有關(guān)凝血已看較好第1頁/共56頁

病例

查體

T38℃；P80bpm；R20bpm；Bp120/70mmHg

GCS411，雙肺BS粗，四肢肌張力稍高.帶入氣切套管，左股靜脈穿刺管第2頁/共56頁病例診斷：

1.小腦出血2.血腫清除加腦室外引流術(shù)后處理：完善檢查、評估第3頁/共56頁檢驗結(jié)果第4頁/共56頁

疑問凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？第5頁/共56頁Ca++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIa第6頁/共56頁幾種常用的檢驗指標(biāo)血漿凝血酶原時間(PT):

在受檢血漿中加入足量的凝血活酶和鈣離子,測定血漿凝固所需的時間.是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩檢試驗.參考值:①以直接測定的時間報告(PT):11-13s,超過正常對照3s有意義.②以PT的比值報告(PTR)=待測血漿PT值/健康人混合凍干血漿PT;0.85-1.15③以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值報告(INR),INR=PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國際敏感指數(shù))INR0.8-1.5.第7頁/共56頁Ca++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaPT第8頁/共56頁

+TF

磷脂

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白正常值：11～13秒，相差>對照3秒為異常

意義：先天性或多種凝血因子異常（Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，依賴Vik因子）檢測雙香豆素等抗凝藥物；抗凝物質(zhì)如肝素、FDP

高凝

ⅦⅩⅤ凝血酶原時間PT第9頁/共56頁幾種常用的檢驗指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）

1、正常參考值：0.8-1.5。

2、臨床應(yīng)用：INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家表定的）。同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結(jié)果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結(jié)果具有可比性。目前國際上強調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達方式。

世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0

第10頁/共56頁幾種常用的檢驗指標(biāo)

活化部分凝血酶原時間：APTT

用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用腦磷質(zhì)（部分凝血活酶）代替血小板第３因子，測定乏血小板血漿加入鈣離子后凝固所需的時間．是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏和常用的篩檢試驗．參考值：超過正常對照10s以上有意義．臨床意義：①延長見于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子缺陷，如血友?。±砘蛏硇钥鼓镔|(zhì)增多如Ⅷ抗體，狼瘡樣抗凝物，類肝素物質(zhì)多．嚴(yán)重的纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等．②縮短見于DIC、長血栓前狀態(tài)及血栓性疾?。鄹嗡刂委煴O(jiān)測：APTT對血漿肝素的濃度較敏感．維持在正常對照的1.5-3.0倍為宜．第11頁/共56頁Ca++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaAPTT第12頁/共56頁

磷脂凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白正常值：30～45秒，相差>對照5秒為異常

意義：先天性或多種凝血因子異常（血友病初篩）凝血酶原、纖維蛋白原降低循環(huán)抗凝物增多（SLE），檢測肝素抗凝藥降低見于：高凝

磷脂ⅫⅪⅨⅧⅩⅤ活化部分凝血活酶時間APTT第13頁/共56頁幾種常用的檢驗指標(biāo)血漿纖維蛋白原（FIB）參考值：2-4g/L臨床意義：①增高生理應(yīng)激、妊娠、感染、灼傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些腫瘤和尿毒癥等．②減少見于DIC、原發(fā)性纖溶亢進癥、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時．第14頁/共56頁幾種常用的檢驗指標(biāo)D-二聚體（D-DI）D-二聚體是交連纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物．參考值：0-324ug/L臨床意義：

①在DIC時，D-二聚體檢測陽性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù)．②在深靜脈血栓形成、心肌梗塞、重癥肝炎、肺栓塞等血栓性疾病時D-二聚體含量增高

③D-二聚體在繼發(fā)性纖溶癥時增高，而原發(fā)性纖溶癥時不升高．二者鑒別．④也可作為溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)第15頁/共56頁A、BC、H纖溶過程示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）X、Y、D、EAα極性片段Bβ15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交聯(lián)纖維蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚體DD/e、DY/YDYY/DXDΓ一二聚體纖溶酶αP極性片段多聚體第16頁/共56頁幾種常用的實驗指標(biāo)凝血酶時間（TT）測定原理：TT檢測主要反映凝血共同途徑纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程中，是否存在異常的抗凝現(xiàn)象。意義：凝血酶時間延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。

