罌粟堿植入劑植入2天，測定甲狀腺、血液殘留藥物的放射性活度。4、藥物植入試驗(yàn)動(dòng)物采用已醚全身麻醉，在左股部內(nèi)側(cè)切開，將藥物植入股部肌肉內(nèi)縫合。第15頁/共34頁5、觀察指標(biāo)⑴藥物殘留量藥物植入后的不同時(shí)間，手術(shù)取出未消化吸收的藥物塊，測定放射性活度，計(jì)算出藥物的殘留量。⑵血藥濃度在藥物植入后的不同時(shí)間，取血用檸檬酸鈉抗凝，然后取0.4ml全血，測定放射性活度，計(jì)算出每毫升血的放射性活度。⑶器官和組織的殘留量在藥物植入后的不同時(shí)間，取出心、肝、脾、肺、腎、腦和肌肉，用濾紙吸干殘血，剃去其它組織和外膜，在Shimadzu組織天平上準(zhǔn)確稱重后測量放射性活度，再計(jì)數(shù)出每克組織的放射性活度。放射性活度測量用全自動(dòng)LKB1282晶體閃爍計(jì)數(shù)器，在結(jié)果統(tǒng)計(jì)時(shí)已扣除了125I的衰變值。第16頁/共34頁結(jié)果：①125I－罌粟堿在體內(nèi)穩(wěn)定且沒有脫碘現(xiàn)象發(fā)生。②罌粟堿的釋放量。試驗(yàn)測定了罌粟堿植入劑植入小白鼠體內(nèi)2、4、6、8、10、12、14d罌粟堿的殘留量。罌粟堿植入后2d已有40％釋放，植入后6d達(dá)66.9％，植入后14d僅剩余2.1％。說明罌粟堿植入后6d內(nèi)仍有一定的藥物濃度，這樣可確保血管不發(fā)生痙攣。③血藥濃度測定。125I－罌粟堿植入劑植入后，測定2、4、6、8、10、12、14天全血的計(jì)數(shù)率（min－1），以此代表罌粟堿在血中的含量。植入后2天血藥濃度開始下降，4天下降為2天的一半，以后平穩(wěn)下降，一直到14天血內(nèi)仍有少量的罌粟堿。這一結(jié)果與藥物植入后的緩釋結(jié)果一致。④藥物組織殘留量的測定。每克組織計(jì)數(shù)率（min－1）在腎臟的計(jì)數(shù)率最高，腦中最低，而心、肝、脾和肺臟多較低。說明罌粟堿植入劑植入機(jī)體后，經(jīng)組織吸收，進(jìn)入血液，由腎臟排出體外，機(jī)體主要臟器和組織殘留量甚少。第17頁/共34頁第二部分：罌粟堿緩釋劑防止血管痙攣的動(dòng)物試驗(yàn)1.試驗(yàn)藥物：將罌粟堿制備成植入型緩釋劑（由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所制備）。2.健康家兔30只（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所提供），體重2－2.5kg，隨機(jī)分為3組，即試驗(yàn)組（局部植入罌粟堿緩釋劑組）共10只。術(shù)后分6h、1、3、5、10d5個(gè)小組，每組2只。對照Ⅰ組（術(shù)后注射鹽酸罌粟堿組）共10只，術(shù)后按試驗(yàn)組分成5小組。對照Ⅱ組（局部植入賦形劑組）共10只，按試驗(yàn)組分成5小組。3.試驗(yàn)方法：室溫180C－220C，硫噴妥鈉麻醉，手術(shù)顯露兩側(cè)股動(dòng)脈，先用上海產(chǎn)SXPⅠ型手術(shù)顯微鏡測量股動(dòng)脈直徑，切斷后在手術(shù)顯微鏡下以10－0無損傷線端端縫合。試驗(yàn)組在血管吻合口周圍植入罌粟堿緩釋劑15mg，對照Ⅱ組血管吻合口周圍植入賦形劑15mg，對照Ⅰ組不植入任何藥物，術(shù)后每隔6小時(shí)肌肉注射一次鹽酸罌粟堿2mg／kg體重。第18頁/共34頁結(jié)果：①血管通暢率：試驗(yàn)組和對照Ⅰ組血管均通暢，通暢率為100％，對照Ⅱ組血管通暢率為85％。②冷凍肢體半小時(shí)后各小組股動(dòng)脈吻合口直徑：觀察前在家兔兩側(cè)股部放置約200g重冰塊，冷凍肢體半小時(shí)后麻醉手術(shù)暴露出股動(dòng)脈，測量各組吻合口血管直徑（mm）。結(jié)果：試驗(yàn)組與對照Ⅰ組股動(dòng)脈較正?？s小10％－15％左右。而對照Ⅱ組股動(dòng)脈直徑較正?？s小30％－40％，呈痙攣狀態(tài)。試驗(yàn)組與對照Ⅰ組股動(dòng)脈直徑比較無顯著性差異（p＞0.05）。而與對照Ⅱ組比較有非常顯著性差異（p＜0.01＝。③組織學(xué)檢查：試驗(yàn)中觀察到植入的罌粟堿緩釋劑松散的浸泡在血管的周圍組織中，與周圍組織無明顯粘連。每小組切取2條包括吻合口在內(nèi)的3cm長血管，用10％福爾馬林浸泡固定，切片觀察。結(jié)果除對照Ⅱ組有3條血管吻合口有血栓外，其余血管均通暢，各組血管周圍組織粘連，炎性反應(yīng)均極相似，無顯著性差異。第19頁/共34頁第三部分：罌粟堿緩釋劑的臨床應(yīng)用隨機(jī)將斷指再植病人分為局部植入罌粟堿緩釋劑組和全身應(yīng)用罌粟堿抗痙攣組進(jìn)行對照觀察。1、局部植入罌粟堿組：本組32例41指，年齡4－51歲，平均22.5歲。手術(shù)方式：常規(guī)清創(chuàng)后，按固定骨骼、縫合屈伸肌腱、吻合指背靜脈、指動(dòng)脈、指神經(jīng)的順序再植，吻合血管完畢后，每條血管周圍放置罌粟堿緩釋劑15mg，然后縫合皮膚。術(shù)后應(yīng)用抗生素及低分子右旋糖酐，不使用罌粟堿妥拉蘇林等抗血管痙攣藥。結(jié)果再植41指成活39指，成活率95.1％。2、術(shù)后全身應(yīng)用罌粟堿抗痙攣組：本組30例，38指，年齡6－57歲，平均24歲。手術(shù)方式同局部應(yīng)用罌粟堿組。但術(shù)中不放置任何藥物，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、低分子右旋糖酐，罌粟堿30mg及妥拉蘇林25mg各6h肌肉注射一次，持續(xù)7－10天。再植38指中成活36指，成活率94.7％。第20頁/共34頁㈥斷指再植高血凝狀態(tài)研究研究分兩個(gè)階段進(jìn)行:第一階段對448例698個(gè)斷指再植病人進(jìn)行血小板檢測。1.手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用罌粟堿、妥拉蘇林、阿司匹林、低分子右旋糖酐等藥物。再植成活組血小板x176×109/L±6;失敗組血小板x245×109/L±114，二者有非常顯著性差異（p<0.01）。2.血小板在x201-300×109/L組比100-200×109/L組失敗率高達(dá)2.5倍，而血小板超過了300×109／L組失敗率高達(dá)53.3％。說明血小板指數(shù)升高是引起斷指再植失敗的一個(gè)重要因素。第21頁/共34頁3．高血凝狀態(tài)時(shí)血小板于術(shù)后第1－2日內(nèi)升至高峰，維持7－10天，2周后漸降正常，說明一周內(nèi)再植失敗率高的原因。第二階段對102例斷指再植病人同時(shí)進(jìn)行血液凝固和抗凝固兩個(gè)系統(tǒng)的測定，以及血液流變學(xué)檢查。1、研究方法（1）測定時(shí)間：術(shù)前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后48小時(shí)，（2）測定項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)（Bpc）、血小板粘附試驗(yàn)（PAdt）、凝血酶元時(shí)間（PT）、纖溶酶元時(shí)間（Pg）、抗凝血酶活性（AT－Ⅲa）、血液流變學(xué)檢測。第22頁/共34頁2、結(jié)果（1）血凝變化：Bpc：成活組：術(shù)前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后48小時(shí)分別為197×109／L、175×109／L、181×109／L。失敗組：術(shù)前234×109／L、手術(shù)結(jié)束241×109／L、術(shù)后48小時(shí)為234×109／L。兩者有顯著性差異（p<0.01）。PAdT:失敗組比成活組平均上升15％，兩組有顯著差異（p<0.01）。（2）抗凝血變化：Pg：成活組：無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。失敗組：均下降，有非常顯著性差異（p<0.01）。AT－Ⅲa：兩組手術(shù)結(jié)束較術(shù)前下降26％（p<0.01），術(shù)后48小時(shí)仍下降15％（p<0.01）。（3）血液流變學(xué)測定：兩組均有變化，而失敗組比成活組變化大，兩組有非常顯著性差異（p<0.01）。第23頁/共34頁㈦血循環(huán)重建方法的臨床研究本組血管復(fù)雜損傷斷指再植986指，采用12種不同方法重建斷指動(dòng)靜脈循環(huán)，成活956指，成活率97%。1、動(dòng)脈循環(huán)重建方法：①鄰指指動(dòng)脈轉(zhuǎn)移。如斷指近端指動(dòng)脈缺損，相鄰手指健全時(shí)，可行健指相鄰側(cè)指動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，與斷指遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈吻合。此法主要用于功能重要的手指再植。臨床應(yīng)用183指，全部成活。②動(dòng)脈移植。共用于102指，5指取自斷指一側(cè)指動(dòng)脈。移植動(dòng)脈長度1.4-3.0cm，外徑0.5-0.6mm，全部成活。③靜脈移植。共用于89指，其中15指取自廢棄指近側(cè)端靜脈，64指取自前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)正中靜脈屬支。長度1.4-12cm，外徑0.7-1.5mm。成活85指，失敗4指。④環(huán)指尺側(cè)指動(dòng)脈皮瓣移植。用于皮膚、動(dòng)脈同時(shí)缺損的斷指，共用于68指，皮瓣大小1cm×2cm--2cm×3cm，全部成活。⑤動(dòng)脈植入。對遠(yuǎn)斷端無可供吻合動(dòng)脈的指尖部斷指，將近端動(dòng)脈植入遠(yuǎn)端組織內(nèi)，共用于6指，5指成活，另1指失敗。第24頁/共34頁2、靜脈循環(huán)重建方法：①靜脈轉(zhuǎn)移。斷指靜脈缺損，鄰近有可利用的皮下靜脈時(shí)，可采用此法。主要用于近節(jié)斷指，共用于40指，均獲成活。②靜脈移植。移植靜脈取自殘指指背靜脈及前臂掌側(cè)小靜脈，共用于89指，成活83指，失敗6指。③靜脈皮瓣移植。適用于伴有皮膚缺損的斷指。在前臂掌側(cè)切取靜脈皮瓣，修復(fù)皮膚缺損，并重建靜脈回流。共用于36指，其中1例系近節(jié)指骨中段至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌背側(cè)皮膚大部缺損，指動(dòng)、靜脈斷裂，行靜脈皮瓣移植，利用皮瓣中的兩條靜脈修復(fù)指動(dòng)、靜脈。3指失敗。④動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流。如斷指位于甲根部，遠(yuǎn)端無可供吻合的靜脈時(shí)，則可吻合一條指動(dòng)脈，另一條指動(dòng)脈遠(yuǎn)端與近端指背靜脈吻合，共用于36指，成活28指，壞死8指。另有38指動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流后，在手指根部結(jié)扎非優(yōu)勢側(cè)指動(dòng)脈，借指動(dòng)脈與靜脈之間的吻合支，斷指遠(yuǎn)端的靜脈血經(jīng)吻合的動(dòng)脈，回流到手指近側(cè)的靜脈，全部成活。⑤無靜脈循環(huán)的再植。末節(jié)斷指，且遠(yuǎn)端只有一條可供吻合的指動(dòng)脈，只吻合動(dòng)脈，術(shù)后應(yīng)用肝素及小切口放血。共用于41指，成活37指，失敗7指。⑥吻合指掌側(cè)淺靜脈。本組對118指成人和75指小兒指背無供吻合靜脈的斷指，采用吻合手指掌側(cè)淺靜脈的方法。斷指平面自甲弧線至指近節(jié)，成活181指，失敗12指。⑦鄰指靜脈筋膜組織瓣轉(zhuǎn)移。用于斷指近端靜脈與皮膚缺損的斷指再植。手術(shù)方法：切取鄰指指背側(cè)靜脈與淺筋膜組織瓣，翻轉(zhuǎn)180度轉(zhuǎn)移至斷指背側(cè)，將鄰指指背靜脈與斷指靜脈吻合，其表面植以皮片，以修復(fù)靜脈缺損和皮膚缺損，3周后斷蒂。本組51指，靜脈筋膜組織瓣最大2.5cm×5cm，最小1cm×1.5cm，靜脈缺損長1-5.5cm，均為中、近節(jié)斷指，全部成活。第25頁/共34頁二、討論第26頁/共34頁㈠斷指再植成活的關(guān)鍵在于如何建立血循環(huán)。傷情復(fù)雜的斷指,由于軟組織挫傷嚴(yán)重，動(dòng)、靜脈系統(tǒng)遭到破壞，重建斷指血循環(huán)有一定技術(shù)難度，常采用縮短指骨方法再植，導(dǎo)致手指外觀欠佳、功能差。我們