20xx年注冊(cè)安全工程師案例事故調(diào)查分析報(bào)告（樣本）

**公司“XX·XX”安全事件

調(diào)

查

報(bào)

告

書(shū)

事故部門(mén)：**公司XX部門(mén)/車(chē)間事故日期：20XX年XX月XX日傷亡情況：X死X重傷X輕傷X輕微傷事故級(jí)別：機(jī)械傷害

**公司“”安全事件調(diào)查報(bào)告

事故發(fā)生單位：**公司XX車(chē)間（或部門(mén)）

事故發(fā)生時(shí)間：20XX年XX月XX日星期X（XX：XX左右）事故發(fā)生地點(diǎn)：XX車(chē)間XX崗位起因物：氨水事故類(lèi)別：事故原因：

事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故事故損失工作日總數(shù)：XXX天傷亡人員情況：

作業(yè)種類(lèi)：

本次事故經(jīng)

損失（萬(wàn)元XX萬(wàn)元

（1）直

經(jīng)濟(jì)損失（

元）：XX萬(wàn)元

①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等；

②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用；

③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

（2）間接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）：XX萬(wàn)元

①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：②工作損失價(jià)值：③源損失價(jià)值：

④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：⑥其他損失費(fèi)用：

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（1）事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；

（2）事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)；

（3）事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況；

（4）事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況；

（5）事故的報(bào)告經(jīng)過(guò)；

（6）事故搶救及事故救援情況；

（7）事故的善后處理情況；

（8）其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情況。

事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書(shū)核心部分）

（1）事故發(fā)生的直接原因

直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類(lèi)：

①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱(chēng)為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。

②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。

（2）事故發(fā)生的間接原因

間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。

②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)等。

③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。

（3）事故發(fā)生的主要原因

綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起XXXX事故

八、總結(jié)事故教訓(xùn)

事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題查找根源：

1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

九、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質(zhì)：

七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見(jiàn)

通過(guò)事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對(duì)認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者：

1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。

2、主要責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。

3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對(duì)責(zé)任事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。

直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)；(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守；(3)擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：(1]沒(méi)有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作；(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全；(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；(4)缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷；(5)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。主要責(zé)任者就是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。確定事故主要責(zé)任者的原則是：以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。

第二篇：20xx年注冊(cè)安全工程師考試案例分析要點(diǎn)30600字

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第一章安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識(shí)

第一節(jié)危害因素辨識(shí)的基本知識(shí)

▲1、安全生產(chǎn)中主要危害因素的類(lèi)別：

（1）按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因分類(lèi)（GB/T13861-1992《生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)有害因素分類(lèi)與代碼》共6大類(lèi)37小類(lèi)）:

1）物理性危險(xiǎn)、有害因素；

2）化學(xué)性危險(xiǎn)、有害因素；

3）生物性危險(xiǎn)、有害因素；

4）心理、生理性危險(xiǎn)、有害因素；

5）行為性危險(xiǎn)、有害因素；

6）其它危險(xiǎn)、有害因素。

（2）參照事故類(lèi)別分類(lèi)（16類(lèi)）:

1）物體打擊；2）車(chē)輛傷害；3）機(jī)械傷害；4）起重傷害；5）觸電；6）淹溺；7）灼燙；8）火災(zāi)；9）高處墜落；10）坍塌；11）放炮；12）火藥爆竹；13）化學(xué)性爆炸；14）物理性爆炸；15）中毒和窒息；16）其它傷害。

（GB6441-1986《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》中事故類(lèi)別共分20類(lèi)：1）物體打擊；2）車(chē)輛傷害；3）機(jī)械傷害；4）起重傷害；5）觸電；6）淹溺；7）灼燙；8）火災(zāi)；9）高處墜落；10）坍塌；11）冒頂片幫；12）透水；13）放炮；14）火藥爆竹；15）瓦斯爆炸；16）鍋爐爆炸；17）容器爆炸；18）其它爆炸；19）中毒和窒息；20）其它傷害。）

（3）參照職業(yè)病類(lèi)別分類(lèi)（《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》7類(lèi)）：

生產(chǎn)性粉塵、毒物、噪聲與振動(dòng)、高溫、低溫、輻射（電離輻射、非電離輻射）、其他危害因素★2、危害因素的辨識(shí)和分析方法：

（1）直觀經(jīng)驗(yàn)法：1）對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法；2）類(lèi)比方法。

（2）系統(tǒng)安全分析方法：事件樹(shù)（ETA）、事故樹(shù)（FTA）等。

第二節(jié)危害因素控制的基本知識(shí)

□3、事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則：

（1）采取事故預(yù)防對(duì)策措施的基本要求：

1）預(yù)防生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的危險(xiǎn)、危害因素；

2）排除工作場(chǎng)所的危險(xiǎn)和危害因素；

3）處置危險(xiǎn)和危害物并減低到國(guó)家規(guī)定的限值內(nèi)；

4）預(yù)防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素；

5）發(fā)生意外事故時(shí)能為遇險(xiǎn)人員提供自救條件的要求。

（2）選擇事故預(yù)防對(duì)策的原則：

1）在設(shè)計(jì)過(guò)程中，當(dāng)事故預(yù)防對(duì)策與經(jīng)濟(jì)效益發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮事故預(yù)防對(duì)策上的要求，并按下列事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序選擇技術(shù)措施：

直接安全技術(shù)措施→間接安全技術(shù)措施→指示性安全技術(shù)措施→采用安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和個(gè)人防護(hù)用品等來(lái)預(yù)防、減弱系統(tǒng)的危險(xiǎn)、危害程度。

2）按事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序的要求，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)遵循的具體原則：

消除→預(yù)防→減弱→隔離→連鎖→警告。

3）提出的勞動(dòng)安全衛(wèi)生對(duì)策具有針對(duì)性、操作性和經(jīng)濟(jì)合理性。

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▲4、安全生產(chǎn)危害因素的控制方法和措施：

1）改進(jìn)生產(chǎn)工藝過(guò)程，實(shí)行機(jī)械化（減輕勞動(dòng)強(qiáng)度）、自動(dòng)化生產(chǎn)（消除人身傷害的危險(xiǎn)）；

2）設(shè)置安全裝置；（防護(hù)裝置、保險(xiǎn)裝置、信號(hào)裝置、危險(xiǎn)標(biāo)示和識(shí)別標(biāo)志）

3）機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)；

4）電氣安全對(duì)策；（安全論證、備用電源、防觸電、電氣防火防爆、防靜電措施等5項(xiàng)安全對(duì)策）

5）機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修；

6）工作地點(diǎn)的布置與整潔；

7）個(gè)人防護(hù)用品。

第三節(jié)應(yīng)急預(yù)案的基本知識(shí)

