醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準(試行)評價標準及內(nèi)容總分1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》(下簡稱“規(guī)范”)建立健全醫(yī)院感染管理三級組織。(1)成立醫(yī)院感染委員會，在院長和業(yè)務院長的直接領(lǐng)導下開展工作。(2)300張床位以上醫(yī)院須獨立設(shè)置院應配備醫(yī)院感染專職人員。組，由科主任負責。2、合理配備醫(yī)院感染專職醫(yī)、護、得少于2人；300張床位以下不得少于1人；基層醫(yī)療機構(gòu)必須有兼職人員負責。3、醫(yī)院有醫(yī)院感染管理體規(guī)劃、年度工作計劃、年工作總結(jié)，有醫(yī)院感染管理委員會會議制度并相關(guān)記錄。4、將醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準納入全院醫(yī)療質(zhì)量考核范圍。二、制度建設(shè)評價標準及內(nèi)容3322扣分理由得分準查文件及資料。組織機構(gòu)不健全不得位醫(yī)院不設(shè)置獨立醫(yī)院感染管理科不得分；科室無醫(yī)院感染管理小組扣1員分；基層醫(yī)療機構(gòu)無固定兼職人員不5分值評價方法及評分標扣分理由得分醫(yī)院制定醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院重點科室消毒隔離制度、醫(yī)院感染繼續(xù)教育制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告控制制度、抗感染藥物管理制度、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件時的緊急預案及相關(guān)預防控制措施、職業(yè)暴露防護制三、培訓與考試1、有醫(yī)院感染管理知識培訓計劃及專項經(jīng)費。2、專職人員必須持有省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書”，參加繼續(xù)醫(yī)學教育每年不少于15學時；三級以上醫(yī)院專職人員每年必須接受一次國家級的“醫(yī)院感染管理”繼續(xù)教育。3、新上崗的職工醫(yī)院感染基本知識培訓時間不得少于3學時；全院醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染繼續(xù)教育6學時。4、醫(yī)院各類醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理基本知識的知曉程度達80%以上。5、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。評價標準及內(nèi)容522266值準1分；繼續(xù)教育學查資料、查記錄。長、護理部主任必考。一人考試不合作，1人不合格扣扣分理由得扣分理由得分(1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測。(2)醫(yī)院感染發(fā)病率：一級醫(yī)院＜7%；二級醫(yī)院＜8%；三級醫(yī)院＜10%(3)開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率＜20%(4)每月對監(jiān)測資料進行匯總分析，每季度對監(jiān)測資料進行評估，每年進行總結(jié)。(5)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢，并采取正確的調(diào)查與控制措施。2、醫(yī)院感染目標性監(jiān)測或?qū)ｎ}研究醫(yī)院每年開展1~2項目標性監(jiān)測或醫(yī)院感染專題研究。3、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測按《規(guī)范》要求，對重點部門每月進行一次空氣、物體表面、醫(yī)護人員手環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。4、消毒滅菌效果監(jiān)測(1)壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生每天滅菌前必須進行B—D試驗。評價標準及內(nèi)容8122214473值準查監(jiān)測資料。未開展不得分；未開展不得分；示開展不得分；查監(jiān)測資料或研究無資料不得分。抽查四個科室，缺監(jiān)測不得分。評價方法及評分標扣分理由得分準(2)無菌物品、滅菌劑每月監(jiān)測一(3)消毒物品、使用中的消毒劑每季度監(jiān)測1次，氯、溴消素劑5、滅菌合格率100%、加強對重點部門的醫(yī)院感染管理包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗科、消毒供應室等11個重點部門。六、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品1、醫(yī)院感染管理科對消毒藥械及一次性使用無醫(yī)療用品的購入、儲2、一次性使用無菌醫(yī)療用品庫存符合國家規(guī)定。3、使用部門能準確掌握消毒藥械及評價標準及內(nèi)容1、醫(yī)院應建立抗感染應用的管理制度和合理使用原則。222每一重點部門分值分5311221分；不達標不得準見附件。查采購部門資料。1件物品不符合規(guī)評價方法及評分標扣分理由得分準度扣1分，無使用感染管理科必須參與抗感染藥物應用的管理、監(jiān)督，醫(yī)院應制定抗感染藥物合理使用原則。2、有合理使用抗感染藥物的專家組，并負責全院的咨詢、指導。3、臨床醫(yī)師應掌握抗感染藥物合理率，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗感染藥物。4、檢驗科定期向臨床公布常見致病菌、藥敏試驗及細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。5、藥劑科負責定期向臨床醫(yī)護人員八、醫(yī)療廢物管理1、醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員應進行專門2、醫(yī)療廢物按國家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運送。3、包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。評價標準及內(nèi)容4、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。5、醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施及設(shè)備符411232值222織扣2分。有組織現(xiàn)場調(diào)查及抽查病1分；抽查臨床科1份病歷不合格扣查資料，查記錄?，F(xiàn)場查看，不能分類處理不得分?，F(xiàn)場查看。不符合規(guī)定不得分。評價方法及評分標扣分理由準記資料不齊全扣1合國家要求，暫時存放時間不得26、微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道中，丟棄前必須高壓蒸汽或焚7、尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國家標準。8、有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負責，污水排放符合國家《污水排放標準》。九、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護41、醫(yī)院有職業(yè)暴露染后的緊急預案1(或措施)及登記報告制度。12、對醫(yī)務人員進行安全防護及暴露1感染后緊急處理知識培訓。13、醫(yī)院配備職業(yè)暴露所必須的防護用品，醫(yī)務人員能正確、合理、有效地使用。4、醫(yī)院有職業(yè)暴露防護的專項經(jīng)?，F(xiàn)場查看，查閱資錄。焚燒爐及廢氣排放不符合要求不查資料，查記錄。分；無監(jiān)測記錄扣分；無登記報告制用品扣分；不能正確使用扣分。查資料。無專項經(jīng)一、《醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準(試行)》一級評價指標包括九個方面(組織管