創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷內(nèi)容創(chuàng)傷的重要性人類死亡的重要原因“研究創(chuàng)傷外科學(xué)”也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識(shí)，創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上是一部“外科學(xué)基礎(chǔ)”

--------裘法祖第一節(jié)概論定義分類致傷原因受傷部位、組織器官傷后皮膚是否完整傷情輕重定義廣義：由于機(jī)械、物理、化學(xué)、生物或其他因素對(duì)人體皮膚粘膜及其被覆下的組織器官的損傷，造成局部或全身功能障礙狹義：機(jī)械性致傷因素作用于人體，所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性及連續(xù)性破壞或功能障礙戰(zhàn)傷：在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境而造成的機(jī)體損傷。致傷原因擦傷撕裂傷擠壓傷挫傷刺傷切割傷火器傷沖擊傷爆震傷燒傷、冷傷化學(xué)、毒劑傷激光、放射傷受傷部位顱腦傷頜面部傷頸部傷胸背部傷腹腰部傷骨盆傷四肢傷皮膚、軟組織、骨質(zhì)、內(nèi)臟脊柱脊髓傷皮膚完整性閉合性創(chuàng)傷(closedinjury)挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷開放性創(chuàng)傷(openinjury)擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷傷道類型切線傷（與人體表面形成切線、出入口連在一起、淺槽性傷道）貫通傷（速度和能量極高的投射物、人體傷道、入口和出口）盲管傷（速度和能量不太高的投射物、人體傷道、入口）反跳傷（速度和能量已耗盡、無傷道、表淺傷）傷情輕重輕傷：局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍可堅(jiān)持工作，無生命危險(xiǎn)中等傷：廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷，喪失作業(yè)能力和生活能力，一般無生命危險(xiǎn)重傷：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者

第二節(jié)創(chuàng)傷的病理生理局部反應(yīng)全身反應(yīng)組織修復(fù)與創(chuàng)傷愈合并發(fā)癥一、創(chuàng)傷的局部炎癥反應(yīng)與受傷種類、作用時(shí)間、損傷程度和性質(zhì)、污染輕重及是否異物存留有關(guān)非特異防御反應(yīng)：清除壞死組織及異物，殺滅細(xì)菌，促進(jìn)組織修復(fù)創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的作用積極作用:吞噬細(xì)菌，局部清除，組織間隙支架，提供營養(yǎng)損傷作用:大量滲出、血容量下降、組織受壓、血循環(huán)受阻、損傷其他器官二、全身反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌引起的一系列非特異應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及物質(zhì)能量代謝改變，高分解狀態(tài)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng):應(yīng)激性刺激下丘腦交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺.丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)

傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加意義使血糖升高脂肪分解產(chǎn)生能量減輕炎癥損害下丘腦-垂體后葉軸反應(yīng)創(chuàng)傷后低血容量ADH分泌增加腎遠(yuǎn)曲管和集合管對(duì)水的吸收增加維持循環(huán)血量

腎素-醛固酮系統(tǒng)

腎素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管緊張素原(angiotensinogen)

血管緊張素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用)能量代謝

糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應(yīng)變化

a.傷后早期出現(xiàn)高血糖,創(chuàng)傷性糖尿病

b.脂肪是傷后最主要的能源c.嚴(yán)重創(chuàng)傷后,蛋白質(zhì)分解顯著增強(qiáng),負(fù)氮平衡三、創(chuàng)傷的組織修復(fù)完全修復(fù)：組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。不完全修復(fù)：組織缺損不能由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，而是由其他性質(zhì)細(xì)胞增生替代完成。創(chuàng)傷修復(fù)經(jīng)歷階段A局部炎癥反應(yīng)階段B細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段C組織塑形階段局部炎癥反應(yīng)階段時(shí)間:傷后立即開始，通常持續(xù)3-5天主要改變:血液凝固，炎細(xì)胞滲出意義:清除致傷因子、壞死組織，為組織修復(fù)奠定基礎(chǔ)細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段時(shí)間:傷后24-48小時(shí)開始主要變化:一部分基底細(xì)胞向缺損區(qū)移行,成纖維細(xì)胞增生,血管形成(毛細(xì)血管出芽生長(zhǎng))意義:填補(bǔ)修復(fù)缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織組織塑形階段時(shí)間:傷后3-5天主要變化:

a起初,收縮時(shí)類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”效應(yīng)(pursestringeffect)b最后傷口中央的肌成纖維細(xì)胞收縮,“牽拉”效應(yīng)(pulleffect)結(jié)局:新生組織如纖維組織，需進(jìn)一步改構(gòu)和重建轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管較少而纖維較多的瘢痕組織創(chuàng)傷愈合的類型