□5、安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容、類(lèi)別及預(yù)案編制方法：

（1）安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容：（10大基本要素）

1）組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)；

2）危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)；

3）通告程序和報(bào)警系統(tǒng)；

4）應(yīng)急設(shè)備與實(shí)施；

5）能力與資源；

6）保護(hù)措施程序；

7）信息發(fā)布與公眾教育；

8）事故后的恢復(fù)程序；

9）培訓(xùn)與演練；

10）應(yīng)急預(yù)案的維護(hù)。

（2）安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案的類(lèi)型：

一是應(yīng)急行動(dòng)指南或檢查表；

二是應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案；

三是互助應(yīng)急預(yù)案；

四是應(yīng)急管理預(yù)案（分為4個(gè)步驟：預(yù)防、準(zhǔn)備、響應(yīng)、恢復(fù)）。

（3）應(yīng)急預(yù)案的級(jí)別：

Ⅰ級(jí)（企業(yè)級(jí)）

Ⅱ級(jí)（縣、市/社區(qū)級(jí)）

Ⅲ級(jí)（地區(qū)/市級(jí)）

Ⅳ級(jí)（省級(jí)）

Ⅴ級(jí)（區(qū)域級(jí)）

Ⅵ級(jí)（國(guó)家級(jí)）

（4）應(yīng)急預(yù)案的編制方法：

應(yīng)急預(yù)案要形成完整的文件體系，是一個(gè)包括總預(yù)案、程序、說(shuō)明書(shū)、記錄的4級(jí)文件體系。一級(jí)文件——總預(yù)案，包含了對(duì)緊急情況的管理政策、預(yù)案的目標(biāo)，應(yīng)急組織的責(zé)任等內(nèi)容；二級(jí)文件——程序，說(shuō)明某個(gè)行動(dòng)的目的范圍。它的目的是為應(yīng)急行動(dòng)提供指南；

三級(jí)文件——說(shuō)明書(shū)，對(duì)程序中的特定任務(wù)及某些行動(dòng)細(xì)節(jié)進(jìn)行說(shuō)明。

四級(jí)文件——對(duì)應(yīng)急行動(dòng)的記錄，包括在應(yīng)急行動(dòng)期間所做的通訊記錄、每一步行動(dòng)的記錄等。▲6、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練：

（1）應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的原則：加強(qiáng)基礎(chǔ)，突出重點(diǎn)，逐步提高

基本任務(wù)：是鍛煉和提高隊(duì)伍在突發(fā)事故情況下的快速搶險(xiǎn)堵源、及時(shí)營(yíng)救傷員、正確指導(dǎo)和幫助群眾防護(hù)或撤離、有效地消除危害后果，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)急救和傷員轉(zhuǎn)送等應(yīng)急救援技能和應(yīng)急反應(yīng)綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失。

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（2）應(yīng)急培訓(xùn)的范圍：

政府主管部門(mén)培訓(xùn)；社區(qū)居民培訓(xùn)；企業(yè)員工培訓(xùn)；專(zhuān)業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍培訓(xùn)。

（3）應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的基本內(nèi)容：

包括報(bào)警、疏散、火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn)、不同水平應(yīng)急者培訓(xùn)4個(gè)方面的內(nèi)容。

在不同水平應(yīng)急者培訓(xùn)中，通常將應(yīng)急者分為5種水平進(jìn)行培訓(xùn)：一是初級(jí)意識(shí)水平應(yīng)急者；二是初級(jí)操作水平應(yīng)急者；三是危險(xiǎn)物質(zhì)專(zhuān)業(yè)水平應(yīng)急者；四是危險(xiǎn)物質(zhì)專(zhuān)家水平應(yīng)急者；五是事故指揮者水平應(yīng)急者。

（4）應(yīng)急預(yù)案訓(xùn)練和演習(xí)類(lèi)型：

1）基礎(chǔ)訓(xùn)練；（隊(duì)列訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、防護(hù)裝備、通訊設(shè)備的使用訓(xùn)練）

2）專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練；（專(zhuān)業(yè)常識(shí)、堵源技術(shù)、搶運(yùn)和清理消毒、現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)）

3）戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練；（班（組）戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練、分隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)訓(xùn)練）

4）自選課目訓(xùn)練。（防化、氣象、偵檢技術(shù)、綜合演練）

第二章安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)

第一節(jié)事故統(tǒng)計(jì)與分類(lèi)的基本知識(shí)

□7、傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定：

（1）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：

傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失，指企業(yè)職工在勞動(dòng)生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生傷亡事故所引起的一切經(jīng)濟(jì)損失，包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。

直接經(jīng)濟(jì)損失：

1）人身傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資；

2）善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用；

3）財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。

間接經(jīng)濟(jì)損失：

1）停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值；

2）工作損失價(jià)值；

3）資源損失價(jià)值；

4）處理環(huán)境污染的費(fèi)用；

5）補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用

6）其他損失費(fèi)用。

（2）事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)：

按GB/T15499-1995《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》，于19xx年10月1日實(shí)施。

★8、傷亡事故的分類(lèi)：

按嚴(yán)重程度分類(lèi)、按傷害部位分類(lèi)、按受傷性質(zhì)分類(lèi)、按事故起因物分類(lèi)、按不安全狀態(tài)分類(lèi)、按不安全行為分類(lèi)。

（1）按《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》分類(lèi)：輕傷事故、重傷事故、死亡事故。

（2）按《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》分類(lèi)：

（3）按《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》分類(lèi)：輕傷事故、重傷事故、死亡事故、重大死亡事故。

（4）火災(zāi)事故按嚴(yán)重程度分類(lèi)：一般事故、重大火災(zāi)事故、特大火災(zāi)事故。

（5）航空飛行事故分類(lèi)：特別重大飛行事故、重大飛行事故、一般飛行事故。

（6）觸電事故分類(lèi)：特別重大事故、重大事故、一般事故。

（7）道路交通事故按嚴(yán)重程度分類(lèi)：輕微事故、一般事故、重大事故、特大事故、特別重大事故。

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（8）水上交通事故分類(lèi)：重大事故、大事故、一般事故。

（9）鐵路交通事故按嚴(yán)重程度分類(lèi)：一般事故、險(xiǎn)性事故、大事故、重大事故、特別重大事故。

第二節(jié)事故調(diào)查的原則與程序

▲9、國(guó)家和部門(mén)有關(guān)事故調(diào)查的原則與程序：

（1）事故調(diào)查的原則：

按照逐級(jí)上報(bào)、分級(jí)調(diào)查處理的原則。

（2）事故調(diào)查的程序是：

1）事故的通報(bào)

2）成立事故調(diào)查組

3）事故現(xiàn)場(chǎng)處理；

4）事故有關(guān)物證的收集。

5）事故事實(shí)材料的收集；

6）事故人證材料收集記錄；

7）事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照；

8）事故圖（表）的繪制；

9）事故原因的分析；

10）寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告；

11）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。

（3）事故調(diào)查的有關(guān)規(guī)定：

1）《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》

2）《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》

3）《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》

4）《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》

5）《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》

★10、事故調(diào)查組的人員組成、工作程序、任務(wù)、責(zé)任和權(quán)利：

（1）事故調(diào)查組人員的構(gòu)成：根據(jù)國(guó)務(wù)院75令《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》

第九條：輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會(huì)成員參加的事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。

第十條：死亡事故，由企業(yè)主管部門(mén)會(huì)同所在地設(shè)區(qū)的市勞動(dòng)部門(mén)、公安部門(mén)、工會(huì)組成事故調(diào)查組。

重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、市企業(yè)主管部門(mén)或者國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門(mén)會(huì)同同級(jí)勞動(dòng)部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。

（2）事故調(diào)查組的職責(zé)：

1）查明事故發(fā)生的原因、過(guò)程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失；

2）確定事故責(zé)任者；

3）提出事故處理與防范措施的建議；

4）寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。

（3）事故調(diào)組的權(quán)利：

有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位，有關(guān)人了解有關(guān)情況和索取有關(guān)材料，任何單位和個(gè)人不得拒絕。

第三節(jié)事故調(diào)查的組織

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▲11、國(guó)家對(duì)事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定：

（1）事故調(diào)查組成員應(yīng)符合以下條件：

一是具有事故調(diào)查所需的某一方面的專(zhuān)長(zhǎng)；

二是與所發(fā)生事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。

（2）事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循的原則：

對(duì)本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁；對(duì)信息、事實(shí)和物證不得采取歪曲、隱藏或銷(xiāo)毀的態(tài)度；提供所有信息給調(diào)查組的任何成員；處理事故對(duì)事不對(duì)人；要認(rèn)真分析與事故有關(guān)的所有情況；不能依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷事故；不要匆忙地做出事故結(jié)論；與其他單位參加調(diào)查的人員討論問(wèn)題時(shí)要委婉客觀；凡提出來(lái)討論的問(wèn)題自己應(yīng)弄清楚。

（3）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容：

一是背景信息：1）事故單位的基本情況、2）事故發(fā)生的時(shí)間與地點(diǎn)、3）事故涉及到的人員及其他情況、4）職工傷亡事故登記表、5）操作人員及證人；

二是事故描述：1）事故發(fā)生的順序、2）破壞的程度、3）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失、4）事故的類(lèi)型、

5）事故的性質(zhì)、6）承載物或者能量（能量或有害物質(zhì)）；

三是事故原因：直接原因、間接原因；

四是事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議；

五是對(duì)事故責(zé)任人員處理建議；

六是事故調(diào)查組的成員名單；

七是其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。

★12、事故調(diào)查常用技術(shù)和方法：

（1）事故樹(shù)分析法：也稱(chēng)故障樹(shù)分析方法，是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序框圖，表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用于分析系統(tǒng)中的安全問(wèn)題或系統(tǒng)的運(yùn)行功能問(wèn)題，為判斷災(zāi)害、傷害的途徑及事故因素之間的關(guān)系。

（2）故障類(lèi)型和影響分析方法：是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。

（3）變更分析方法：是為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問(wèn)題。對(duì)每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以確定其發(fā)生的原因。

第三章安全生產(chǎn)事故的原因分析

第一節(jié)事故調(diào)查取證

▲13、事故調(diào)查取證的一般原則：要客觀公正。

★14、事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段：（P52）

一是事故現(xiàn)場(chǎng)處理應(yīng)做到：事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷人員，采取措施制止事故擴(kuò)大；認(rèn)真保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；為搶救人員需移動(dòng)某物體時(shí)必須做好標(biāo)志；保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域。

二是事故有關(guān)物證的收集：收集現(xiàn)場(chǎng)物證；在所有物證上均應(yīng)貼上標(biāo)簽；所有物件應(yīng)保持原樣；對(duì)有害物品應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全措施；對(duì)事故的描述；正常的運(yùn)作程序；事故發(fā)生地點(diǎn)地圖；證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。

三是事故事實(shí)材料收集：與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料、事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)。

四是事故人證材料收集記錄。

五是現(xiàn)場(chǎng)攝影及現(xiàn)場(chǎng)圖繪制。

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第二節(jié)事故的原因分析

★15、事故的直接原因、間接原因的分析方法：

（1）事故的直接原因（能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)）：

一是機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；

二是人的不安全行為。

機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)有：（4大類(lèi)）

1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷；

①無(wú)防護(hù)；（11種）

②防護(hù)不當(dāng)。（8種）

2）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；

①設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不全安全要求；（7種）

②強(qiáng)度不夠；（4種）

③設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行；（3種）

④維修、調(diào)整不良。（4種）

3）個(gè)人防護(hù)用具缺少或有缺陷；

①無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具；

②所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。

4）生產(chǎn)（施工）場(chǎng)所環(huán)境不良。

①照明光線不良；（3種）

②通風(fēng)不良；（7種）

③作業(yè)場(chǎng)所狹窄；

④作業(yè)場(chǎng)地雜亂；（4種）

⑤交通線路的配置不安全；

⑥操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全；

⑦地面滑；（3種）

⑧貯存方法不安全；

⑨環(huán)境溫度、溫度不當(dāng)。

人的不安全行為有：（13種GB/6441-1986《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》）

1）操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告；（16種）

2）造成安全裝置失效；（4種）

3）使用不安全設(shè)備；（3種）

4）手代替工具操作；（3種）

5）物體（批成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）存放不當(dāng)；

6）冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所；（11種）

7）攀、坐不安全位置（如平臺(tái)護(hù)欄、汽車(chē)擋板、吊車(chē)吊鉤）；

8）在起吊物下作業(yè)、停留；

9）機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作；

10）有分散注意力行為；

11）在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用；（8種）

12）不安全裝束；（3種）

13）對(duì)易燃易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。

（2）事故的間接原因：

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1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷；

2）教育培訓(xùn)不夠；

3）勞動(dòng)組織不合理；

4）缺少檢查和指導(dǎo)；

5）沒(méi)有規(guī)章制度或不健全；

6）沒(méi)有實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力；

7）其它。

★16、事故的致因理論：

防止事故，需要掌握事故發(fā)生和控制的原理，即事故預(yù)防原理。事故預(yù)防原理主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的，為什么會(huì)發(fā)生，以及如何采取措施防止事故的理論體系。

（1）事故頻發(fā)傾向論：

1）事故頻發(fā)傾向：是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。

2）事故遭遇傾向：是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容量發(fā)生事故的傾向。

（2）事故因果連鎖論：

1）海因理希事故因果連鎖論：用以闡明導(dǎo)致事故的各種原因因素之間及與事故之間的關(guān)系。該理論認(rèn)為，事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

2）博德的事故因果連鎖：

3）亞當(dāng)斯的事故因果連鎖：

4）北川徹三的事故因果連鎖：

5）事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型：

（3）能量意外釋放論：

第四章安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施

第一節(jié)事故性質(zhì)的認(rèn)定

▲17、事故性質(zhì)認(rèn)定的原則和程序：

（1）事故性質(zhì)認(rèn)定的原則：

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》、《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》、《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》、《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》。

（2）事故分析和性質(zhì)認(rèn)定的步驟：

1）事故類(lèi)型的分析；

2）事故原因的分析；

3）事故責(zé)任的分析；

4）事故性質(zhì)的認(rèn)定：

5）事故經(jīng)濟(jì)損失的分析。

（3）事故的性質(zhì)可分3種：自然事故、技術(shù)事故、責(zé)任事故。

（4）事故性質(zhì)認(rèn)定的程序：

一是按照事故調(diào)查確認(rèn)的事實(shí)；

二是按照有關(guān)組織管理及生產(chǎn)技術(shù)因素，追究最初造成不安全狀態(tài)的責(zé)任者；

三是按照有關(guān)技術(shù)規(guī)定的性質(zhì)、明確程度、技術(shù)難度，追究屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責(zé)任，不追究未知領(lǐng)域的責(zé)任；

四是根據(jù)事故的后果和責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任以及認(rèn)識(shí)態(tài)度提出處理建議。

★18、安全生產(chǎn)傷亡事故的分析方法和事故性質(zhì)的認(rèn)定方法：

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第二節(jié)事故責(zé)任的劃分

□19、國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定以及安全生產(chǎn)法、國(guó)家和部門(mén)發(fā)布的有關(guān)內(nèi)容：

直接責(zé)任者：指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。

主要責(zé)任者：指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。

有下列情況之一時(shí)，應(yīng)由肇事者或者有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任：

a.違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的；

b.違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成事故的；

c.違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除安全裝置和設(shè)備。

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。

有下列情況之一時(shí)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

一是由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，職工無(wú)章可循，造成事故的；二是未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行教育培訓(xùn)，或未經(jīng)考核合格上崗操作造成事故的；

三是設(shè)備超過(guò)檢修期限造成事故的；

四是作業(yè)環(huán)境不安全造成事故的；

五是未按“三同時(shí)”要求造成事故的。

▲20、安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的依據(jù)：

（1）事故調(diào)查處理的原則：

一是實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則；

二是“四不放過(guò)”的原則；

三是公開(kāi)公正的原則；

四是分級(jí)管轄的原則。

（2）事故調(diào)查處理的依據(jù)：

依據(jù)《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（國(guó)務(wù)院34號(hào)令）和《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》（國(guó)務(wù)院75號(hào)令）。

★21、事故處理意見(jiàn)的形成方法及格式：

第三節(jié)事故教訓(xùn)

★22、典型事故案例的事故教訓(xùn)和事故的總結(jié)：

事故教訓(xùn)和整改措施應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：

1）是否貫徹執(zhí)行了有關(guān)的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

2）是否制定了比較完善的安全管理制度；

3）是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施；

4）安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位；

5）安全培訓(xùn)教育是否到位；

6）有關(guān)部門(mén)的執(zhí)法力度是否到位；

7）企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)；

8）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象；

9）是否有合理有效的事故應(yīng)急預(yù)案。

第四節(jié)整改與措施

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▲23、安全生產(chǎn)事故整改的主要技術(shù)、管理、教育培訓(xùn)措施：

（1）安全管理整改措施：

一是建立安全管理制度；

二是建立并完善生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理組織機(jī)構(gòu)和人員配置；

三是建立健全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)投入的長(zhǎng)效保障機(jī)制。

（2）安全培訓(xùn)和教育措施：

1）單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育，側(cè)重面為國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、行政規(guī)章和各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，了解企業(yè)安全生產(chǎn)管理基本脈絡(luò)，掌握對(duì)整個(gè)企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)管理的能力，取得安全管理崗位的資格證書(shū)。

2）從業(yè)人員的安全培訓(xùn)在于了解安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

3）特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)。

（3）防火防爆技術(shù)措施：

1）防止可燃可爆系統(tǒng)的形成；

2）消除、控制引燃能源。

（4）電氣安全技術(shù)措施：

1）接零、接地保護(hù)系統(tǒng)；

2）漏電保護(hù)；

3）絕緣；

4）電氣隔離；

5）安全電壓（42、36、24、12、6V）；

6）屏護(hù)和安全距離；

7）連鎖保護(hù)；

（5）機(jī)械傷害防護(hù)措施：

1）本質(zhì)安全技術(shù)；

2）限制機(jī)械應(yīng)力；

3）材料和物質(zhì)的安全性；

4）履行安全人機(jī)工程學(xué)原則；

5）設(shè)計(jì)控制系統(tǒng)的安全原則；

6）安全防護(hù)措施。

（6）起重作業(yè)的安全對(duì)策措施：

（7）廠內(nèi)運(yùn)輸安全對(duì)策措施：

★24、事故整改意見(jiàn)的提出、整改措施分析與制定、整改計(jì)劃的編制與實(shí)施：

（1）建立安全管理制度；

（2）建立并完善生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理組織機(jī)構(gòu)和人員配置；

（3）建立健全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)投入的長(zhǎng)效保障機(jī)制；

第五章典型事故案例分析

A.考試內(nèi)容、在書(shū)中位置和重要性要求

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C．模擬試題針對(duì)下述事故案例，分析直接原因、間接原因、責(zé)任者、整改措施。

案例1

8月10日上午，202#廠房32車(chē)間沖壓工段3級(jí)沖工于樂(lè)慶同志與其學(xué)員陳連中在100噸偏心沖床（編號(hào)4101042）進(jìn)行茶船（民品）第一道拉伸工序。由于只圖工作效率，在知道沖床安全裝置失靈的情況下，未向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，仍進(jìn)行作業(yè)。10時(shí)15分，生產(chǎn)副主任劉陽(yáng)熙同志檢查發(fā)現(xiàn)陳連中操作時(shí)未使用安全裝置，當(dāng)即進(jìn)行了批評(píng)，但此時(shí)陳仍未報(bào)告安全裝置失靈的情況。11時(shí)，于樂(lè)慶上沖床操作，未使用安全裝置及安全工具，將右手伸入危險(xiǎn)區(qū)（上、下模）取放零件。11時(shí)15分，發(fā)生右手食指2節(jié)、中指三節(jié)、無(wú)名指二節(jié)沖傷被截的重傷事故。

成勞發(fā)（19XX）23號(hào)文和廠技（19XX）504號(hào)文明確規(guī)定:1）安全裝置有故障應(yīng)停止使用；

2）工作中不準(zhǔn)將手伸入上、下模之間。廠里舉辦過(guò)沖剪床安全技術(shù)培訓(xùn)班。案例2

XX年X月X日，清渣班副班長(zhǎng)李義在班前會(huì)上講完安全注意事項(xiàng)后做了當(dāng)天的工作安排：由王文、李輝負(fù)責(zé)吊、翻渣盆，其他人員到氧頂爐爐坑下打掃衛(wèi)生和開(kāi)氧頂渣車(chē)。１０時(shí)３０分左右，清渣工林中明、劉大其將渣車(chē)從氧頂爐爐坑開(kāi)出，行車(chē)工張紅將渣車(chē)上的渣盆吊起，由王文指揮將渣盆渣盆放在渣場(chǎng)回水池方向第三根柱頭旁打水冷卻，后回家吃中飯。

下午13時(shí)，王與其他人繼續(xù)清渣工作。約14時(shí)30分左右，王文為了擴(kuò)大工作場(chǎng)地面積，以便于二班操作方便，違反車(chē)間“不準(zhǔn)重迭渣盆”的規(guī)定，指揮行車(chē)工將渣場(chǎng)中央擋道的一個(gè)渣盆放在另一個(gè)渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊鉤；正要離開(kāi)時(shí)，下方渣盆發(fā)生爆炸，將王文打倒在地，周身著火，燒傷Ⅲ度，面積99．9％，搶救無(wú)效于當(dāng)日18時(shí)死亡。

調(diào)查組認(rèn)為：渣盆重迭，將下面未冷卻的熔渣殼震破，冷水滲透到下面未冷卻熔渣上，引起水蒸汽爆炸。

對(duì)熾熱的金屬渣盆打水強(qiáng)迫快速冷卻這種作業(yè)程序已有時(shí)日，以前發(fā)生過(guò)數(shù)次類(lèi)似的未遂事故。

背景情況：生產(chǎn)任務(wù)由去年產(chǎn)鋼5萬(wàn)噸增加到該年10萬(wàn)噸,就是有資金也無(wú)法停產(chǎn)改造，何況條件還有限。10萬(wàn)噸鋼的任務(wù)要求提前14天完成。對(duì)“打水強(qiáng)迫快速冷卻”的作業(yè)程序，車(chē)間多次向廠領(lǐng)導(dǎo)反映過(guò)。

案例3金工一車(chē)間三組車(chē)工安敏承擔(dān)150S50泵軸的加工任務(wù)，具體是車(chē)絲工序，在C620車(chē)床上操作。XX年X月X日上午下班前完成3．25小時(shí)（應(yīng)完成工時(shí)定額3．12小時(shí)）。上午未穿工作服。

下午安繼續(xù)加工任務(wù)，仍未穿工作服。約12時(shí)45分左右，在其前后工作的丁蘭惠和趙紅忽然聽(tīng)到安的一聲慘叫，看到安的上衣已被加工旋轉(zhuǎn)泵軸全部卷上，馬上喊拉電閘，距安20米遠(yuǎn)的劉石玉迅即切斷離自己較近的車(chē)間電閘。

從事故現(xiàn)場(chǎng)清楚可見(jiàn)，安全部上衣（包括內(nèi)衣）都纏卷在加工的682毫米長(zhǎng)的泵軸上，復(fù)蓋了從三角夾頭起一大部分泵軸。胳臂位置在泵軸的下方，緊靠三角夾頭處的泵軸部分，并伸向斜上方。頭右部緊靠三角夾頭，而與夾頭接觸部位是裂開(kāi)的腦漿。身體直掛在車(chē)床上，只下裝完好無(wú)損。

當(dāng)把纏卷的上衣從泵軸解下時(shí)，發(fā)現(xiàn)睛綸袖邊一部分已緊粘在泵軸的“消氣”部位表面。從車(chē)床轉(zhuǎn)述表上可見(jiàn)，事故發(fā)生時(shí)車(chē)床轉(zhuǎn)速為480轉(zhuǎn)／分。雖有《機(jī)械系統(tǒng)安全生產(chǎn)操作規(guī)程》并多次要求和宣傳上班要穿工作服，但這次事故發(fā)生前仍有20％一25％左右的人不按規(guī)定穿戴個(gè)人防護(hù)用品。此外，車(chē)間地面條件很差，工件堆放雜亂。

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案例49月25日中班22時(shí)30分左右，梳并車(chē)間輔助工李小平推著推卷車(chē)從二樓上電梯，想到一樓清花車(chē)間。車(chē)推入電梯門(mén)口時(shí)，電梯升降機(jī)械控制卡忽然斷裂，致使電梯失去控制急劇下沉，正好將剛進(jìn)入電梯門(mén)口的李小平頭部砸中并擠壓在廂門(mén)與墻壁之間，造成腦骨破裂死亡。

事故發(fā)生后對(duì)斷裂零件進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)有大量翻砂氣孔，該機(jī)使用近兩月，沒(méi)有超載現(xiàn)象，電梯司機(jī)一直按操作規(guī)程操作。

事后對(duì)電梯生產(chǎn)廠家進(jìn)行了調(diào)查知道，該廠是×縣轉(zhuǎn)產(chǎn)不久的，第一批產(chǎn)品質(zhì)量不佳，產(chǎn)品質(zhì)量檢查手段也不完善（該廠買(mǎi)的這臺(tái)電梯就是第一批的產(chǎn)品）。案例5

孫女士，37歲。19XX年6月來(lái)廠，在檢驗(yàn)室工作。從新車(chē)間籌備時(shí)起，就從事與新車(chē)間有關(guān)的化學(xué)分析工作。新車(chē)間開(kāi)車(chē)后，每天取樣、做樣，8小時(shí)內(nèi)接觸物料。且當(dāng)時(shí)無(wú)防毒面具。住院前1年左右發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，每月到職工醫(yī)院檢查一次。19xx年11月20日至今住院治療。已正式確定為職業(yè)病。住院檢查時(shí)白細(xì)胞3500，認(rèn)為不適于再?gòu)氖禄瘜W(xué)分析工作，需調(diào)離有毒有害崗位。

案例6某建筑施工隊(duì)在城市一街道旁的一個(gè)旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有10KV的高壓線，離建筑物只有2米。由于街道狹窄，暫無(wú)法解決距離過(guò)近的問(wèn)題。而由于某些原因，又不能切斷對(duì)高壓線的供電。由于上午下過(guò)雨，下午墻上仍比較濕。雖然上午安全員向施工工人講過(guò)操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放，但下午在工地二樓“女幾墻”內(nèi)工作的泥工馬先生和一普工劉先生仍違反了要求。他們?cè)谖蓓斏习岩巡鸪囊桓摴苣_手架立桿向上拉開(kāi)一段距離后，以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后放置于屋頂上。馬先生當(dāng)時(shí)穿著化纖衣服。

下午上班后在工地二樓屋面“女兒墻”內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開(kāi)一段距離后，馬、劉以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過(guò)大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當(dāng)時(shí)墻上比較濕，管與墻棱交點(diǎn)處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當(dāng)即燃燒起來(lái)，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。

樓下工友及時(shí)跑上樓將火撲滅，將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達(dá)50％，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無(wú)效，于2月20日晚12時(shí)死于醫(yī)院。劉存富燒傷面積達(dá)15％，三根手指殘疾工作場(chǎng)所間隔不足。

經(jīng)查，用人單位沒(méi)有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，作業(yè)時(shí)無(wú)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；普工劉先生未接受足夠的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，泥工馬先生從農(nóng)村來(lái)到施工隊(duì)僅僅4天。

案例7

陜西省“”特大沉船事故。

案例8

隴海線隴西站貨車(chē)顛覆事故。

案例8

廣東省東莞市興業(yè)制衣廠“”特大火災(zāi)事故。

案例9

目錄

廣西合浦縣恒大石膏礦“”冒頂事故...110

河南靈寶市義寺山金礦“”一氧化碳中毒事故...113

廣西南丹縣鴻圖選礦廠尾礦庫(kù)垮壩事故...116

甘肅金川有色金屬公司“”火災(zāi)事故...117

江陰市周莊龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故...119

常熟凱蘭集團(tuán)有限公司“10．1”重大死亡事故...。

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廣西合浦縣恒大石膏礦“”冒頂事故20xx年5月18日凌晨3時(shí)30分，廣西合浦縣恒大石膏礦發(fā)生重大冒頂事故，造成29人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失456萬(wàn)元。

一、礦井基本情況

恒大石膏礦是由廣西來(lái)賓縣莆田石膏礦投資興建但實(shí)為陳宇棠個(gè)人投資擁有的一家集體企業(yè)，位于合浦縣星島湖鄉(xiāng)大嶺頭石膏礦區(qū)北段，建設(shè)規(guī)模為30萬(wàn)噸/年，投資3000萬(wàn)元，于19xx年11月19日開(kāi)工建設(shè)。

該礦區(qū)地質(zhì)情況復(fù)雜，主要受斷層和軟巖以及地下含水層影響。礦區(qū)內(nèi)一條大的斷裂破碎帶經(jīng)過(guò)礦區(qū)東北部，數(shù)條次級(jí)斷裂分布于礦區(qū)中部。礦層受多條斷裂帶切割，距上覆含水層最近距離為10米。礦層頂板為鈣質(zhì)泥巖，底板為砂質(zhì)泥巖，均具有強(qiáng)烈的吸水軟化特點(diǎn)。

礦井原計(jì)劃采用豎井加斜井開(kāi)拓方式，在施工井筒時(shí)需使用冷凍法穿過(guò)含水層。由于投資太大，加上石膏礦價(jià)格大跌，礦方在建成了豎井后沒(méi)有繼續(xù)施工斜井。因此該礦實(shí)際采用中央單一豎井兩翼多水平開(kāi)拓方式。水平之間采用下山聯(lián)系。由于只有1個(gè)豎井，礦井未能形成正規(guī)通風(fēng)系統(tǒng)，僅利用局扇通過(guò)風(fēng)筒沿豎井將井下污風(fēng)排出地面。采礦方法為前進(jìn)式房柱法。發(fā)生冒頂范圍為北翼采空區(qū)。

該礦于19xx年1月施工豎井，19xx年4月建成豎井并經(jīng)過(guò)單項(xiàng)工程驗(yàn)收后轉(zhuǎn)入巷道施工。19xx年4月該礦轉(zhuǎn)入正式生產(chǎn)，1998-20xx年分別生產(chǎn)石膏礦7萬(wàn)噸、8萬(wàn)噸和9萬(wàn)噸。該礦曾于19xx年9月1日至20xx年4月21日發(fā)生過(guò)4次冒頂事故，造成5人死亡。

二、事故經(jīng)過(guò)

20xx年5月18日2時(shí)多，在二水平大巷打炮眼的炮工聽(tīng)到210下山附近有響聲，3時(shí)30分又發(fā)出轟轟響聲，隨后有一股較大的風(fēng)吹出，電燈熄滅，巷道有些晃動(dòng)。炮工打電話到三水平叫信號(hào)工滕德山通知礦工撤退，但無(wú)人接電話，之后他們就撤到地面。后來(lái)滕德山自己打電話到井口后也撤出地面。地面當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)接到通知后立即到井下了解情況。此時(shí)井下已停電，北面二水平、三水平塌方的響聲不斷，無(wú)法進(jìn)入工作面。凌晨5時(shí)，礦方清點(diǎn)人員時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)班96名礦工中位于三水平北翼工作面的29名礦工被困，生死不明，礦方隨即向合浦縣有關(guān)部門(mén)作了匯報(bào)，并向欽州礦務(wù)局求援。合浦縣政府有關(guān)人員和欽州礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)很快趕到現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)過(guò)17天全力搶救，最后終因井下情況復(fù)雜，土質(zhì)松散，塌方面積大，施救困難，未能救出被困人員。鑒于被困人員已無(wú)生還希望的實(shí)際情況，6月3日停止了搶救工作。

三、事故性質(zhì)和原因

這是一起由于企業(yè)忽視安全生產(chǎn)，嚴(yán)重違反礦山安全規(guī)程，有關(guān)部門(mén)監(jiān)督管理不到位而發(fā)生的重大責(zé)任事故。

1、事故的直接原因

由于主要巷道護(hù)巷礦柱明顯偏小又不進(jìn)行整體有效支護(hù)，加之礦房礦柱留設(shè)不規(guī)則，隨著采空面積不斷增加，形成局部應(yīng)力集中。在圍巖遇水而強(qiáng)度降低情況下，首先在局部應(yīng)力集中處產(chǎn)生冒頂，之后出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致北翼采區(qū)大面積頂板冒落，通往三水平北翼作業(yè)區(qū)的所有通道垮塌、堵死。

2、事故的間接原因

1)礦主忽視安全生產(chǎn)，急功近利，在礦井不具備基本安全生產(chǎn)條件的情況下，心存僥幸，冒險(xiǎn)蠻干。該礦所有巷道都是在軟巖中開(kāi)掘，但礦主為節(jié)省投資不對(duì)巷道進(jìn)行有效支護(hù)。在近2年已發(fā)生多起冒頂事故的情況下，礦主仍不認(rèn)真研究防范措施加大巷道支護(hù)投入。同時(shí)，該礦又采取獨(dú)眼井開(kāi)采方法，致使事故發(fā)生后因通風(fēng)不良和無(wú)法保證搶險(xiǎn)人員安全而嚴(yán)重影響事故的及時(shí)搶救。

2)該礦違反基本建設(shè)程序，技術(shù)管理混亂。一是沒(méi)有進(jìn)行正規(guī)的初步設(shè)計(jì)；二是在主體工程未建成的情況下擅自投入大規(guī)模生產(chǎn)；三是沒(méi)有編制采掘作業(yè)規(guī)程和頂板管理制度；四是主要巷道保安礦柱留設(shè)過(guò)??；五是沒(méi)有制定礦井災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃。

3)礦井現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，缺乏有效的安全監(jiān)督檢查。該礦雖設(shè)有安全管理機(jī)構(gòu)，但井下

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缺乏專(zhuān)門(mén)的安全管理人員，井下安全監(jiān)督管理工作基本由值班長(zhǎng)和帶班人員代替，難以發(fā)現(xiàn)重大事故隱患。

4)政府有關(guān)部門(mén)把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)管不力。在該礦未經(jīng)嚴(yán)格的可行性研究，也未作初步設(shè)計(jì)的情況下批準(zhǔn)開(kāi)辦此項(xiàng)目，頒發(fā)各種證照。在發(fā)現(xiàn)該礦未達(dá)到基本安全生產(chǎn)條件就投入大規(guī)模生產(chǎn)時(shí)不及時(shí)制止。特別是在該礦發(fā)生多起冒頂事故后仍沒(méi)有采取果斷的關(guān)停措施。

5)合浦縣政府對(duì)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)外來(lái)投資企業(yè)安全管理經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，管理不到位。

四、事故教訓(xùn)和防范措施

1、必須嚴(yán)格執(zhí)行礦山安全法規(guī)，不得擅自降低安全標(biāo)準(zhǔn)。恒大石膏礦沒(méi)有正規(guī)設(shè)計(jì)，為節(jié)省開(kāi)支，又擅自降低安全標(biāo)準(zhǔn)，留下了重大事故隱患。因此，必須嚴(yán)格建設(shè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)”三同時(shí)”審查驗(yàn)收制度，認(rèn)真把好安全生產(chǎn)關(guān)，從源頭上杜絕事故發(fā)生。

2、必須強(qiáng)化事故隱患整改措施的監(jiān)督檢查。有關(guān)部門(mén)在對(duì)恒大石膏礦進(jìn)行安全檢查時(shí)早已發(fā)現(xiàn)通風(fēng)系統(tǒng)和生產(chǎn)系統(tǒng)不完善，巷道支護(hù)不夠等問(wèn)題，并下達(dá)過(guò)整改通知，但整改工作一直沒(méi)有落實(shí)，事故還是發(fā)生了。因此，對(duì)事故隱患的整改，必須嚴(yán)格要求，加強(qiáng)督促，一抓到底，直到整改措施落實(shí)。

3、加強(qiáng)對(duì)外來(lái)投資企業(yè)的管理。一方面這類(lèi)企業(yè)不服從當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門(mén)管理，另一方面地方政府和部門(mén)也怕影響利用外資，因此對(duì)外商比較遷就，在企業(yè)開(kāi)辦過(guò)程不按規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)。今后，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)外來(lái)投資者的監(jiān)管，堅(jiān)決糾正對(duì)外來(lái)投資者在安全生產(chǎn)上的寬容傾向，在安全生產(chǎn)上對(duì)任何企業(yè)都必須嚴(yán)格要求。

4、事故調(diào)查處理必須堅(jiān)持”四不放過(guò)”原則。恒大石膏礦從19xx年9月至20xx年4月已發(fā)生過(guò)四次頂板冒落事故，造成5人死亡。事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)也進(jìn)行了調(diào)查處理，但防范措施沒(méi)有真正落實(shí)到位，以致又發(fā)生了這起重大事故。今后，必須嚴(yán)格按”四不放過(guò)”原則認(rèn)真查找事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)并督促各項(xiàng)防范措施的真正貫徹落實(shí)。

河南靈寶市義寺山金礦“”一氧化碳中毒事故事故時(shí)間:2001-3-7

20xx年3月7日16時(shí)20分左右，三門(mén)峽靈寶市義寺山金礦五坑發(fā)生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失61萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查查證，這是一起CO中毒特大責(zé)任事故。

一、礦井概況

靈寶市義寺山金礦系地方國(guó)營(yíng)礦。生產(chǎn)能力為日采選礦石175噸，屬?lài)?guó)家中二企業(yè)。19xx年，尹莊鎮(zhèn)岳渡村委在義寺山金礦礦區(qū)界外1300m、岳渡村南200m處開(kāi)挖坑口(岳渡坑口)。同年，該村越界與義寺山金礦五坑口7中段打穿。在19xx年小秦嶺金礦區(qū)礦山治理整頓中，靈寶市礦山治理整頓指揮部責(zé)令義寺山金礦在岳渡村坑口內(nèi)1000m處將巷道炸毀。19xx年，岳渡村再次將坑口扒開(kāi)，并于19xx年又與義寺山金礦8中段打穿，造成義寺山金礦停產(chǎn)1個(gè)多月，后經(jīng)靈寶市黃金辦等單位協(xié)調(diào)，由岳渡村開(kāi)采430-485m標(biāo)高段的礦石，時(shí)間截止到20xx年9月30日。期滿后，因雙方再次發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，于20xx年11月，在靈寶市黃金局協(xié)調(diào)下，義寺山金礦與岳渡村就五坑口和日處理100噸礦石的選廠達(dá)成《抵押租賃合同》，合同規(guī)定由義寺山金礦為岳渡村提供5中段主運(yùn)輸巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷區(qū)域之間(即標(biāo)高455-350m)探采權(quán)。同時(shí)啟用已關(guān)閉的非法坑口岳渡巷。岳渡村向義寺山金礦繳200萬(wàn)元，負(fù)擔(dān)義寺山金礦98名職工工資及福利，時(shí)間至20xx年11月10日。岳渡村因資金不足，又將坑口和選廠交村委主任馬長(zhǎng)江經(jīng)營(yíng)，馬長(zhǎng)江除履行合同規(guī)定條款外，還向岳渡村繳10萬(wàn)元。20xx年11月15日，馬長(zhǎng)江又將上述區(qū)域采掘工程發(fā)包給陜西省山陽(yáng)工程處(無(wú)法人資格)。

二、事故及搶救經(jīng)過(guò)

20xx年3月6日晚9點(diǎn)左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業(yè)的12名工人，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)有少量煙氣從岳渡巷方向漂來(lái)，受其影響，民工出現(xiàn)頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊(duì)負(fù)責(zé)人王中會(huì)(事故中死亡)匯報(bào)了情況。其他4人在9中段工作，因風(fēng)鉆有足夠新鮮風(fēng)供應(yīng)未受其影響。與此同時(shí)，井下電路跳閘，送不上電。王中會(huì)騎摩托

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車(chē)到岳渡口與馬連寶(岳渡村村民、負(fù)責(zé)看護(hù)岳渡坑口)一同進(jìn)岳渡巷查找故障，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經(jīng)半小時(shí)撲救，將冒頂著火段外側(cè)明火撲滅。

3月7日上午民工隊(duì)主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，帶領(lǐng)民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時(shí)中班上班后，民工隊(duì)另一管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領(lǐng)民工汪文華(樊景超的內(nèi)弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發(fā)平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內(nèi)已進(jìn)入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車(chē)工孫國(guó)印(事故中死亡)發(fā)現(xiàn)后，通過(guò)電話報(bào)告了在地面的王中會(huì)。王中會(huì)立即帶領(lǐng)3名民工下井尋找。

此前，井下4點(diǎn)班工人上班途經(jīng)岳渡巷與8中段之間的暗斜井時(shí)，鮑開(kāi)朝(民工、風(fēng)鉆手)CO中毒暈倒，當(dāng)班工人馬上用礦車(chē)把他送到地面。同時(shí)在井下展開(kāi)搶救工作。

3月7日下午4時(shí)30分左右，井下第一名CO中毒民工鮑開(kāi)朝被搶救出井。井下發(fā)生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井開(kāi)展搶救。同時(shí)，岳渡村五坑口負(fù)責(zé)人之一閻社召一面派人到醫(yī)院取氧氣袋并請(qǐng)求救援，一面親自開(kāi)車(chē)到靈寶市消防隊(duì)報(bào)警。17時(shí)50分左右，靈寶市醫(yī)院急救中心兩輛救護(hù)車(chē)，6名醫(yī)護(hù)人員趕到五坑口，對(duì)CO中毒人員實(shí)施搶救。18時(shí)03分，靈寶市消防大隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，簡(jiǎn)單了解情況后于18時(shí)15分向110報(bào)警。同時(shí)，組織消防隊(duì)官兵立即投入搶救工作。18時(shí)40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發(fā)平、孫國(guó)印4人死亡。其余16人經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。

