病理學與病理生理學肝功能不全第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一第十五章肝功能不全

第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質、維生素和激素代謝生物轉化功能：氨、藥物、毒物維持機體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補體肝臟的功能概述第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一一、概念、病因、分類肝臟細胞（實質+非實質細胞）損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病肝衰竭第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一（一）病因致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆狀核變性、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營養(yǎng)性因素饑餓第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一（二）分類一、急性肝功能不全1、爆發(fā)性病毒性肝炎2、中毒等二、慢性肝功能不全1、肝硬化2、肝癌晚期等

第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現與機制一、物質與能量代謝障礙二、水電解質代謝紊亂三、膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）四、凝血與纖溶障礙（出血傾向）五、解毒功能障礙（肝性腦?。┝⒚庖吖δ苷系K（繼發(fā)性感染）第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一（一）肝細胞損害與肝功能障礙物質代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（胰島素滅活減少）蛋白質代謝障礙：低蛋白血癥（白蛋白合成減少）脂肪代謝障礙：脂肪肝（脂蛋白合成、運輸障礙

→過多脂肪酸聚集肝臟）第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一水電解質代謝紊亂

電解質代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮滅活減少）

②低鈉血癥（ADH滅活減少）肝腹水：①門脈高壓

②血漿膠體滲透壓降低

③淋巴循環(huán)障礙

④水鈉潴留（醛固酮、ADH增多）第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一膽汁分泌和排泄障礙膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙可導致高膽紅素血癥，出現黃疸。凝血與纖溶障礙：出血傾向，甚至可誘發(fā)DIC解毒功能障礙：中毒（esp.肝性腦?。┑?1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一1.內毒素清除減少：肝kupffer細胞功能抑制2.內毒素入血增加：大量側支循環(huán)；腸粘膜屏障功能下降細菌性感染與菌血癥1.肝kupffer細胞功能嚴重受損，并發(fā)感染的機會增高2.補體合成嚴重不足，對細菌調理作用缺陷3.糖皮質激素滅活減少，調節(jié)機體免疫和炎癥反應能力降低腸源性內毒素血癥免疫功能障礙第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一定義：繼發(fā)于嚴重肝臟疾患的精神、神經綜合癥。分期：輕微的精神異?！杳砸黄冢ㄇ膀屍冢狠p微行為改變二期（昏迷前期）：行為失常，精神錯亂三期（昏睡期）：昏睡四期（昏迷期）：昏迷三、肝性腦病

（hepaticencephalopathy，HE）

第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一（一）發(fā)病機制◆氨中毒學說◆假性神經遞質學說◆血漿氨基酸失衡學說◆γ－氨基丁酸（GABA）學說第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一1、提出依據80%肝性腦病患者血氨濃度高于正常。肝硬化患者進食大量高蛋白飲食易誘發(fā)肝性腦病。降氨可使肝性腦病病情好轉。發(fā)病機制——氨中毒學說第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一1.生理情況下體內氨的來源①食物蛋白質分解成氨基酸后產氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產氨2.氨的清除

①肝臟經鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產氨與H+

結合成胺鹽排出

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性正常血氨代謝：第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一2、血氨增高原因（1）氨清除不足

導致血氨升高的根本原因：鳥氨酸循環(huán)障礙（2）產生增多

①門脈高壓，腸粘膜淤血

②消化道出血，血液蛋白質分解

③氮質血癥，尿素彌散入腸道被分解

④肌肉活動加強，腺苷酸分解發(fā)病機制——氨中毒學說第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一3、氨對腦組織的毒性作用（1）干擾腦的能量代謝氨與-酮戊二酸發(fā)生反應（2）干擾神經遞質的平衡

抑制性神經遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多（3）干擾神經細胞膜離子轉運

影響鈉鉀泵功能發(fā)病機制——氨中毒學說NH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸谷氨酰胺NADH↓NADATP↓第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一（二）假性神經遞質學說1.內容：腦干網狀結構通過上行激動系統(tǒng)與大腦皮質聯系是維持覺醒的關鍵。上行激動系統(tǒng)在網狀結構內多次更換神經元，突出內的神經遞質發(fā)生改變（假性神經遞質取代真性神經遞質），將影響該系統(tǒng)的正常功能，導致意識障礙。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一2、假性神經遞質生成途徑第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一（三）血漿氨基酸失衡學說特征：芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸導致肝性腦病的機制：1、抑制正常（真性）神經遞質合成2、合成假性神經遞質3、合成抑制性神經遞質