一期愈合，原發(fā)愈合二期愈合，疤痕愈合創(chuàng)傷一期愈合1．創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2．經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕3．表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長(zhǎng)入4．愈合后少量疤痕形成

一期愈合

創(chuàng)傷二期愈合

1．創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2．傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，表皮再生4.愈合后形成疤痕大

二期愈合影響創(chuàng)傷愈合的因素

局部因素感染異物存留血流循環(huán)障礙局部制動(dòng)不夠全身因素營養(yǎng)不良免疫功能低下大量使用細(xì)胞增生抑制劑全身性嚴(yán)重并發(fā)癥四、創(chuàng)傷并發(fā)癥

局部感染組織壞死瘢痕涉及相關(guān)解剖組織器官的相應(yīng)并發(fā)癥

全身休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙第三節(jié)創(chuàng)傷的診斷

受傷史體格檢查輔助檢查創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)一、受傷史對(duì)了解損傷機(jī)制和估計(jì)傷情發(fā)展有重要價(jià)值昏迷傷員病情了解主要了解受傷的經(jīng)過、癥狀及既往疾病等受傷情況傷后表現(xiàn)及其演變過程傷前情況

受傷情況致傷原因受傷的時(shí)間和地點(diǎn)受傷時(shí)的體位傷后表現(xiàn)及其演變過程不同部位創(chuàng)傷，傷后表現(xiàn)不盡相同疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義對(duì)開放性損傷失血較多者，應(yīng)詢問大致的失血量、失血速度及口渴情況了解傷后的處理情況，包括現(xiàn)場(chǎng)急救，所用藥物及采取的措施等傷前情況是否飲酒，判斷意識(shí)情況了解有無其他相關(guān)疾病

高血壓、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物了解藥物過敏史二、創(chuàng)傷檢查的原則

1.首先要注意病人的生命體征.2.其次檢查受傷部位.3.對(duì)嚴(yán)重的病情需邊檢查邊治療.4.病人不能搬動(dòng)時(shí)，需憑經(jīng)驗(yàn)初步判斷，然后再仔細(xì)檢查三、體格檢查全身情況(generalphysicalcheckup)：生命體征(Vitalsigns)a呼吸:呼吸頻率是否>25次/分或<15次/分,呼吸困難,發(fā)紺

b心血管:脈率是否>100次/分微弱,觸不清,收縮壓是否<90mmHgc神經(jīng)精神狀態(tài)三、體格檢查局部重點(diǎn)檢查：頭部、腹部、胸部、四肢傷開放性損傷：如有進(jìn)行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等,應(yīng)先作緊急處理待手術(shù)時(shí)再仔細(xì)檢查，重點(diǎn)檢查

傷口檢查傷口形狀、大小、邊緣、深度、污染狀況、出血、外露組織、異物殘留、傷道位置，出口、入口

四、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、血/尿淀粉酶檢查穿刺和導(dǎo)管檢查：簡(jiǎn)單、安全方法影像學(xué)檢查：X線平片，CT、超聲檢查、選擇性血管造影手術(shù)探查五、創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng)危重情況：窒息、大出血、心博驟停立即搶救步驟簡(jiǎn)捷：動(dòng)作輕柔，避免加重?fù)p傷明顯與隱蔽并重：左肋骨骨折－脾破裂不可忽視安靜的病人：顱腦對(duì)癥、觀察，盡早確診第四節(jié)創(chuàng)傷的治療急救進(jìn)一步救治急救程序批量傷員救治閉合性、開放性損傷的治療康復(fù)治療一、創(chuàng)傷急救處理目的：挽救生命優(yōu)先搶救的急癥：心跳、呼吸驟停，窒息，大出血，張力性性氣胸，休克創(chuàng)傷急救技術(shù)

止血

CPR

搬運(yùn)

固定

包扎

創(chuàng)傷

基本生命支持（一）復(fù)蘇

4分鐘內(nèi)的有效復(fù)蘇，存活率可達(dá)50%

超過10分鐘者，存活率基本為0(二)通氣呼吸道阻塞原因面頸部損傷重型顱腦傷吸入性損傷肺部爆震傷通氣方法手指掏出法壓額舉頦法托頜法環(huán)甲膜穿刺或切開氣管插管氣管切開（三）止血?jiǎng)用}出血靜脈出血毛細(xì)血管出血混合性出血止血5．鉗夾止血法2．加壓包扎止血法1．指壓法4．止血帶法3．填塞止血法（四）包扎目的：保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料、止痛注意事項(xiàng)：⑴包扎前要觀察傷口,判斷出血性質(zhì),用合適方法包扎⑵不敷灑任何藥物⑶脫出的腸管不要立即還納⑷四肢開放骨折不要立刻復(fù)位,包扎固定⑸開放性氣胸,加蓋不透氣材料繃帶包扎法三角巾包扎法便捷材料包扎法包扎法的種類環(huán)形包扎法

