針灸推拿科常見醫(yī)療失誤、醫(yī)療糾紛及防治對策推拿與針灸療法經(jīng)濟簡便，且平穩(wěn)可靠，易學易用，沒有或極少副作用，還可代替藥物，又可以協(xié)同其他療法進行綜合治療。這些也都是它始終受到人民群眾歡迎的原因。但任何療法都有一定的局限性，存在著禁忌癥，如果我們不嚴格按照操作規(guī)程和要求來操作，做好溝通和解釋工作，必然會發(fā)生和引起一些醫(yī)療失誤和醫(yī)療糾紛，下面僅就我科常見醫(yī)療失誤、醫(yī)療糾紛及防治對策做一初步總結(jié)，以便更好地提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。一、嚴格掌握禁忌癥：（一）推拿禁忌癥1、有皮膚病及皮膚破損處，影響按摩施術(shù)者包括有：濕疹、癬。皰疹、膿腫、蜂窩組織炎、潰瘍性皮膚病、燙傷、燒傷等。2、急性軟組織損傷并且局部腫脹嚴重的患者，如急性踝關(guān)節(jié)扭傷。3、診斷尚不明確的急性脊柱損傷伴有脊髓癥狀患者，推拿可能加劇脊髓損傷。4、骨折、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎、老年性骨質(zhì)疏松、可疑或已經(jīng)明確診斷有骨關(guān)節(jié)或軟組織腫瘤的患者等骨病患者，推拿可使骨質(zhì)破壞、感染加重等。5、有血液病及出血傾向者如惡性貧血、血小板減少性紫瘢等，推拿可能導致局部組織出血。6、傳染病患者：如肺結(jié)核等。7、有嚴重感染性疾病者如骨髓炎、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、丹毒等。內(nèi)外科危重病人如嚴重心、腦、肺、肝、腎病患者、急腹癥者及有各種惡性腫瘤者。8、月經(jīng)期、妊娠期婦女的腹部、腰骶部、手法刺激有引起流產(chǎn)的可能或可能導致月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。9、體質(zhì)虛弱經(jīng)不起輕微手法作用者如久病、年老體弱的人，10、過度疲勞、劇烈運動、酒后或醉酒后神志不清、饑餓及飯后半小時以內(nèi)的人也不宜馬上推拿。11、有精神疾病、不能和醫(yī)生合作的患者。（二）針灸禁忌癥二、預(yù)防推拿、針灸意外（異常情況）的發(fā)生及處理推拿意外發(fā)生的原因不外乎以下幾點：①診斷不明或誤診；②對疾病的機理和手法作用的原理缺乏認識；③手法操作或者選用不當；④未注意推拿治療的適應(yīng)證和禁忌證。要減少、避免推拿意外的發(fā)生，推拿醫(yī)生要提高自身的理論基礎(chǔ)和醫(yī)療技能：①提高診斷的正確率，避免誤診誤治而發(fā)生意外；②提高手法操作的正確性和安全性，特別是一些旋轉(zhuǎn)、扳、牽拉等運動關(guān)節(jié)類手法；③在治療時需注意有適當?shù)捏w位。這樣就可以預(yù)防推拿意外的發(fā)生。1、暈厥推拿過程中患者發(fā)生急性微循環(huán)功能障礙，導致組織器官血液灌流不足，突然頭暈、惡心、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、血壓下降、呼吸急促甚至昏倒等。