椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥第1頁/共53頁一、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥3全脊髓麻醉4異常廣泛的神經(jīng)阻滯5惡心嘔吐6尿潴留第2頁/共53頁1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

⑴臨床表現(xiàn)：低血壓和心動過緩低血壓定義：收縮壓低于90mmHg；收縮壓（或平均動脈壓）下降超過基礎(chǔ)壓的30%；低血壓發(fā)生率：8%~33%心動過緩定義：心率低于50次/分，發(fā)生率2%~13%。嚴(yán)重的低血壓和心動過緩會導(dǎo)致心跳驟停，是椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥。第3頁/共53頁1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥⑵低血壓和心動過緩的發(fā)生機(jī)制①交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少（基本原因）；②神經(jīng)阻滯后血流再分布，心室充盈不足，（反射性）引起副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和交感神經(jīng)活性減弱；③T4以上高平面阻滯，阻斷心臟交感神經(jīng)纖維，削弱心臟代償功能；④其他：局麻藥的心肌負(fù)性肌力作用，腎上腺素的β2擴(kuò)血管作用等；第4頁/共53頁1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥⑶引起心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素①低血壓的危險(xiǎn)因素A廣泛的阻滯平面B原有低血容量C原有心血管代償功能不足、心動過緩、肥胖、老年；D術(shù)前合并抗高血壓藥或丙嗪類藥物；E突然變動體位可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心動過緩甚至心跳驟停F椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用第5頁/共53頁1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥⑶引起心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

②心動過緩的危險(xiǎn)因素A廣泛的阻滯平面B應(yīng)用β受體阻滯劑C原有心動過緩或傳導(dǎo)阻滯③心搏驟停的危險(xiǎn)因素A脊麻心搏驟停發(fā)生率明顯高于硬膜外麻B進(jìn)行性心動過緩C老年人D髖關(guān)節(jié)手術(shù)第6頁/共53頁1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥⑷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防①控制阻滯平面；糾正低血容量；必要時(shí)頭低腳高或下肢抬高；②剖腹產(chǎn)常規(guī)左傾30度體位③椎管內(nèi)麻醉前建立通暢的液體通道并適當(dāng)補(bǔ)液第7頁/共53頁1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥⑸心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的處理①一般措施：吸氧、加快輸液、抬高下肢②中重度或進(jìn)展迅速的低血壓，靜注適量笨腎、去甲腎、麻黃堿③嚴(yán)重心動過緩，靜注阿托品④同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動過緩，靜注適量麻黃堿或多巴胺，如無反應(yīng)立即靜注小量腎上腺素⑤一旦發(fā)生心跳驟停立即心肺復(fù)蘇第8頁/共53頁椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥㈡2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥⑴臨床表現(xiàn)：呼吸抑制或呼吸停止，罕見呼吸停止多因全脊髓麻醉或廣泛硬膜外麻醉時(shí)，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起呼吸抑制與阻滯平面（運(yùn)動神經(jīng)）、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用有關(guān)⑵危險(xiǎn)因素①術(shù)前呼吸功能不全②高平面阻滯、高濃度局麻藥③鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的復(fù)合應(yīng)用④鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥與椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合應(yīng)用第9頁/共53頁2呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

⑶呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高。輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥要注意速度和劑量，要循序漸進(jìn)，不要急于求成，用藥后密切觀察呼吸（什么指標(biāo)？）⑷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的處理吸氧、面罩輔助呼吸、氣管插管第10頁/共53頁3全脊髓麻醉

⑴定義：硬膜外阻滯的藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔⑵臨床表現(xiàn)：意識、瞳孔、呼吸、血壓、心跳等的變化⑶預(yù)防：①正確操作：注藥前回抽②先給實(shí)驗(yàn)量并觀察5分鐘以上③硬膜外穿破則改麻醉或監(jiān)測下分次給藥⑷處理：人工氣道、快速輸液、升壓藥第11頁/共53頁4異常廣泛的神經(jīng)阻滯⑴定義：常規(guī)硬膜外阻滯劑量下出現(xiàn)廣泛的的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象⑵臨床表現(xiàn)：注藥后10~15分出現(xiàn)廣泛神經(jīng)阻滯，并伴嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制⑶原因：①硬膜外導(dǎo)管插入硬膜下間隙

②病理生理因素：妊娠、巨大腫塊、椎管狹窄等使?jié)撛谟材ね忾g隙容積減少。第12頁/共53頁第13頁/共53頁第14頁/共53頁第15頁/共53頁16第16頁/共53頁4異常廣泛的神經(jīng)阻滯⑷預(yù)防：①采用實(shí)驗(yàn)劑量

②對有上述病理生理因素的患者減少用藥量。⑸處理：同全脊髓麻醉5惡心嘔吐脊麻發(fā)生率13~42%，女性多于男性，年輕女性更明顯。⑴誘因：①血壓下降致腦供血減少，嘔吐中心興奮；②迷走神經(jīng)興奮，胃腸蠕動增強(qiáng)；③手術(shù)牽拉內(nèi)臟；⑵危險(xiǎn)因素：阻滯平面過廣；低血壓；阿片類藥；有暈動病史；第17頁/共53頁5惡心嘔吐

⑶處理：①吸氧；②頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；③檢查麻醉平面和血壓；④暫停手術(shù)；⑤止吐藥：氟哌利多、胃復(fù)安、格拉司瓊6尿潴留⑴原因：①支配膀胱的交感、副交感神經(jīng)麻痹②阿片類藥物③患者不習(xí)慣臥位排尿第18頁/共53頁6尿潴留

⑵危險(xiǎn)因素①長效局麻藥的椎管內(nèi)麻醉②腰骶神經(jīng)叢分布區(qū)的手術(shù)③輸液過多④阿片類藥物⑶處理①對未上尿管的患者，盡量不用長效局麻藥②盡可能控制輸液③術(shù)后6~8小時(shí)不能排尿者，需上尿管第19頁/共53頁二、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥藥物毒性分：局麻藥、輔助用藥、藥物添加劑的毒性。其中局麻藥的毒性分全身毒性（中樞和心血管毒性）及神經(jīng)毒性㈠局麻藥的全身毒性反應(yīng)1原因：局麻藥血藥濃度過高①局麻藥誤入血管②超劑量用藥③局部吸收過快（血管豐富)中樞神經(jīng)較心血管對局麻藥更敏感，多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上，但布比卡因和依替杜卡因例外第20頁/共53頁㈠局麻藥的全身毒性反應(yīng)

2臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性表現(xiàn)為初期興奮和終末抑制不安焦慮感覺異常耳鳴口麻面肌痙攣全身抽搐昏迷呼吸心跳停止心血管系統(tǒng)初期由于中樞興奮而間接引起心動過速和高血壓，晚期由局麻藥直接作用引起心律失常、低血壓和心肌收縮抑制第21頁/共53頁局麻藥中毒的表現(xiàn)第22頁/共53頁㈠局麻藥的全身毒性反應(yīng)3危險(xiǎn)因素：小兒、老年、心功能不全、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富4預(yù)防⑴嚴(yán)格遵守操作常規(guī)⑵麻醉前給予安定類或巴比妥類⑶嚴(yán)密監(jiān)護(hù)注意早期中毒癥狀體征⑷注射局麻藥前回抽、給試驗(yàn)劑量、采用最低有效濃度和劑量⑸對懷疑硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入血管者可注入少量腎上腺素鑒別(腎上腺素15mcg，心率升高15~20bpm為陽性)第23頁/共53頁㈠局麻藥的全身毒性反應(yīng)5處理⑴輕微反應(yīng)吸氧⑵出現(xiàn)驚厥重點(diǎn)保證氣道通暢，可靜脈給予控制驚厥的藥物：安定0.2~0.4mg/kg，或咪唑達(dá)倫0.05~0.1mg/kg，或異丙酚0.5~1.5mg/kg⑶低血壓可靜脈輸液或血管收縮藥⑷心力衰竭可靜脈注射腎上腺素1~15mcg/kg⑸心跳驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇第24頁/共53頁㈡馬尾綜合征1概念:脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，表象為不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動功能減弱。2病因局麻藥鞘內(nèi)的神經(jīng)毒性壓迫性神經(jīng)損傷，如硬膜外血腫操作時(shí)的損傷3危險(xiǎn)因素局麻藥的濃度（主要因素）、重比重藥、選擇尾端的間隙注藥、緩慢注藥、血管收縮藥、局麻藥的種類第25頁/共53頁㈡馬尾綜合征4預(yù)防連續(xù)脊麻導(dǎo)管深度不宜超過4cm，以免向尾端過深；采用滿足手術(shù)要求的最小局麻藥濃度和劑量重比重的葡萄糖濃度（1.25~8%)不得超過8%5治療：目前尚無有效治療，可用以下輔助治療：早期大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)后期高壓氧、理療、針灸、功能鍛煉第26頁/共53頁㈢短暫神經(jīng)癥（TNS)1臨床表現(xiàn)：脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)，多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50~100%并存腰痛，少量患者有大腿前部或后部的感覺遲鈍，疼痛為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣痛或燒灼痛，通?；顒幽芨纳?、夜間加重，非甾體抗炎藥有效，癥狀6小時(shí)~4天消除，90%1周內(nèi)自行緩解，體檢和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。2病因和危險(xiǎn)因素：病因未明，可能有：⑴局麻藥的特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高⑵患者體位：截石位高于仰臥位⑶手術(shù)種類：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)⑷穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉等引起神經(jīng)缺血第27頁/共53頁㈢短暫神經(jīng)癥（TNS)3預(yù)防：盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥4治療：椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)腰背痛需首先排除血腫、膿腫和馬尾綜合征非甾體抗炎藥對癥治療：熱敷、下肢抬高等伴肌肉痙攣者使用環(huán)苯扎林非甾體抗炎藥無效時(shí)加用阿片類藥第28頁/共53頁㈣腎上腺素的不良反應(yīng)1腎上腺素的作用：⑴延長局麻藥的作用時(shí)間⑵減少局麻藥血管吸收⑶增強(qiáng)麻醉效果⑷局麻藥誤入血管的指示劑2不良反應(yīng)⑴血壓升高、心率加快⑵常規(guī)劑量不減少脊髓供血，但動物實(shí)驗(yàn)明顯減少外周神經(jīng)供血；第29頁/共53頁三、穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥

㈠椎管內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)：12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱，其診斷主要依靠癥狀、體征和影像學(xué)1血腫形成因素：穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形椎管內(nèi)自發(fā)性出血：溶栓、抗凝、血小板低第30頁/共53頁㈠椎管內(nèi)血腫

2危險(xiǎn)因素⑴溶栓、抗凝、凝血功能異常⑵高齡，女性，并存脊柱疾病⑶麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時(shí)損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除；3預(yù)防⑴穿刺及置管時(shí)操作輕柔，避免反復(fù)穿刺；⑵對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯，特別必要時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富著穿刺⑶有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計(jì)數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血小板低于75×109/L，椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；低于75×109/L，有自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)第31頁/共53頁㈠椎管內(nèi)血腫3預(yù)防⑷2003年ASRA椎管內(nèi)阻滯與抗凝專家共識藥物麻醉前停藥時(shí)間（h）置拔管后給藥時(shí)間（h）普通肝素4~61預(yù)防量LMWH10~124治療量LMWH＞244氯吡格雷7×246（拔管后）法華林4~5×24INR≤1.4溶栓＞10×24＞10×24阿司匹林無禁忌無禁忌第32頁/共53頁㈠椎管內(nèi)血腫4診斷及治療⑴新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展性背痛、感覺或運(yùn)動缺失、大小便失禁；⑵盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時(shí)快速請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要急診椎板切除減壓術(shù)；⑶椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時(shí)則預(yù)后不佳；⑷如有凝血功能障礙或應(yīng)用抗凝藥，可針對性補(bǔ)充血小板或凝血因子第33頁/共53頁㈡感染1概述：包括穿刺部位的淺表感染（局部組織紅腫或膿腫，常全身發(fā)熱）和深部組織的嚴(yán)重感染（包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫）。細(xì)菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴(yán)重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40小時(shí)。其確診依靠腰穿腦脊液化驗(yàn)結(jié)果和影像學(xué)檢查。2危險(xiǎn)因素⑴潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿?。虎拼┐滩课坏木植扛腥竞烷L時(shí)間導(dǎo)管留置；⑶激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）第34頁/共53頁㈡感染3預(yù)防⑴麻醉的整個(gè)過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序；⑵除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不宜采用椎管內(nèi)阻滯；⑶硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。

4）治療①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)早期診斷和治療；②淺表感染需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素；③硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。第35頁/共53頁㈢硬脊膜穿破后頭痛（PDPHA)1概念：發(fā)病率3~30%，包括脊麻和硬膜外針意外穿破硬膜（1.5%）2臨床表現(xiàn)：⑴癥狀延遲12～48小時(shí)出現(xiàn)，70%7天后癥狀緩解，90%在6個(gè)月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常；⑵頭痛特點(diǎn)為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時(shí)疼痛加劇；⑶頭痛通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；⑷可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）；第36頁/共53頁㈢硬脊膜穿破后頭痛（PDPHA)3危險(xiǎn)因素⑴年齡，年輕人發(fā)生率高⑵女性、妊娠⑶低體重指數(shù)的年輕女性患者；⑷脊麻針的粗細(xì)、針尖的類型⑸脊麻針反復(fù)穿刺第37頁/共53頁㈢硬脊膜穿破后頭痛（PDPHA)4預(yù)防⑴盡量選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；⑵如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進(jìn)行脊麻，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進(jìn)針；⑶在硬膜外腔阻力消失實(shí)驗(yàn)中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低。⑷在意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時(shí)以上可明顯降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率；⑸麻醉后延長臥床時(shí)間和積極補(bǔ)液不能降低硬膜外穿破后的頭痛發(fā)生率第38頁/共53頁㈢硬脊膜穿破后頭痛（PDPHA)5治療減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點(diǎn)。⑴輕至中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息、注意補(bǔ)液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解；⑵中至重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療；常用咖啡因250mg靜注或300mg口服，需反復(fù)給藥，口服醋氮酰胺250mg,Tid,連續(xù)3日。⑶硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛有效的方法，適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。第39頁/共53頁⑶硬膜外腔充填法A．方法：患者取側(cè)臥位，在硬膜穿破的節(jié)段或下一個(gè)節(jié)段穿刺。穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，將擬充填液體以1毫升/3秒的速度緩慢注入硬膜外腔。注入充填液體時(shí)，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng)。拔針后可扶患者坐起并搖頭，確認(rèn)頭痛癥狀消失，使患者建立進(jìn)一步治療的信心。第40頁/共53頁⑶硬膜外腔充填法B.充填液體的選擇：a.無菌自體血，10～20毫升。能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮，不利于其后可能接受的椎管內(nèi)麻醉效果。自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患者；b.6%中分子量右旋糖酐溶液。15～20毫升。與注入無菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時(shí)間較長；

c.對于硬膜外穿刺時(shí)穿破硬脊膜者，可以在硬膜外腔內(nèi)注射填充20-30ml的生理鹽水，然后拔除穿刺針，改為全身麻醉。這也能夠很好的預(yù)防穿破后頭痛；由粗針引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長，需要進(jìn)行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解第41頁/共53頁㈣神經(jīng)機(jī)械性損傷發(fā)生率：脊麻：3.5~8.3/10000

硬膜外麻:0.4~3.6/100001病因⑴穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷：包括脊髓、脊神經(jīng)、脊髓血管損傷；⑵間接機(jī)械損傷：包括硬膜內(nèi)占位（阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。第42頁/共53頁㈣神經(jīng)機(jī)械性損傷2臨床表現(xiàn)及診斷：迅速診斷和治療至關(guān)重要。⑴穿刺時(shí)感覺異常或注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；⑵出現(xiàn)神經(jīng)阻滯超出預(yù)期時(shí)間和范圍，或運(yùn)動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑神經(jīng)損傷的發(fā)生；

⑶如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷；第43頁/共53頁㈣神經(jīng)機(jī)械性損傷2臨床表現(xiàn)及診斷⑷值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷；⑸影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。第44頁/共53頁㈣神經(jīng)機(jī)械性損傷3危險(xiǎn)因素多數(shù)神經(jīng)機(jī)械性損傷是無法預(yù)測的，但仍有一些可以避免的危險(xiǎn)因素：⑴肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙；⑵長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)；⑶伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；⑷全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。第45頁/共53頁㈣神經(jīng)機(jī)械性損傷4預(yù)防⑴凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；⑵嚴(yán)格無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實(shí)施操作；⑶在實(shí)施操作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；

⑷已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；⑸穿刺或置管時(shí)如伴有明顯疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。此時(shí)應(yīng)放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法；第46頁/共53頁㈣神經(jīng)機(jī)械性損傷5）治療⑴出現(xiàn)神經(jīng)機(jī)械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天），嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲強(qiáng)龍30mg/kg，45min后靜脈輸注5.4mg/（kg.h）至24小時(shí)，同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。⑵有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診。第47頁/共53頁㈤脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥1概述脊髓的供血有限，脊髓動脈是終末動脈。椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合癥是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