財務審計如何開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管財務審計組

2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出：“加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，進一步健全基金監(jiān)管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率。”

前言2一、藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”的檢查

（一）主要檢查內容

（二）常見違規(guī)行為

（三）檢查方法二、藥品和醫(yī)用耗材違規(guī)加價的檢查

（一）采取數據比對的方法

（二）同品規(guī)藥品不同價格

目錄3

4一、藥品和醫(yī)用耗材的進銷存的檢查

（一）主要檢查內容

（二）常見違規(guī)行為

（三）檢查方法一、藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”的檢查（一）主要檢查內容：對被檢單位涉及醫(yī)?；鹬С龅母骺剖遥ê派淇啤z驗科、病理科、超聲檢查室、財務科、設備科、藥劑科、醫(yī)保辦等非臨床科室）的各類會計信息檢查及藥品、試劑和醫(yī)用耗材的進銷存數據對比和分析。5某醫(yī)院試劑庫房某醫(yī)院器械耗材庫房

6一、藥品和醫(yī)用耗材的進銷存的檢查

（一）主要檢查內容

（二）常見違規(guī)行為

（三）檢查方法一、藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”的檢查實物庫存與系統庫存數據不相符；系統庫存中的藥品、醫(yī)用耗材批號與實物不相符；1、2、3、（二）常見違規(guī)行為：藥品、醫(yī)用耗材的庫存量、銷售量和醫(yī)保使用量不相匹配；7

8一、藥品和醫(yī)用耗材的進銷存的檢查

（一）主要檢查內容

（二）常見違規(guī)行為

（三）檢查方法

（三）檢查方法（1）前期基礎數據的提?。?、前期基礎數據的提取和分析：9一、藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”的檢查1、（2）對信息組導出的醫(yī)保申報使用量數據進行排序分析；a、按照藥品和醫(yī)用耗材的數量從大到小進行排序，取排名前十位。如下圖：101、（2）對信息組導出的醫(yī)保申報使用量數據進行排序分析；b、取單價區(qū)間在500元內（低值耗材區(qū)間）的醫(yī)用耗材進行總發(fā)生金額排序。再取排名前二十進行數量排序;111、（2）對信息組導出的醫(yī)保申報使用量數據進行排序分析；c、也可根據重點治理的醫(yī)用耗材清單等提取疑點數據；122、（2）將前期分析排序的疑點項目名稱發(fā)給院方，讓其按時提供該品種各規(guī)格和最小單位的檢查期限內入庫記錄、出庫記錄等；132、（4）現場核實醫(yī)保藥品耗材賬實是否相符，查看藥品是否存在大量退藥、精確退藥等非正常退藥的現象；142、（5）藥房管理系統導出檢查時間段藥品入庫記錄、藥品出庫記錄、藥品退庫記錄數據；152、（6）查看財務賬冊、財務憑證、蓋有藥品批發(fā)企業(yè)公章的藥品銷售出庫單等相關材料；162、（7）查看藥品、醫(yī)用耗材盤點記錄表，并通過國家稅務總局全國增值稅發(fā)票查驗平臺（/index.html）進行查驗核對發(fā)票；172、（8）通過醫(yī)保結算系統平臺（信息組提供數據）可查詢對應品種在該段時間內的申報數量（即醫(yī)保使用量），通過對比該機構申報該種藥品的數量，計算得到實際銷售數量，因此可核實是否存在虛假申報藥品、串換藥品等違規(guī)行為；選定檢查的藥品、耗材按品規(guī)、型號、單價來進行檢查;公式一：初庫存數（上期盤點數）+入庫數-出庫數（門診庫房+住院庫房）=期末庫存數（理論數）注：期末庫存數與實際期末盤點數對比，若小于盤點數，則存在問題；公式二：二級庫（住院庫房）期初庫存數（上期盤點數）+入庫數（一級庫出住院庫房數）-期末庫存數（住院庫房期末盤點數）=住院使用數量

注：住院使用數量與醫(yī)保系統住院病人使用數量相比較，如小于醫(yī)保系統住院病人使用數量，則屬于串換藥品耗材、虛記費用等違規(guī)行為。182、（9）在檢查某醫(yī)院時發(fā)現以下問題,

這是典型實物庫與系統庫不符。193、檢查收尾工作：依據檢查結果填寫工作底稿和表格，逐一核實數據與信息組提取明細數據保持一致。20二、藥品和醫(yī)用耗材違規(guī)加價的檢查

（一）采取數據比對的方法

（二）同品規(guī)藥品不同價格

21二、藥品和醫(yī)用耗材違規(guī)加價的檢查數據比對法對比信息組提供醫(yī)保發(fā)生數據和院方提供的盤存表、出庫表等數據，如發(fā)現相同規(guī)格藥品和醫(yī)用耗材的進貨價低于醫(yī)保使用價格，就需到醫(yī)院庫房調取其購入調撥單并核實進貨價格，鎖定違規(guī)加價證據。舉例一：今年檢查某醫(yī)院時，發(fā)現該醫(yī)療機構醫(yī)用耗材“可吸收膠原蛋白縫合線20cm”“進、銷、存”數據存在異常；22舉例二：去年對某專科醫(yī)院檢查時，具體核實該院是否依照《2020年醫(yī)保服務協議中約定》中“藥品進貨價格作為醫(yī)保支付價格”。通過檢查藥品“進、銷、存”時發(fā)現，該醫(yī)院所有藥品均存在加價后納入醫(yī)保報銷的違規(guī)現象。因此，信息組對該醫(yī)院2020年檢查時間段內藥品的進貨價、出庫價以及醫(yī)保使用數量分別篩查并統計匯總，確定了其違規(guī)加價數額。23二、藥品和醫(yī)用耗材違規(guī)加價的檢查

（一）采取數據比對的方法

（二）同品規(guī)藥品不同價格

24二、藥品和醫(yī)用耗材違規(guī)加價的檢查

同品規(guī)藥品不同價格舉例一：去年在檢查某綜合醫(yī)院時，發(fā)現該醫(yī)院某藥品名稱后面帶有“1”后綴，如“某某藥品1”，然而在醫(yī)保使用中該藥品無“1”后綴，如“某某藥品”。通過進一步核查發(fā)現，藥品有無后綴的出庫價不同，無后綴的價格高于有后綴的；舉例二：在檢查