其發(fā)生原因為：①患者自身因素，病人過于緊張、虛弱、疲勞，加之推拿手法刺激過重或操作時間過長造成主要血管收縮，腦缺血缺氧或低血糖性休克。②頸部扳法失當，造成椎動脈受壓影響腦部血供。③忽視解剖因素，過分強調(diào)對穴位的刺激，手法不當刺激了某些血管和神經(jīng)，導致暈厥。一旦病人出現(xiàn)暈厥，應(yīng)立即停止推拿，讓病人平臥于空氣流通處，頭部保持低位，經(jīng)過休息后，一般就會自然恢復。如果病人嚴重暈厥，可采取掐人中、拿肩井、合谷、按涌泉等方法，促使其蘇醒，也可配合針刺等方法。如屬于低血糖引起的暈厥，可讓受術(shù)者喝些糖水。2、破皮在使用擦法時，因操作不當有時可導致受術(shù)者皮膚破損，此時應(yīng)做一些外科處理，且避免在破損處操作，并防止感染。不使用擦法時，不可硬性磨擦。皮下出血按摩一般不會出現(xiàn)皮下出血，若病人局部皮膚出現(xiàn)青紫現(xiàn)象，可能是由于推拿手法太重或病人有易出血的疾患。出現(xiàn)皮下出血，應(yīng)立即停止推拿，一般出血會自行停止，2—3天后，可在局部進行推拿，也可配合濕敷，使其逐漸消散。3、骨折推拿手法過重或粗暴，病人易發(fā)生骨折，對懷疑有骨折的病人，就立即診治。對小孩、老人推拿時手法不能過重。做關(guān)節(jié)活動時，手法要由輕到重，活動范圍應(yīng)由小到大（不能超過正常生理幅度），并要注意病人的耐受情況，以免引起骨折。4、頸椎脊髓損傷：頸部推拿后出現(xiàn)頸脊髓壓迫癥狀，四肢麻木無力，足似踩棉感，小便失禁癱瘓等。其發(fā)生原因為：術(shù)前診斷不清，忽視推拿禁忌證的存在，不掌握頸椎生理活動范圍，施法強力超限斜扳致傷。有報道一例因落枕請本單位工人施行斜扳導致高位截癱。5、腦卒中：推拿后患者出現(xiàn)腦血栓形成導致半身不遂。推拿前忽視患者既往的腦血管病史，手法牽拉擠壓刺激血管內(nèi)栓子再次栓塞或血管痙攣，血流瘀滯，導致血栓形成?！抖际锌靾蟆吩鴪蟮酪焕贾?0多歲女士經(jīng)盲人按摩后引發(fā)腦卒中。6、頸部動脈剝離：是指推拿造成的頸外段椎動脈的撕裂傷，出現(xiàn)頭頸項循環(huán)缺血劇痛，嚴重可致重殘或死亡。其原因為推拿操作時的旋轉(zhuǎn)性頸項外力損傷了頸外椎動脈。7、頸椎骨折：頸部推拿后疼痛加重，X光檢查出現(xiàn)骨折。主要原因為頸部手法失當，旋轉(zhuǎn)暴力致傷，其次為側(cè)屈暴力致傷，年老體弱骨質(zhì)嚴重疏松患者尤易發(fā)生。8、頸椎寰樞關(guān)節(jié)脫位：頭頸推拿后出現(xiàn)突發(fā)性斜頸，頭頸旋轉(zhuǎn)受限呈僵直狀，對頸椎正側(cè)位張口位攝片，必要時加過伸過屈位，即可診斷，其主要是頸部推拿失誤造成，先天發(fā)育異常，手法過度旋轉(zhuǎn)頸椎易引發(fā)。如有報道1例：男性42歲患者，自訴為一周前因勞動背部牽拉受傷，導致左側(cè)胸背、尤其肩胛內(nèi)緣深處鈍痛，伴有胸悶、頭頸活動受限。未作影像學檢查，根據(jù)癥狀診斷為“胸脅屏傷”，予手法治療多次，患者癥狀加重，并出現(xiàn)肺部感染等癥狀，經(jīng)X線片、CT檢查，確診為“肺癌，合并T1、T2、T4、T5骨轉(zhuǎn)移”，20天后出現(xiàn)截癱癥狀，3月后死亡。初診時僅根據(jù)癥狀類似于“胸脅屏傷”，就局限于骨傷科疾患，對于發(fā)病前月余患者曾有反復低熱及多年吸煙史等重要因素缺乏詳細了解和詢問，且不做影像學檢查，診斷不明即盲目施以手法治療，誤診誤治并存。又如文獻報道將T5、T7、T8、T11轉(zhuǎn)移癌導致的腰背痛誤診為腰椎間盤突出癥采用斜扳手法治療致截癱1例，醫(yī)生診治時只注意腰痛忽視了背痛，則拍片時只拍腰片而沒有加拍胸片，造成誤診后誤治，后果是十分嚴重。三、推拿用力過大一一手法反應(yīng)對策：復位時機、力度不合適對策：四、針刺太深氣胸對策：五、艾灸-灰，或微波、紅外線太近——燙傷，對策：六、拔罐時間過長一一起水泡對策：七、牽引力過大一一引起不適-頭暈、嘔吐、疼痛加重。對策：重量、時間、病種如T5/S1椎間盤突出癥八、漏出針對策：一般在頭上或四肢末端容易漏出針，扎針者與取針者加強溝通，扎多少就記得取多少，不能遺漏，加強教育和處罰力度。九、等待太久對策：12、對療效不滿意對策：13、對服務(wù)不滿意對策：臨床療效及其安全性是決定一種療法能否立足于臨床的關(guān)鍵，所以，如何做到安全有效兼顧也就成為推拿手法在臨床應(yīng)用中的首要問題?！肮び破涫?，必先利其器”。有了正確的方法，規(guī)范地進行手法治療，才有既安全又有效的可能。一個安全有效規(guī)范的推拿手法治療，涉及到多個方面，下面根據(jù)科室的臨床體會深入探討規(guī)范推拿的幾個必備條件，以保證手法安全，提高療效，保護患者身體健康。禁忌證」婦女懷孕3個月以內(nèi)者，下腹部禁針；懷孕3個月以上者，腹部及腰骶部不宜針刺。三陰交、合谷、昆侖、至陰等穴有通經(jīng)活血作用，孕婦禁針；即使在平時，婦女也應(yīng)慎用。對有習慣性流產(chǎn)史者，尤須慎重。小兒囟門未合，其所在部位的腧穴，不宜針刺。有皮膚感染潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位，不宜針刺。常有自發(fā)性出血或出血不止的患者，不宜針刺。「注意事項」患者在過于饑餓、疲勞及精神緊張時，不宜立即進行針刺治療。對身體瘦弱、氣血虧虛的患者，應(yīng)取臥位。針刺手法不宜過重。在位于神經(jīng)干或神經(jīng)根部位的腧穴進行針刺時，如病人出現(xiàn)電擊樣放射感，應(yīng)立即停針或退針少許，不宜再作大幅度反復捻轉(zhuǎn)提插，以免損傷神經(jīng)組織。針灸禁忌癥針刺禁忌：1,部位禁忌：重要臟器部位不可針.大血管所過之處應(yīng)禁刺.重要關(guān)節(jié)部位不宜針刺.2,腧穴禁忌：孕婦禁針合谷，三陰交,缺盆以及腹部，腰骶部腧穴.小兒禁針囟會.女子禁針石門.3，病情危重預(yù)后不良的禁針.《內(nèi)經(jīng)》提出五奪,五逆禁針既是此意.4，大怒，大驚，過勞，過饑，過渴，房事，醉酒等禁針.灸法禁忌：1、穴位禁灸,如啞門，風府,天柱，承光，頭臨泣，頭維，絲竹空，攢竹，睛明，素蓼，禾蓼，顴蓼，迎香，下關(guān)，人迎,天牖,天府凋榮，淵液，乳中，鳩尾，腹哀，肩貞，陽池，中沖，少商，魚際,經(jīng)渠,地五會，陽關(guān)，脊中，漏谷，陰陵泉，條口，犢鼻，陰市，伏兔，髀關(guān)，申脈,委中,殷門,承扶,白環(huán)俞,心俞等.2、病證禁灸：病在三陽不宜灸，陰虛內(nèi)熱者不宜灸，表證不宜灸，溫熱病不宜灸，濕熱病不宜灸等。