機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗的原因及處理高級(jí)研修班講義第1頁(yè)/共27頁(yè)人機(jī)對(duì)抗(FightingtheVentilator)定義狹義——Dysynchrony人機(jī)不同步/不協(xié)調(diào)稱(chēng)為人機(jī)對(duì)抗初始設(shè)置廣義——RespiratoryDistress機(jī)械通氣患者發(fā)生的呼吸窘迫稱(chēng)為人機(jī)對(duì)抗病情變化第2頁(yè)/共27頁(yè)呼吸機(jī)——模式/參數(shù)設(shè)置人機(jī)不同步2個(gè)泵呼吸中樞→呼吸肌肉呼吸機(jī)3個(gè)波形壓力流速容量呼吸周期的4個(gè)階段呼吸機(jī)的觸發(fā)無(wú)效觸發(fā)與PEEPiPEEP的設(shè)置觸發(fā)后送氣的維持吸氣流速設(shè)置壓力上升時(shí)間設(shè)置由吸氣向呼氣的切換呼氣時(shí)程終止第3頁(yè)/共27頁(yè)①觸發(fā)階段——無(wú)效觸發(fā)重癥COPD患者接受PSV減少DPH給予適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP流速氣道壓力食道內(nèi)壓第4頁(yè)/共27頁(yè)①觸發(fā)階段——誤觸發(fā)第5頁(yè)/共27頁(yè)①觸發(fā)階段處理設(shè)置合理的觸發(fā)靈敏度減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣→降低PEEPi增加外源性PEEP第6頁(yè)/共27頁(yè)②送氣階段——吸氣流速不足：模式VCV第一次完全控制第二次患者用力吸氣流速不足過(guò)大峰壓報(bào)警第7頁(yè)/共27頁(yè)②送氣階段——吸氣流速↓第8頁(yè)/共27頁(yè)Flow遞增第9頁(yè)/共27頁(yè)方波(Square)與遞減波(Ramp)壓力↓

Ti↑第10頁(yè)/共27頁(yè)②送氣階段——波形方波→減速波→吸氣時(shí)間↑→呼氣時(shí)間↓→PEEPi產(chǎn)生氣體限閉/PEEPi的識(shí)別①呼氣末呼氣流速未回到0線(xiàn)②氣道峰壓逐漸增加第11頁(yè)/共27頁(yè)②送氣階段——壓力上升時(shí)間流速氣道壓力流速氣道壓力第12頁(yè)/共27頁(yè)②送氣階段處理容量控制給予合適的峰流速60-80L/min壓力控制/支持給予合適的壓力上升時(shí)間第13頁(yè)/共27頁(yè)③切換階段——PA/C→PA/C模式吸氣時(shí)間較長(zhǎng)PA/C模式→吸氣時(shí)間一定PA/C時(shí)切換吸氣時(shí)間（Ti）設(shè)定Ti<1s第14頁(yè)/共27頁(yè)③切換階段——偏早PSV模式逐漸增大呼氣靈敏度呼氣流速↓雙吸氣第15頁(yè)/共27頁(yè)③切換階段——偏晚PSV時(shí)呼氣切換靈敏度的調(diào)節(jié)過(guò)小終止晚吸氣時(shí)間↑吸氣末超射過(guò)大終止早吸氣時(shí)間↓雙吸氣第16頁(yè)/共27頁(yè)Risetime對(duì)吸氣切換的影響第17頁(yè)/共27頁(yè)④呼氣階段——呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間↓——?dú)怏w限閉——PEEPi間接影響因素——增加吸氣時(shí)間的因素VA/C模式峰流速↓方波→遞減波PA/C模式吸氣時(shí)間↑PSV模式呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)↓呼氣時(shí)間↑——無(wú)明顯作用第18頁(yè)/共27頁(yè)基本模式與參數(shù)的調(diào)節(jié)模式的選擇支持模式是否恰當(dāng)VA/CPA/CPSV其他模式APRV參數(shù)支持力度是否充分VCVVT波形方波/遞減波PCV/PSVTiPC/PS第19頁(yè)/共27頁(yè)處理原則Step①辨別兩種狀態(tài)危急不危急Step②理清四個(gè)方面呼吸機(jī)管路人工氣道患者第20頁(yè)/共27頁(yè)處理流程①——是否緊急？是否緊急/危及生命?斷開(kāi)簡(jiǎn)易呼吸器YESNO處理流程②患者是否改善?患者管路YESNO人工氣道呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀—循環(huán)/氧合↓↓氣壓傷氣道阻塞氣道痙攣肺栓塞痰栓插管脫出插管移位氣囊破裂積水打折漏氣斷開(kāi)設(shè)置錯(cuò)誤電子故障機(jī)械故障第21頁(yè)/共27頁(yè)處理流程②——順藤摸瓜保護(hù)性措施呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)管路吸痰管查體主訴氣道呼吸機(jī)患者調(diào)整模式參數(shù)檢測(cè)機(jī)器同步性阻力順應(yīng)性患者氣道肺外肺內(nèi)人工氣道輔助檢查氣管鏡呼吸機(jī)管路胸片ECG血第22頁(yè)/共27頁(yè)MV患者突發(fā)呼吸窘迫最常見(jiàn)原因

人工氣道問(wèn)題痰栓分泌物聚集氣管插管移位氣囊漏氣異物氣管食管瘺患者相關(guān)因素氣道痙攣氣胸肺水腫肺栓塞急性低氧血癥體位改變藥物誘發(fā)腹脹躁動(dòng)呼吸機(jī)相關(guān)因素呼吸機(jī)外管路漏氣或斷開(kāi)冷凝水內(nèi)置霧化器呼吸支持不足人機(jī)不同步呼吸機(jī)功能異常第23頁(yè)/共27頁(yè)急性低氧血癥的原因呼吸機(jī)相關(guān)因素人工氣道異常呼吸機(jī)管路異常呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)異常原發(fā)病進(jìn)展

ARDS心源性肺水腫肺炎感染中毒癥哮喘或COPD

急性加重新發(fā)疾病氣胸肺不張PTE液體負(fù)荷過(guò)重氣道痙攣氣道分泌物聚集休克癲癇誤吸（胃內(nèi)容物或口咽部分泌物）VAP感染中毒癥操作和治療效應(yīng)氣道內(nèi)吸痰體位變化胸部物理治療氣管鏡胸腔穿刺腹膜透析血液透析藥物作用支氣管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑β-阻滯劑

第24頁(yè)/共27頁(yè)藥物治療未發(fā)現(xiàn)特殊原因常規(guī)處理無(wú)效藥物鎮(zhèn)痛——阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜——苯二氮卓類(lèi)肌松——非去極化肌