凝血酶時間縮短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在第17頁/共56頁Ca++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaTT第18頁/共56頁檢驗結(jié)果第19頁/共56頁

疑問凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？第20頁/共56頁值班醫(yī)生的處理：復(fù)查：FFP200ml第21頁/共56頁檢驗結(jié)果第一張復(fù)查第22頁/共56頁可能的原因DIC？肝?。繌V譜抗生素的應(yīng)用？（維生素K依賴凝血因子缺乏？）？？？？？？第23頁/共56頁DIC病理生理的基本特征

凝血酶和纖溶酶的過度生成第24頁/共56頁DIC?1存在易致DIC疾病2有以下兩項以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3實驗室檢查:同時三項以上異常①血小板<100×109/L；或進行性下降②FIB<1.5g/L或>4g/L或進行性下降③3P陽性或D-DI增高④PT延長或縮短3S以上，APTT10S以上⑤AT-Ⅲ活性<60%⑥血漿纖溶酶原抗原300mg/L⑦因子Ⅷ：C<50%（肝病必備）⑧血漿內(nèi)皮素水平>80ng/L第25頁/共56頁第26頁/共56頁肝??？肝臟疾病出血表現(xiàn)局部組織損傷或手術(shù)時并發(fā)長時間出血凝血象：PT,APTT延長第27頁/共56頁獲得性依賴維生素K凝血因子異常癥攝入減少合成障礙吸收不良綜合癥膽道梗阻口服藥物特點：PT顯著延長，APTT可延長，TT正常第28頁/共56頁獲得性凝血因子抑制物獲得性因子抑制物：APTT延長正常血漿不糾正狼瘡樣抗凝物質(zhì)：APTT延長。LA作用于磷脂肝素樣抗凝物質(zhì)：TT顯著延長抑制因子Ⅴ，Ⅷ，Ⅹ第29頁/共56頁

疑問凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？第30頁/共56頁第31頁/共56頁200ml的FFP：Ⅷ因子濃度：0.7U/mlFIB400-500mg

例：血友病甲輕度10-15U/kg第32頁/共56頁第33頁/共56頁病例二患者，男性，19歲.2010-6-21入院主訴:面色蒼白1月余既往史：無特殊診治過程：6.18血常規(guī)WBC30.5×109/L,Hb65g/L,Plt21×109/L骨髓示：AML，M3予維甲酸治療第34頁/共56頁病例二查體

T37℃；P100bpm,R20bpm；Bp140/68mmHg

神情，貧血貌，胸骨下段壓痛，心肺(-)四肢肌力對稱。第35頁/共56頁病例二2010-6-22（第二天）

8：00頭暈，無惡心嘔吐11：10頭痛，嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，呈噴射性嘔吐，訴左肢乏力

體查：神清，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽性第36頁/共56頁檢驗結(jié)果第37頁/共56頁第38頁/共56頁第39頁/共56頁DIC?1存在易致DIC疾病2有以下兩項以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3實驗室檢查:同時三項以上異常①血小板<100×109/L；或進行性下降②FIB<1.5g/L或>4g/L或進行性下降③3P陽性或D-DI增高④PT延長或縮短3S以上，APTT10S以上⑤AT-Ⅲ活性<60%⑥血漿纖溶酶原抗原300mg/L⑦因子Ⅷ：C<50%（肝病必備）⑧血漿內(nèi)皮素水平>80ng/L第40頁/共56頁病例二診斷：DICAML處理：FFP,PLT,RBC,原發(fā)病的治療第41頁/共56頁DIC的處理原發(fā)病的治療抗凝治療血小板及凝血因子的補充治療其它第42頁/共56頁治療目標(biāo)FIB1—2g/LPLT50×109/L

第43頁/共56頁病例三第44頁/共56頁病例三病史舒普深2-25至3-11處理：停藥，vitk1

第45頁/共56頁病例三第46頁/共56頁血制品的輸注第47頁/共56頁紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥:

貧血.目的提高攜氧能力

慢性貧血Hb＜70g/L

危重病人Hb70g/L~100g/L

第48頁/共56頁紅細(xì)胞輸注劑量:1U紅細(xì)胞由200ml全血分離制備品種的選擇