對顏面、五官和有大血管的部位以及關(guān)節(jié)活動部位，不宜采用瘢痕灸。孕婦的腹部和腰骶部不宜施灸。針刺注意事項：1,過于疲勞,精神高度緊張，饑餓者不宜針刺；年老體弱者針刺應(yīng)盡量采取臥位，取宜穴少,手宜法輕.2，懷孕婦女針刺不宜過猛，腹部，腰骶部及能引起子宮收縮的穴位如合谷，三陰交，昆侖，至陰等禁止針灸.3，小兒因不配合，一般不留針.嬰幼兒囟門部及風府，啞門穴等禁針.4，有出血性疾病的患者，或常有自發(fā)性出血，損傷后不易止血者，不宜針刺.5,皮膚感染,潰瘍,瘢痕和腫瘤部位不予針刺.6，眼區(qū)，胸背，腎區(qū)，項部，胃潰瘍,腸粘連，腸梗阻患者的腹部，尿潴留患者的恥骨聯(lián)合區(qū)針刺時應(yīng)掌握深度和角度，禁用直刺,防止誤傷重要臟器.7，針刺對某些病癥確實有極好的療效，但并非萬能，特別是一些急重病的治療，應(yīng)根據(jù)情況及時采用綜合治療，才能更有利于病人，也可充分發(fā)揮針灸的作用.針灸意外情況應(yīng)急處理預(yù)案針灸注意事項1、過于疲勞、精神高度緊張、饑餓者不宜針刺；年老體弱者針刺應(yīng)盡量采取臥位，取宜穴少，手宜法輕。2、懷孕婦女針刺不宜過猛，腹部、腰骶部及能引起子宮收縮的穴位如合谷、三陰交、昆侖、至陰等禁止針灸。3、小兒因不配合，一般不留針。嬰幼兒囟門部及風府、啞門穴等禁針。4、有出血性疾病的患者，或常有自發(fā)性出血，損傷后不易止血者，不宜針刺。5、皮膚感染、潰瘍、瘢痕和腫瘤部位不予針刺。6、眼區(qū)、胸背、腎區(qū)、項部，胃潰瘍、腸粘連、腸梗阻患者的腹部，尿潴留患者的恥骨聯(lián)合區(qū)針刺時應(yīng)掌握深度和角度，禁用直刺，防止誤傷重要臟器。7、針刺對某些病癥確實有極好的療效，但并非萬能，特別是一些急重病的治療，應(yīng)根據(jù)情況及時采用綜合治療，才能更有利于病人，也可充分發(fā)揮針灸的作用?？傊?，在整個治療過程中，醫(yī)者對病人認真負責，嚴肅細心，集中精神等均是預(yù)防事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。針灸意外一旦發(fā)生，立即進行處置，其要點如下：一、診斷應(yīng)迅速準確：針灸意外發(fā)生之后，立即拔出全部針灸針并迅速地作出準確判斷，包括屬于哪一類損傷，損傷的部位以及程度，以便進一步救治。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇二、積極采取各項措施：一種是在施治過程中或治療后即刻出現(xiàn)，一種則于針灸后數(shù)小時至一、二日甚至更多時間不等。對于前者，顯然需要立即處理。后者則應(yīng)見微知著，或留院觀察，或囑家人隨時注意變化，以免貽誤救治時機。三、針灸意外的處理，輕度氣胸、局部血腫、暈針等，診室內(nèi)即可處理。中、重度氣胸，深部位的折針，重要內(nèi)臟的損傷等，需請外科會診處理，做好轉(zhuǎn)科前的初步治療。