妊娠期心臟病

妊娠期心臟病是嚴重危害孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命安全的疾病，是產(chǎn)科四大死亡原因之一，占非產(chǎn)科直接因素死亡的第二位。充分認識，正確處理妊娠期心臟病是降低圍生期死亡率的關鍵。妊娠期心臟病包括二大類

一類是妊娠前即患有心臟病，如風濕性心臟病、先天性心臟病，高血壓性心臟病等。另一類是與妊娠有關的心臟病，如妊高征性心肌病、圍生期心臟病。主動脈夾層分離等。

分娩期子宮收縮臨產(chǎn)后每次子宮收縮約有300～500ml血自子宮血竇被擠入血循環(huán)，加之心率增快可使心排血量增加約15%～20%。②屏氣屏氣時除子宮收縮外，腹肌及骨骼肌收縮，腹壓增加，內臟血涌向心臟，肺循環(huán)壓力升高，心臟負擔驟然加重。

胎兒娩出胎兒娩出瞬間，腹壓突然下降，腹腔器官囤積大量血液，使回心血量減少，可致低血容量休克。隨后胎盤娩出，子宮再次收縮及下腔靜脈壓解除，子宮及下肢血液再度進入血循環(huán)，心臟負擔再次加重。產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期組織間液回吸收，血容量可增加約15%～25%，產(chǎn)后72小時內明顯。上述變化對健康人的心臟可以代償，對患病的心臟則難以承受，?？砂l(fā)生心衰而危及生命。妊娠期心臟病的診斷二、妊娠后疑為心臟病者對妊娠前未確診為心臟病，妊娠后出現(xiàn)某些癥狀，可疑為心臟病者，應采取如下措施，以幫助診斷。詳細詢問與心臟病相關的病史是否患過風濕熱、高血壓、糖尿?。皇欠癜l(fā)生過心慌、胸疼、呼吸困難、干咳吐泡沫狀痰等情況。②查體注意有無如下表現(xiàn)

口周紫紺、顏面潮紅、鼻翼扇動、頸靜脈怒張、杵狀指（趾）、強迫體位等。脈壓增寬、水沖脈、股（肱）動脈射擊音、肝腫大等

聽診心前區(qū)聞及Ⅲ級以上、噴射性全收縮期雜音，或聞及舒張期雜音，提示有器質性心臟病。嚴重心律失常，如心房纖顫、房室傳導阻滯、舒張期奔馬律等，提示心肌病變。④超聲心動與多普勒檢查該種檢查簡便、安全、可靠，可了解心臟的解剖、功能、動力學等變化，對心臟病的診斷具有很高臨床價值。⑤其他檢查血脂、血糖、血沉、抗“O”等。心力衰竭的臨床表現(xiàn)休息狀態(tài)下心率在110次/min以上；呼吸20次/min以上，排除其他原因所致。夜間常因胸悶、氣短被迫坐位呼吸。輕微活動即感心慌、胸悶、氣短，或陣發(fā)性、刺激性咳嗽。呼吸困難，咳嗽吐白色或粉紅色泡沫狀痰。肺底聞及濕羅音，咳嗽后不消失，嚴重者可聞及哮鳴音。肝腫大、尿少、下肢浮腫。心律失常，如房顫及奔馬率等。

I級：一般體力活動不受限，無癥狀。Ⅱ級：一般體力活動略受限，輕度氣短、心慌。休息時無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動即感心慌、氣短，安靜狀態(tài)下癥狀無好轉Ⅳ級：休息狀態(tài)下即有心慌、氣短，不能從事任何體力活動。妊娠期心臟病治療

一內科保守治療二外科手術治療妊娠期無論何種心臟病，心功能分級直接影響母兒預后，心衰是導致死亡的主要原因。心衰發(fā)生的時間多在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3天之內。1、非妊娠期手術先心病一般先心病手術矯治成功，隨著正常循環(huán)途徑的恢復，心功能與正常人無差別。妊娠后與正常妊娠婦女同樣對待，勿需特別處理。妊娠最佳時機以術后2～3年為宜。對法樂氏四聯(lián)癥（法四）等復雜的先心病，術后妊娠仍應慎重。對矯治不完全，或雖然矯治完全但仍有心慌、氣短、紫紺、心肌肥厚者亦不宜妊娠。②風心病常見風心病手術有瓣膜分離術、瓣膜成形術、瓣膜置換術等。風心病瓣膜病變是進行性的，瓣膜分離或成形術后可能發(fā)生再狹窄，妊娠時間應在術后1年左右為宜。瓣膜置換術者，所置換瓣膜分為生物瓣和機械瓣。置換生物瓣者，除存有左心房肥大或房顫者外，不需抗凝治療，適用于兒童及希望生育的婦女。但生物瓣易磨損、損壞、失去正常功能。10年后需要再次換瓣。置換機械瓣者需終生服用抗凝劑?？鼓齽δ竷壕杏绊憽？鼓划攲δ阁w可引起出血或血栓，胎兒可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒畸形及圍產(chǎn)兒死亡等，以往認為婦女換瓣后妊娠存在較大風險，為安全起見，不主張換機械瓣婦女妊娠。術后心功能I～Ⅱ級