螺旋包扎法繃帶包扎法（1）回返包扎法“8”字包扎法繃帶包扎法（2）三角巾包扎法（1）三角巾包扎法（2）（五）固定可以減少疼痛,防止損傷周圍組織器官固定前應(yīng)盡可能牽引傷肢和矯正畸形，然后將傷肢放在適當(dāng)位置，固定于夾板或其他支持物上固定范圍一般應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)和近端的兩個(gè)關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊開放性骨折固定時(shí)，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)固定的夾板不可與皮膚直接接觸，需墊以襯物急救時(shí)固定多為臨時(shí)固定，在到達(dá)救治機(jī)構(gòu)經(jīng)處理后，應(yīng)及時(shí)行治療性固定夾板固定法1自體固定法2鎖骨骨折固定3常見的四肢骨折固定4固定方法固定術(shù)固定術(shù)固定術(shù)（六）搬運(yùn)和后送方法：背夾拖抬架傷員經(jīng)初步處理后，需從現(xiàn)場(chǎng)送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查和治療平時(shí)多采用擔(dān)架或徒手搬運(yùn)對(duì)骨折傷員，特別是脊柱損傷的傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動(dòng)，以免加重?fù)p傷對(duì)昏迷傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位二、進(jìn)一步救治

1.判斷傷情2.呼吸支持：插管、切開，穿刺排氣、閉式引流3.循環(huán)支持防治休克4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和心理治療5.防治感染6.密切觀察7.支持治療：維持體液平衡和營養(yǎng)代謝傷情判斷根據(jù)傷情決定手術(shù)次序威脅生命的嚴(yán)重傷如開放性或張力性氣胸、大出血、頸部傷、阻塞呼吸道的頜面部傷、窒息等應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)緊急手術(shù)不至于立即威脅生命的嚴(yán)重傷，如顱腦外傷，休克不明顯的閉合性胸、腹部傷，四肢開放傷等，可在搶救休克的同時(shí)進(jìn)行必要的檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，待休克緩解后處理一般性外傷則可有計(jì)劃地進(jìn)行治療三、急救程序先救命后治傷1，R，P，BP，HR，意識(shí)，瞳孔，傷部檢查，迅速評(píng)估傷情2，迅速作出治療反應(yīng)：心肺復(fù)蘇，抗休克，緊急止血3，重點(diǎn)詢問傷史，仔細(xì)體格檢查4，診斷性穿刺，必要的輔助性檢查5，確定性治療：手術(shù)等四、批量傷員的救治分清輕重緩急，就地處理或后送治療，及時(shí)向有關(guān)機(jī)構(gòu)溝通，報(bào)告?zhèn)榧耙炎龅奶幚砗蛯⒁M(jìn)行的治療在受傷的患者與嚴(yán)重程度不超過醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理那些病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者受傷的患者與嚴(yán)重程度超過了醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理那些耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者五、閉合性創(chuàng)傷的治療物理療法初期冷敷，12H熱敷、紅外線治療，包扎制動(dòng)，云南白藥血腫加壓包扎檢查深部組織器官有無損傷閉合性骨折脫位內(nèi)固定或外固定頭頸胸腹仔細(xì)檢查小心處理六、開放性創(chuàng)傷的局部治療非手術(shù)治療手術(shù)治療—修復(fù)斷裂的組織，恢復(fù)組織的連續(xù)性清潔傷口（cleaningwound)--一期縫合污染傷口（contaminatedwound)--一期或延期縫合感染傷口（infectedwound)--二期縫合或植皮等開放性傷口—注射TAT（六）開放性創(chuàng)傷的局部治療（六）開放性創(chuàng)傷的局部治療清創(chuàng)術(shù)(debridement)㈠基本要求(foundationDemand)1.應(yīng)擴(kuò)大傷口,切開深筋膜,徹底止血,切除失活組織,取出異物.2.傷口盡早清創(chuàng),最好6小時(shí),最遲72小時(shí).3.休克的傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng).4.根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng)

5.如發(fā)現(xiàn)壞死組織,引流不暢,應(yīng)再次清創(chuàng).清創(chuàng)方法和步驟

1.清洗傷口周圍,保護(hù)創(chuàng)口2.清創(chuàng)的切口要選擇合適,不影響以后的功能3.由淺如深地逐層清除失活組織4.清除血塊、組織碎片和異物5.骨折時(shí)應(yīng)去除污染的碎骨片,較大的骨片應(yīng)保留固定,