第四節(jié)

肺膿腫

Lungabcess

肺膿腫（lungabscess）是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個(gè)或多個(gè)的含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。本病男多于女。自抗生素廣泛使用以來，發(fā)病率已明顯降低。

【病因和發(fā)病機(jī)制】病原體：常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌．90％的患者合并有厭氧菌感染，毒力較強(qiáng)的厭氧菌在部分患者可單獨(dú)致病。類型：吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫一、吸入性肺膿腫

病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。當(dāng)有意識(shí)障礙或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。膿腫好發(fā)部位常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物亦進(jìn)入右肺。仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段坐位時(shí)好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)臥位時(shí)，則好發(fā)于右上葉前段或后段．病原體多為厭氧菌。二、繼發(fā)性的膿腫1.

某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。2.

肺部鄰近器官的化膿性病變，如膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。3.

阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。三、血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫、致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見?！静±怼扛腥疚镒枞?xì)支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰并經(jīng)支氣管部分排出，形成有氣液平的膿腔。病變有向周圍擴(kuò)展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。如急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管引流不暢．導(dǎo)致大量壞死組織殘留膿腔，炎癥遷延3個(gè)月以上稱為慢性肺膿腫?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀

吸入性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶。或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。

如感染不能及時(shí)控制，※可于發(fā)病后10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300～500ml，靜置后可分成3層。約有1／3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。

血源性肺膿腫

先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現(xiàn)．經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。

慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎胸氀?/p>

消瘦等慢性消耗癥狀。二、體征(1)肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。(2)初起時(shí)肺部可無陽性體征，或患側(cè)可聞及濕羅音；(3)病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音；(4)肺膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音；（5）病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。（6）慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。血源性肺膿腫肺部多無陽性體征?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】血象

急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（20～30）X109/L。中性粒細(xì)胞在90％以上，核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少．

細(xì)菌學(xué)檢查

痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)(包括需氧和厭氧培養(yǎng)），以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物．X線檢查

(1)

早期炎癥表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，邊線不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。（2）中期肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。（3）后期肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影．（4）血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)，呈散在局限性炎癥，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平、炎癥吸收后，亦可能遺留有局灶性纖維化或小氣囊陰影。（5）慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時(shí)，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見氣液平面。結(jié)合側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。肺膿腫肺膿腫CT能更準(zhǔn)確定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸、發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔，并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。

支氣管鏡檢查有診斷和治療作用有助于明確病因和病原學(xué)診斷；并可用于治療．【診斷與鑒別診斷】診斷誘因+癥狀+WBC升高+X線鑒別診斷：一、細(xì)菌性肺炎二、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染三、支氣管肺癌四、肺囊腫繼發(fā)感染【治療】治療原則：抗菌藥物治療和膿液引流。

一、抗菌藥物治療：首選青霉素8~12W。血源性肺膿腫可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素類或頭孢菌素。

二、痰液引流：體位、纖支鏡吸引。

三．手術(shù)治療①肺膿腫病程超過3個(gè)月。經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者。②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④支氣管阻塞限制了氣道引流者，如肺癌?！绢A(yù)防】1、要重視口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治療。2、口腔和胸腹手術(shù)前應(yīng)注意保持口腔清潔，手術(shù)中注意清除口腔和上呼吸道血塊和分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽，