止血與血栓的學(xué)習(xí)資料第1頁/共75頁血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固？

血栓與止血檢測(cè)第2頁/共75頁止血與血栓性疾病促凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)出血性疾病血栓性疾病加強(qiáng)減弱

減弱

加強(qiáng)第3頁/共75頁破損的血管為什么能止血？

血栓與止血檢測(cè)第4頁/共75頁

內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放vWF血小板粘附膠原血管內(nèi)皮下一、一期止血的檢查白色血栓第5頁/共75頁(一)血小板檢測(cè)(plateletcount，PLT)一、一期止血的檢查是由骨髓中成熟巨核細(xì)胞的胞質(zhì)脫落而來。

壽命：7-10天1/3儲(chǔ)存在脾臟2/3在循環(huán)血液第6頁/共75頁血液一般檢查血常規(guī)檢查RBCPLTWBC第7頁/共75頁參考值

(100～300)×109

/L(一)血小板檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)第8頁/共75頁血液一般檢查第9頁/共75頁臨床意義1、血小板數(shù)增多：PLT>400X109／L原發(fā)性增多：慢粒真紅原發(fā)性血小板增多癥骨纖早期骨髓增殖性腫瘤>1000X109/L第10頁/共75頁臨床應(yīng)用實(shí)驗(yàn)后：反應(yīng)性增多：急性感染急性溶血某些癌癥<500X109/L運(yùn)動(dòng)手術(shù)第11頁/共75頁2、血小板減少：

低于100×109/L。臨床意義（1）血小板的生成障礙：再障放射性損傷急性白血病巨幼貧骨纖晚期第12頁/共75頁臨床意義2、血小板減少：（2）血小板破壞增多免疫性ITPSLE風(fēng)疹上感新生兒血小板減少癥先天性血小板減少癥第13頁/共75頁臨床意義2、血小板減少：（3）血小板消耗增多非免疫性DIC敗血癥輸血后血小板減少癥休克手術(shù)第14頁/共75頁（4）血小板分布異常：臨床意義2、血小板減少：脾腫大(肝硬化、Banti綜合征)血液被稀釋(輸人大量庫存血或大量血漿)第15頁/共75頁臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)晨間血小板較低，午后血小板高于晨間，冬季高于夏季，動(dòng)脈血高于靜脈血，靜脈血高于末梢血。進(jìn)食和劇烈活動(dòng)后血小板升高，休息后又可恢復(fù)到原有水平；實(shí)驗(yàn)前：肝素或藥物誘導(dǎo)血小板減少。第16頁/共75頁臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)新生兒血小板較少，3個(gè)月后才達(dá)到成人水平。實(shí)驗(yàn)前：婦女月經(jīng)早期BPC降低，經(jīng)期后逐漸上升，妊娠中晚期升高，分娩后1—2d降低，第17頁/共75頁光學(xué)顯徽鏡計(jì)數(shù)法血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法實(shí)驗(yàn)中第18頁/共75頁血細(xì)胞分析儀原理阻抗型原理第19頁/共75頁假性血小板減少：巨大血小板：遺傳或獲得性血小板聚集或凝集：由EDTA誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)中第20頁/共75頁血細(xì)胞分布直方圖細(xì)胞體積直方圖

電脈沖信號(hào)第21頁/共75頁直方圖體積分布范圍為2～20fl。正常人血小板體積大小呈偏態(tài)分布，峰值范圍為6.8～13.5。血小板直方圖

102030(fl)呈偏態(tài)，峰頂5~10fl第22頁/共75頁血小板受到靜電干擾，使PLT的計(jì)數(shù)假性增高。血小板直方圖第23頁/共75頁血小板直方圖標(biāo)本中含有大量紅細(xì)胞碎片標(biāo)本中小紅細(xì)胞增多標(biāo)本中有多數(shù)血小板聚集MCHMCHCMCV第24頁/共75頁第25頁/共75頁血小板直方圖小結(jié)受外界異常信號(hào)干擾或灰塵所致。紅細(xì)胞碎片影響。EDTA鹽抗凝劑或藥物等造成血小板凝集大血細(xì)胞或巨大血小板所致5.異常血小板干擾因素第26頁/共75頁血小板功能血小板GP1？?血小板粘附機(jī)理vWFⅧ膠原纖維內(nèi)皮細(xì)胞血小板收縮蛋白血塊收縮試驗(yàn)第27頁/共75頁(二)出血時(shí)間測(cè)定將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間。(templatebleedingtimeTBT)參考值：6.9±2.1分鐘，超過9分鐘為異常第28頁/共75頁(二)出血時(shí)間測(cè)定血管壁的通透性和脆性BPC數(shù)量和功能血漿凝血因子第29頁/共75頁BT延長(zhǎng)見于：1、血小板明顯減少原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜功能異常血小板無力癥巨大血小板綜合征(二)出血時(shí)間測(cè)定第30頁/共75頁2、血管異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；BT延長(zhǎng)見于：3、藥物干擾：乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)(二)出血時(shí)間測(cè)定第31頁/共75頁4、嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子：BT延長(zhǎng)見于：vWD；(二)出血時(shí)間測(cè)定血小板GP1？?血小板粘附機(jī)理vWFⅧ膠原纖維內(nèi)皮細(xì)胞DIC等第32頁/共75頁(一)血小板計(jì)數(shù)(二)出血時(shí)間測(cè)定(三)束臂試驗(yàn)（自學(xué)）(四)

VWF測(cè)定（自學(xué)）(五)血塊收縮試驗(yàn)（自學(xué)）(六)血小板聚集試驗(yàn)（自學(xué)）一、一期止血的檢查第33頁/共75頁一期止血的檢查小結(jié)BTPLT正常正常延長(zhǎng)減少延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)增多第34頁/共75頁血管損傷后內(nèi)皮下組織暴露內(nèi)源外源凝血途徑共同途徑凝血二、二期止血的檢查紅色血栓第35頁/共75頁“瀑布學(xué)說”FXIIFXIFIXFXIIaFXIaFIXaHMWKCa2+FVIIaFVIIIFVIIIFVIIIaFIXa/FVIIIaFVIIa/TFTCa2+Ca2+FXaFXFVFVaFXa/FVaCa2+PTTCa2+FGF酶促反應(yīng)第36頁/共75頁二、二期止血檢查思維12111087952纖維蛋白原纖維蛋白3首選篩查試驗(yàn)再用確診試驗(yàn)內(nèi)源外源第37頁/共75頁(一)血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定在血漿中加入組織凝血活酶及鈣離子,觀察血漿凝固的時(shí)間。(prothrombintimePT)12111087952纖維蛋白原纖維蛋白3內(nèi)源外源第38頁/共75頁P(yáng)T11—13秒。

參考值：

(一)血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定第39頁/共75頁凝血酶原比值(PTR)即被檢血漿的PT/正常血漿的PT，參考值為0.85－1.15。

參考值：

(一)血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定超過正常對(duì)照值3秒以上為異常第40頁/共75頁1）PT延長(zhǎng)臨床意義Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、X嚴(yán)重肝病維生素K缺乏存在抗凝物質(zhì)12111087952纖維蛋白原纖維蛋白3第41頁/共75頁臨床意義2）PT縮短：

血液高凝狀態(tài)DIC早期心肌梗塞腦血栓形成DVT口服避孕藥第42頁/共75頁臨床應(yīng)用PT是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)。雙香豆素類抗凝藥物維生素K依賴性因子第43頁/共75頁國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)即PTRISI，

參考值：

ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)，ISI越小，組織凝血活酶的敏感性越高。參考值：1.0-1.5(一)血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定口服抗凝劑INR控制在1.5～2.0第44頁/共75頁(二)活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定ActivatedpartialthromboplastintimeAPTT12111087952纖維蛋白原纖維蛋白3內(nèi)源外源第45頁/共75頁(二)APTT測(cè)定手工法：32~43秒較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上為異常。[參考值]第46頁/共75頁A型血友病臨床意義1、APTT延長(zhǎng)因子Ⅺ缺乏癥B型血友病12111087952纖維蛋白原纖維蛋白3第47頁/共75頁臨床意義1、APTT延長(zhǎng)嚴(yán)重的肝損傷抗凝物質(zhì)增加類肝素樣物質(zhì)狼瘡因子抗心磷脂抗體纖溶亢進(jìn)第48頁/共75頁應(yīng)用普通肝素臨床意義1、APTT延長(zhǎng)APTT是目前推薦應(yīng)用的監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)。第49頁/共75頁2、APTT縮短臨床意義前置胎盤藥物：青霉素使PT縮短；高凝狀態(tài)第50頁/共75頁實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇APTTPT正常正常延長(zhǎng)正常正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)延長(zhǎng)二期止血篩查12111087952纖維蛋白原纖維蛋白3內(nèi)源外源第51頁/共75頁(三)血漿纖維蛋白原測(cè)定FibrinogenFg纖維蛋白原(Fg)纖維蛋白凝血酶比濁法：第52頁/共75頁凝血共同途徑篩選指從FX被激活到纖維蛋白形成的過程。12111087952纖維蛋白原纖維蛋白3第53頁/共75頁

臨床意義2）減低DIC原發(fā)性纖溶癥重癥肝炎肝硬化活性，功能抗原，結(jié)構(gòu)第54頁/共75頁1）增高

臨床意義糖尿病急性心肌梗塞結(jié)締組織病急性感染急性腎炎灼傷多發(fā)性骨髓瘤休克大手術(shù)后妊高征惡性腫瘤血栓前狀態(tài)第55頁/共75頁(四)血漿凝血酶測(cè)定ThrombintimeTT凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白第56頁/共75頁TT延長(zhǎng)見于：血漿肝素樣物質(zhì)增多，見于嚴(yán)重的肝胰疾患、過敏性休克、抗凝治療等；低或無纖維蛋白原血癥，如DIC；FDP增多,如原發(fā)性纖溶；(四)血漿凝血酶測(cè)定第57頁/共75頁凝血四項(xiàng)檢查小結(jié)(一)PT(二)APTT(三)Fib(四)TT12111087952纖維蛋白原纖維蛋白3內(nèi)源外源第58頁/共75頁三、纖溶活性檢測(cè)出血纖溶活性血栓亢進(jìn)減弱第59頁/共75頁三、纖溶活性檢測(cè)3、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間1、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定2、血漿D－二聚體測(cè)定ELT4、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)第60頁/共75頁

1、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定Fibrin(ogen)degradationproductFDPs被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP第61頁/共75頁1、血漿FDP測(cè)定第62頁/共75頁原發(fā)性纖溶癥繼發(fā)性纖溶癥：溶栓治療1、血漿FDPs測(cè)定增高:DIC、惡性腫瘤、M3肺梗塞、DVT肝臟疾病、腎臟疾病器官移植的排斥反應(yīng)第63頁/共75頁2、血漿D-二聚體測(cè)定D-dimer,D-D交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶D－二聚體參考值：<0.3mg/L第64頁/共75頁它是反映凝血及纖溶活化的分子標(biāo)志。是唯一直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想標(biāo)志。凝血溶栓D-二聚體2、血漿D-二聚體測(cè)定第65頁/共75頁臨床意義肺栓塞深靜脈血栓敏感性高,具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。最大的價(jià)值：血漿D-二聚體陰性可排除DVT的可能性。第66頁/共75頁肝臟疾病評(píng)價(jià)腎臟疾病先兆子癇妊高癥各種失血第67頁/共75頁組織損傷評(píng)價(jià)長(zhǎng)期臥床口服避孕藥特異性低。第68頁/共75頁原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶鑒別原發(fā)性纖溶癥繼發(fā)性纖溶癥D-二聚體不升高增高FDPS升高增高第69頁/共