術后無并發(fā)癥。如術后發(fā)生并發(fā)癥，即是心功能I～Ⅱ級亦不宜妊娠術后心臟縮小，心胸比例<0.60

置換瓣膜功能良好

置換二尖瓣口徑>25號

妊娠最佳時間為術后2～3年。2、妊娠期手術妊娠期任何時間為了挽救患者生命，均施行與心臟病相關的手術。但為安全起見，妊娠期手術原則為

①經(jīng)胸瓣膜分離術該手術適用于二尖瓣狹窄、心衰、肺水腫保守治療無效者，手術患者圍產(chǎn)兒死亡率約15%～33%，孕婦亦承擔一定的風險。②經(jīng)皮球囊擴張術妊娠期任何時間均可施行手術。適用于病情危重，內科保守治療無效，又無外科急癥手術條件采用這種手術對母子安全有效，手術勿需全麻，術中出血少，避免了血液動力學的波動及麻醉對母兒帶來的危險。但應做好對胎兒X線的防護，縮短X線照射時間

手術者技術應嫻熟，手術不必過度追求瓣口大小，以能使孕婦繼續(xù)妊娠及順利分娩為目的。③瓣膜置換術

妊娠前已置換的瓣膜妊娠過程中，于某種原因使瓣膜失靈，失去正常功能，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，危及孕婦及胎兒的生命。④升主動脈置換術該手術適用于主動脈夾層分離患者，主動脈夾層分離多見于妊娠晚期及分娩期。可能的原因為妊娠期循環(huán)系統(tǒng)負擔加重、高血壓及內分泌變化主要癥狀是劇烈的胸部或背部撕裂樣痛疼。胸疼者病變多在主動脈（A型），危險性大。背疼者病變多在鎖骨下動脈（B型）

CT、MRI及食道超聲對確診有價值。A型患者易發(fā)生主動脈破裂，應急癥手術。⑤安裝心臟起博器安裝心臟起博器適用于重度房室傳導阻滯、心率過緩或室性停博等患者。因心臟失去生理調節(jié)，心排血量減少，引起母兒缺氧，嚴重者可發(fā)生驟死

應用心臟起博器可調節(jié)心率、維持正常心排血量，改善心功能安裝起博器時間視病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何時間。三心臟手術后抗凝治療換機械瓣者全部需要終生抗凝治療。換生物瓣者如左心房增大或心房纖顫者亦需抗凝治療。常用抗凝藥物有：抗血小板凝集藥物阿斯匹林口服后腸道吸收，1～2小時血液濃度達高峰，劑量為0.3～0.6。潘生丁每次口服75～100mg，每日4次。肝素肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ滅活

肝素分子量大，不通過胎盤，對圍產(chǎn)兒無不良影響肝素亦不通過乳汁，故哺乳期亦可應用。常用量0.5～0.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml靜注。香豆素類衍生物香豆素類衍生物的代表藥物為華法令和新抗凝片

作用機理是抑制維生素K在肝臟內合成凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ藥物可通過胎盤，引起母、兒凝血功能異常妊娠早期用藥可引起胎兒眼、鼻畸形、視神經(jīng)萎縮、小頭、點彩樣軟骨骨化，稱華法令綜合征?？鼓委熅S持量新抗凝片為2mg/日，華法令為3～5mg/日。藥物口服方便，服藥后1～2小時血漿濃度達高峰，半衰期40～50小時

總之不管應用何種抗凝藥物，必須作好凝血功能監(jiān)測，每周1～2次，保持凝血酶原時間達到正常對照（12秒）的2～2.5倍（20～30秒），待監(jiān)測值穩(wěn)定后，適當延長監(jiān)測時間。妊娠期抗凝治療方案選擇①整個妊娠期肝素抗凝分娩或剖宮產(chǎn)前12小時停藥，分娩后12～24小時開始抗凝治療。②整個妊娠期華法令抗凝分娩（或剖宮產(chǎn)）前24～48小時停藥

產(chǎn)后24小時恢復抗凝治療

分娩前來不及停藥，或分娩過程中（或剖宮產(chǎn)術中）出血者可靜注維生素K120mg。③阿斯匹林、潘