第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一（四）γ氨基丁酸（GABA）學說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶肝清除能力↓GABA抑制中樞神經系統(tǒng)功能血腦屏障昏迷GABA來源于腸道，正常情況下被肝清除第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一氮負荷增加消化道出血，高蛋白攝入，感染，腎功能不全血腦屏障通透性增強

缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強

鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等（二）肝性腦病的誘因第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一（三）肝性腦病防治的病理生理基礎(一)去除誘因嚴格限制蛋白質攝入量禁食蛋白質

防止食道下端靜脈破裂出血慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑保持大便通暢

（二）降低血氨乳果糖，精氨酸、谷氨酸

禁用堿性溶液（eg.肥皂水）灌腸（三）提供正常神經遞質左旋多巴（四）補充支鏈氨基酸復方氨基酸溶液（五）肝移植第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一四、肝腎綜合征肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎上的腎功能衰竭,又稱肝性功能性腎衰竭。肝性功能性腎衰竭(多數)：腎血流量↓、GFR↓肝性器質性腎衰竭(少數)：eg.腎小管急性壞死第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一肝功能衰竭腹水胃腸出血利尿腹腔放液血容量↓腎血流量↓GFR↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性↑門脈高壓內臟血流↓激肽釋放酶↓緩激肽↓PGE2↓TXA2↑內毒素假性神經遞質功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機制示意圖第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一三、肝腎綜合征防治的病理生理基礎（一）去除病因及誘因：防治感染、停用腎毒性藥物（二）擴張腎臟血管：應用多巴胺藥物（三）收縮外周血管：使用血管收縮劑

（四）血液凈化治療：糾正內環(huán)境紊亂、清除代謝產物及炎癥因子。（五）經靜脈肝內門腔靜脈分流術（六）肝移植第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一肝細胞損害導致的肝功能障礙不包括（）

A.糖代謝障礙

B.電解質代謝紊亂

C.膽汁分泌障礙

D.內毒素清除障礙

E.激素滅活功能障礙

Dkupper細胞第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一引起肝性腦病主要是由于（）

A.皮質結構破壞

B.下丘腦結構破壞

C.大腦網狀結構破壞

D.上行激活系統(tǒng)結構破壞

E.腦組織功能和代謝障礙

E第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一氨進入腦內可引起（）

A.α-酮戊二酸增多

B.NADH增多

C.谷氨酰胺增多

D.乙酰輔酶A增多

E.ATP產生增多

C第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一肝性腦病的常見原因是（）

A.病毒性暴發(fā)性肝炎

B.門脈性肝硬變

C.藥物性肝炎

D.伴有肝細胞壞死的中毒

E.肝癌

B第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一肝性腦病時血氨增高的主要原因是（）

A.谷氨酰胺合成障礙

B.鳥氨酸循環(huán)障礙

C.腸道細菌產生的尿素酶增多

D.腸道細菌產生的氨基酸氧化酶增多

E.γ-氨基丁酸合成障礙

B第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一血氨升高引起肝性腦病的主要機制是（）

A.影響大腦皮質的興奮及傳導功能

B.使乙酰膽堿產生過多

C.干擾腦細胞的能量代謝

D.使腦干網狀結構不能正?；顒?/p>

E.使去甲腎上腺素作用減弱C第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一肝性腦病常見的誘因是（）

A.胃腸蠕動增強

B.上消化道出血

C.脂肪攝入增多

D.糖類攝入增多

E.腸道內細菌活動減弱B第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一中樞神經系統(tǒng)內的真性神經遞質是指（）

A.苯乙胺

B.酪胺

C.多巴胺

D.苯乙醇胺

E.羥苯乙醇胺

C第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期一肝性腦病的假性神經遞質是指（）

A.苯乙胺和酪胺

B.多巴胺和苯乙醇胺

C.苯乙胺和苯乙醇胺

D.酪胺和羥苯乙醇胺

E.苯乙醇胺和羥苯乙醇胺E第37頁，共39頁，2023年，2月20日，