四、配備部分救治藥品和器械，如腎上腺素、強心劑、消炎軟膏以及龍膽紫藥水針灸意外預(yù)防一、加強責任心，提高醫(yī)德修養(yǎng)，時刻保持冷靜頭腦，謹慎處理每一病人。針刺時應(yīng)“如臨深淵，手如握虎，神無營于眾物?！保ā端貑?針解》）。二、提高業(yè)務(wù)水平，針灸醫(yī)師必須掌握解剖學，熟悉全身解剖情況，掌握哪些穴位易出問題，哪些穴位比較安全。選擇恰當?shù)尼槾躺疃群头较?。掌握病理學，了解在病變時臟器解剖的位置和特點。三、注意嚴格消毒：針刺消毒，應(yīng)包括術(shù)者的雙手，針具及患者的穴區(qū)。四、遵循操作常規(guī)：針前仔細檢查針具是否有銹蝕和帶鉤。針刺時，精心體會手感，動作輕柔。有重要臟器部位，更宜謹慎。隨時觀察患者的神態(tài)表情。如有暈針史者，盡可能令其臥位針灸。讓患者在針前盡量取舒適的體位，并囑患者在針灸過程中不得隨意變動體位。針灸意外具體處理措施一、暈針（一）、輕度暈針，表現(xiàn)為精神疲倦，頭暈?zāi)垦?，惡心欲吐；重度暈針、表現(xiàn)為心慌氣短，面色蒼白，出冷汗，脈象細弱，甚則神志昏迷，唇甲青紫，血壓下降，二便失禁，脈微欲絕等癥狀。（二）、原因:多見于初次接受針刺治療的患者，其他可因精神緊張、體質(zhì)虛弱、勞累過度、饑餓空腹、大汗后、大瀉后、大出血后等。也有因患者體位不當，施術(shù)者手法過重以及治療室內(nèi)空氣悶熱或寒冷等。（三）、處理:立即停止針刺，起出全部留針，扶持患者平臥；頭部放低，松解衣帶，注意保暖。輕者靜臥片刻，給飲溫茶，即可恢復。如未能緩解者，用指掐或針刺急救穴，如人中、素、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、涌泉、中沖等，也可灸百會、氣海、關(guān)元、神闕等，必要時給予吸氧等急救措施。暈針緩解后，需適當休息。（四）、預(yù)防:對暈針要重視預(yù)防，如初次接受針治者，要做好解釋工作，解除恐懼心理。正確選取舒適持久的體位，盡量采用臥位。選穴宜少，手法要輕。對勞累、饑餓、大渴時，應(yīng)囑其休息，進食、飲水后，再予針治。針刺過程中，應(yīng)隨時注意觀察患者的神態(tài)，詢問針后情況，一有不適等暈針先兆，需及早采取處理措施。此外，注意室內(nèi)空氣流通，消除過熱過冷因素。二、滯針（一）、針在穴位內(nèi)，運針時捻轉(zhuǎn)不動，提插、出針均感困難。若勉強捻轉(zhuǎn)、提插時，則患者感到疼痛。（二）、原因患者精神緊張，針刺入后局部肌肉強烈攣縮；或因行針時捻轉(zhuǎn)角度過大過快和持續(xù)單向捻轉(zhuǎn)等，而致肌纖維纏繞針身所致。（三）、處理囑患者消除緊張，使局部肌肉放松；或延長留針時間，用循、攝、按、彈等手法，或在滯針附近加刺一針，以緩解局部肌肉緊張。如因單向捻針而致者，需反向?qū)⑨樐砘?。（四）、預(yù)防對精神緊張者，應(yīng)先作好解釋，消除顧慮。并注意行針手法，避免連續(xù)單向捻針。三、彎針（一）、針柄改變了進針時刺入的方向和角度、使提插，捻轉(zhuǎn)和出針均感困難，患者感到針處疼痛。（二）、原因:術(shù)者進針手法不熟練，用力過猛，以致針尖碰到堅硬組織；或因患者在針刺過程中變動了體位，或針柄受到某種外力碰壓等。（三）、處理:出現(xiàn)彎針后，不能再行手法。