氣道管理之氣管插管第1頁/共49頁常見人工氣道不確定人工氣道

手法開放氣道口咽通氣道舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻癲癇大發(fā)作或抽搐鼻咽通氣道舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩氣管食管聯(lián)合通氣管確定人工氣道氣管插管氣管切開第2頁/共49頁一般患者氣道管理病室環(huán)境（開窗通風(fēng)）。維持患者機體水平衡。合理的體位。定時變換臥位。維持氣道通暢。第3頁/共49頁無人工氣道患者維持氣道通暢的方法對于清醒患者應(yīng)協(xié)助并鼓勵咳嗽、排痰和深呼吸。對于不能自行咳痰者應(yīng)進(jìn)行人工吸引。對于昏迷、全麻未醒者頭偏向一側(cè)，防誤吸。對于支氣管擴張、肺膿腫且長期臥床患者，采用合理的體位護(hù)理，并結(jié)合胸部理療。對于危重患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行霧化治療。緊急情況采用開放氣道手法以暫時維持氣道通暢。第4頁/共49頁2023/4/15

1.手法開放氣道：根據(jù)氣道解剖知識，當(dāng)患者處于頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用仰頭舉頦法和下頜前推法仰頭舉頦法下頜前推法緊急人工氣道技術(shù)

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托頜法仰頭提頦法手法開放氣道第6頁/共49頁緊急人工氣道技術(shù)2.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“Ｓ”形橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。它們應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。第7頁/共49頁口鼻咽通氣管第8頁/共49頁緊急人工氣道技術(shù)3.面罩加簡易呼吸器：優(yōu)點：簡便，快捷，無創(chuàng)。缺點：(1)不容易密封，使有效通氣量減少。(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進(jìn)入胃腸道，隨之而來的是返流和誤吸。

面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常用于在準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣。每一個參與搶救的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握此項技術(shù)。第9頁/共49頁球囊面罩裝置－簡易呼吸器第10頁/共49頁氣管插管術(shù)概念：是通過口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)。——建立人工通氣道的可靠徑路。其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢②防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險③清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血④便于氣管內(nèi)給藥，為機械通氣提供封閉通道。第11頁/共49頁建立人工氣道的指征上呼吸道梗阻

口鼻腔或喉部損傷氣道保護(hù)性機制受損

昏迷、麻醉時，正常生理反射抑制，氣道保護(hù)性機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留氣道分泌物潴留

咳嗽反射、吞咽反射受損時，氣道分泌物潴留實施機械通氣第12頁/共49頁緊急建立人工氣道的指征心跳驟停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻誤吸或有誤吸危險難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻鎮(zhèn)靜過深意外拔管第13頁/共49頁緊急建立人工氣道的指征心跳驟停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻誤吸或有誤吸危險難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻鎮(zhèn)靜過深意外拔管第14頁/共49頁㈡禁忌證

喉水腫急性喉炎頸椎骨折喉頭粘膜下血腫當(dāng)氣管插管作為以搶救為目的時，應(yīng)無絕對禁忌癥。第15頁/共49頁插管前對患者的評估1.一般檢查：外貌、體型、下頜、牙齒異常

第16頁/共49頁2.

寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動度:關(guān)系到氣管插管時口、咽、喉三軸線的重疊。經(jīng)口軸線經(jīng)咽軸線經(jīng)喉軸線第17頁/共49頁3.頦甲距離：指下頦尖端至甲狀軟骨切跡的距離。

正常6.5cm（三橫指）以上，小于此距離可能窺喉困難。第18頁/共49頁

4.口齒情況⑴張口度（mouthopening）：正常3cm

⑵牙齒情況:上切牙前突、牙齒排列不齊、假牙⑶Mallampati氣道分級1級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。2級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋。3級：僅可見軟腭。4級：只能看到硬腭級數(shù)越高，喉鏡暴露和氣管插管難度越大第19頁/共49頁（5）喉鏡暴露分級1級：完全顯露聲門2級：看到杓狀軟骨和后半部分聲門3級：僅能看到會厭4級：看不到會厭1、2級容易，3級難度增加，4級困難5、氣管(trachea)氣管狹窄：外部受壓、氣管創(chuàng)傷、氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤第20頁/共49頁清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；依據(jù)插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。