如針身輕度彎曲，可慢慢將針退出；若彎曲角度過大，應(yīng)順著彎曲方向?qū)⑨樛顺?。因患者體位改變所致者，應(yīng)囑患者慢慢恢復原來體位，使局部肌肉放松后，再慢慢退針。切忌強拔針、猛退針。（四）、預(yù)防:醫(yī)者進針手法要熟練，指力要輕巧?；颊叩捏w位要選擇恰當，并囑其不要隨意變動。注意針刺部位和針柄不能受外力碰壓。四、斷針（一）、針身折斷，殘端留于患者腧穴內(nèi)。（二）、原因:針具質(zhì)量欠佳，針身或針根有損傷剝蝕。針刺時針身全部刺入腧穴內(nèi)，行針時強力提插、捻轉(zhuǎn)，局部肌肉猛烈攣縮?；颊唧w位改變，或彎針、滯針未及時正確處理等所致。（三）、處理:囑患者不要緊張、亂動，以防斷針陷入深層。如殘端顯露，可用手指或鑷子取出。若斷端與皮膚相平；可用手指擠壓針孔兩旁，使斷針暴露體外、用鑷子取出。如斷針完全沒入皮內(nèi)、肌肉內(nèi)，請外科會診在x線下定位，用手術(shù)取出。（四）、預(yù)防:應(yīng)仔細檢查針具質(zhì)量，不合要求者應(yīng)剔除不用。進針、行針時，動作宜輕巧，不可強力猛刺。針刺入穴位后，囑患者不要任意變動體位。針刺時針身不宜全部刺入。遇有滯針、彎針現(xiàn)象時，應(yīng)及時正確處理。五、氣胸（一）、輕度氣胸：患者無明顯的氣急、發(fā)紺，針刺后只有傷側(cè)輕度胸部不適，活動后氣短，應(yīng)即令病人臥床休息，保持安靜。給予持續(xù)低低流量吸氧或面罩高濃度吸氧。注意觀察，以防癥狀突然加重。一般臥床休息5?7天。根據(jù)病情給鎮(zhèn)咳、止痛劑及防感染藥物治療。（二）、中重癥氣胸；患者有明顯的氣急、發(fā)紺、胸痛都，采取以上措施的同時，請呼吸科或胸外科會診，行排氣減壓或手術(shù)治療。1.暈針：初診病員體質(zhì)虛弱，精神過于緊張，或當勞累、空腹、大瀉、大出汗、大出血后，或針刺手法過重，體位不當?shù)染梢饡炨樂磻?yīng)。暈針時，病人突然出現(xiàn)頭暈眼花、出冷汗、胸悶、惡心、心慌、面色蒼白等癥狀，嚴重者可有暈厥、四肢厥冷、血壓下降、脈細欲絕等癥狀。發(fā)生暈針反應(yīng)，應(yīng)立即出針，讓患者平臥，頭部稍低，給以溫開水或糖水，一般靜臥片刻即能恢復。嚴重者刺人中、涌泉、足三里、內(nèi)關(guān)，灸百會、關(guān)元等穴，必要時配合其他急救措施。為了預(yù)防暈針反應(yīng)，醫(yī)生對初診者要解除其顧慮，防止其精神過分緊張。選穴不宜過多，手法不宜過重，并盡量采取臥位針刺。對勞累、體弱、病后患者，應(yīng)先休息片刻再行針刺。針刺過程中，醫(yī)生應(yīng)隨時觀察病人的表情及面色，發(fā)現(xiàn)暈針先兆，及時處理。滯針：滯針常由病人精神過分緊張而致肌肉強烈收縮，可行針時捻動幅度過大，肌纖維纏繞針身所致。滯針表現(xiàn)為針體在體內(nèi)捻轉(zhuǎn)提插滯澀、困難，甚至不能出針。醫(yī)生用手指在滯針部位輕輕叩打，使緊張的皮膚和肌肉緩解，或在滯針的針柄上施灸，或在滯針附近的穴位另刺一針，即可緩解滯針現(xiàn)象。如因單向捻動幅度過大，可將針向相反方向捻轉(zhuǎn)，待針體松動后即可出針。對初診病人針前做好解釋工作，同