操作方法

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經(jīng)口腔明視插管術(shù)

經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管。把小事做到極致第22頁/共49頁氣管插管用物喉鏡氣管導(dǎo)管導(dǎo)管管芯牙墊注射器膠布聽診器吸引器第23頁/共49頁氣管導(dǎo)管選擇應(yīng)按年齡選擇導(dǎo)管型號，但應(yīng)上下各備一型號，以備萬一。成年女性：7～8mm，深度：21cm成年男性：7.5～8.5mm，深度：23cm兒童：管腔內(nèi)徑＝４＋年齡／４,深度=年齡/2+12第24頁/共49頁經(jīng)口氣管插管術(shù)操作程序病人仰臥，肩背部墊一小枕（抬高約10cm），頭后仰，使口、咽、喉在一直線上檢查口腔，（取出異物及活動義齒、無舌后墜）戴手套，試呼吸氣囊是否漏氣，插入導(dǎo)管芯，用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端4、面罩加壓給氧：使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時體內(nèi)具有一定氧含量。第25頁/共49頁氣管插管程序第26頁/共49頁用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。第27頁/共49頁顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會厭。

第28頁/共49頁彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門第29頁/共49頁聲門打開聲門聲門關(guān)閉氣管第30頁/共49頁右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時拔出導(dǎo)絲，并輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)第31頁/共49頁固定導(dǎo)管位置，打氣囊，并安置牙墊，拔出喉鏡。第32頁/共49頁第33頁/共49頁氣囊5歲以下小兒一般不用套囊（小兒聲門下呈漏斗型）第34頁/共49頁確定導(dǎo)管位置確定導(dǎo)管位置是否正確，是否漏氣，通氣是否良好第35頁/共49頁確認(rèn)導(dǎo)管位置：1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流3、給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。第36頁/共49頁氣管插管：X線確認(rèn)正確第37頁/共49頁不正確第38頁/共49頁注意事項1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時增加病人缺氧時間。2、插管前檢查用物是否齊全。3、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。4、插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織。5、插入長度6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對稱。7、吸痰時，每次不應(yīng)超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。8、吸入氣體應(yīng)濕化，以防分泌物粘稠。9、插管時間不宜過長，超過72小時病情無改善應(yīng)氣管切開。10、氣囊內(nèi)的氣體量一般為3-5ml。第39頁/共49頁注意：

1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；

2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。3、注意氣管導(dǎo)管不可送入過深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。4、氣囊壓力不可過高第40頁/共49頁氣管插管困難時，可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚鉤狀，當(dāng)遇到阻力時左右邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)。

(2)可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)（環(huán)狀軟骨）、或向某一側(cè)輕推（向下向頭側(cè)），使喉部，以取得最佳視野。

(3)改變頭部位置，三軸一線。

(4)長喉鏡片，盡量上提，緊貼近會厭下方進(jìn)管，感覺氣流。第41頁/共49頁拔管指征

1.血流動力學(xué)穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)；2.呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在30次/min以內(nèi)；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢復(fù)；5.最小的FIO2（＜40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮氣量正常（5-6ml/Kg以上），脫氧5min，氧飽和度維持95%以上（不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平），在某些情況下，吸氧40-50%能維持氧飽和度也可考慮拔管，但要加強監(jiān)護(hù)SpO2；7.適當(dāng)?shù)囊庾R水平（如呼之能反應(yīng)、執(zhí)行簡單指令或完全清醒）第42頁/共49頁拔管方法：1.先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時間不超過10

～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監(jiān)測

SpO2。2.頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊?、年邁體胖者、飽胃后的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。3.拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測。第43頁/共49頁人工氣道建立對機體的影響人工氣道建立后，改變了正常的氣體通道，使部分上呼吸道的正常生理功能喪失，如呼吸道對吸入氣的加溫、加濕作用和部分防御功能。另外，氣管插管或氣管切開，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者生命。

第44頁/共49頁氣管插管的并發(fā)癥即時并發(fā)癥：1、牙齒及口腔軟組織損傷2、高血壓、心律失常3、顱內(nèi)壓升高4、誤入食管5、誤吸（飽胃）第45頁/共49頁氣管插管的并發(fā)癥留置期間并發(fā)癥：1、氣管導(dǎo)