靈寶市110報(bào)警服務(wù)臺(tái)接報(bào)后，立即報(bào)告靈寶市委、市政府。18時(shí)50分左右，靈寶市四大班子領(lǐng)導(dǎo)和公安、勞動(dòng)、黃金等職能部門(mén)相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，立即制定緊急救護(hù)方案，對(duì)救護(hù)工作進(jìn)行了統(tǒng)一部署，遏制了民工盲目營(yíng)救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰(zhàn)士由1名民工帶隊(duì)分三組連環(huán)保險(xiǎn)下井偵察。到達(dá)8中段平巷西段，未發(fā)現(xiàn)死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO中毒，被其他消防戰(zhàn)士搶救返回地面，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。20點(diǎn)30分，三門(mén)峽市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人也趕到現(xiàn)場(chǎng)，聽(tīng)取現(xiàn)場(chǎng)搶救情況匯報(bào)后，因?qū)虑闆r不明，為避免傷亡事故擴(kuò)大，立即決定任何人不得進(jìn)入事故礦井。同時(shí)指示，調(diào)動(dòng)三門(mén)峽市礦山救護(hù)隊(duì)開(kāi)展井下救護(hù)工作。

三門(mén)峽市煤管局礦山救護(hù)隊(duì)于3月7日23時(shí)左右接報(bào)后，救護(hù)隊(duì)王來(lái)法副隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)6名救護(hù)隊(duì)員于3月8日凌晨2時(shí)30分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)(救護(hù)隊(duì)書(shū)記盧寶民和隊(duì)長(zhǎng)李建民隨后乘吉普車(chē)趕到)。查看了圖紙并聽(tīng)取事故情況后，于3時(shí)左右由王來(lái)法帶領(lǐng)全體救護(hù)隊(duì)員入井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車(chē)平臺(tái)以東240m左右發(fā)現(xiàn)第一具尸體，再向東180m左右范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。

救護(hù)隊(duì)員下井后，岳渡村副主任嚴(yán)居剛找到義寺金礦礦長(zhǎng)王玉紅，協(xié)商如何瞞報(bào)這起事故，最后達(dá)成一致意見(jiàn)。5時(shí)30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護(hù)情況，途中王玉紅向李建民表達(dá)了這種請(qǐng)求。李建民表示同意，并指示救護(hù)隊(duì)員把6具尸體留在井下。救護(hù)隊(duì)員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車(chē)平臺(tái)處。這6具尸體分別是王中會(huì)、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護(hù)隊(duì)員返回地面后，李建民按照嚴(yán)居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現(xiàn)場(chǎng)的李少白、張世忠副市長(zhǎng)和有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)偵察情況時(shí)，隱瞞了井下發(fā)現(xiàn)6具尸體這一事實(shí)。為此，岳渡村多付救護(hù)隊(duì)6000元。

三、事故原因

1、經(jīng)營(yíng)方岳渡村及直接承包人馬長(zhǎng)江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發(fā)生的首要原因。

2、岳渡巷長(zhǎng)年失修，750m沙卵石構(gòu)造段部分木支護(hù)腐朽，導(dǎo)致冒頂；冒落巖石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著火點(diǎn)兩側(cè)5-8m巷道上部沙石冒落，致使通風(fēng)不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產(chǎn)生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起

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事故的直接原因。

3、民工缺乏安全知識(shí)，盲目無(wú)序地進(jìn)行搶救，是這起事故傷亡擴(kuò)大的直接原因。

4、經(jīng)營(yíng)方岳渡村及直接承包人馬長(zhǎng)江無(wú)安全資質(zhì)，不具備安全生產(chǎn)條件，對(duì)礦工不進(jìn)行安全知識(shí)教育、培訓(xùn)，特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，安全生產(chǎn)制度不健全，是這起事故發(fā)生的管理原因。

5、義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。

6、靈寶市黃金礦山管理部門(mén)主持協(xié)調(diào)礦山企業(yè)，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒(méi)有安全生產(chǎn)資質(zhì)的岳渡村經(jīng)營(yíng)；聽(tīng)任岳渡村將經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給村長(zhǎng)馬長(zhǎng)江，進(jìn)而馬長(zhǎng)江又將礦山采掘工程發(fā)包給既無(wú)法人資格，又無(wú)安全生產(chǎn)資質(zhì)的民工隊(duì)，也是這起事故的管理原因。

7、靈寶市在發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)中，忽視安全生產(chǎn)。受地方保護(hù)主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，聽(tīng)任在整頓中已被取締的非法礦井重新啟用，違法開(kāi)采；聽(tīng)任個(gè)體礦主違反國(guó)家規(guī)定進(jìn)行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產(chǎn)秩序出現(xiàn)新的混亂局面。近年來(lái)江總書(shū)記、中央、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)就安全生產(chǎn)問(wèn)題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實(shí)的不徹底。特別是洛陽(yáng)“”特大火災(zāi)事故之后，仍未引起足夠重視，在歷次安全大檢查中未能消除事故隱患，對(duì)靈寶市普遍存在的以包代管問(wèn)題未能及時(shí)制止。以上問(wèn)題是這起事故深層次管理原因。

四、整改措施

1、立即取消義寺山金礦與岳渡村簽訂的抵押租賃合同。

2、徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。

3、義寺山金礦五坑口必須建立獨(dú)立的、完善的通風(fēng)系統(tǒng)，對(duì)井下巷道工程和采掘設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行一次全面維修，建立健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，達(dá)到安全生產(chǎn)條件后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

4、義寺山金礦恢復(fù)生產(chǎn)前，要按規(guī)定對(duì)礦山職工進(jìn)行全員培訓(xùn)，特種作業(yè)人員應(yīng)通過(guò)有關(guān)部門(mén)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗。

5、黃金礦山安全生產(chǎn)管理部門(mén)和監(jiān)督部門(mén)要盡職盡責(zé)，加強(qiáng)黃金礦山安全管理和監(jiān)督，要鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，督促黃金礦山對(duì)事故隱患進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

6、靈寶市應(yīng)對(duì)本地區(qū)礦山采掘工程承包單位和個(gè)人進(jìn)行全面清理整頓，堅(jiān)決取締不具備安全資質(zhì)的施工隊(duì)伍。

7、認(rèn)真貫徹國(guó)家關(guān)于職工傷亡事故報(bào)告規(guī)定，及時(shí)、如實(shí)上報(bào)傷亡事故，杜絕瞞報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。]

8、立即在三門(mén)峽市范圍內(nèi)組織一次非煤礦井通風(fēng)管理專(zhuān)項(xiàng)檢查。所有非煤礦井必須實(shí)行機(jī)械通風(fēng)；必須配備技術(shù)人員，并由其及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)風(fēng)量并繪制全礦通風(fēng)系統(tǒng)圖；必須配備檢測(cè)井下空氣成分的儀器并建立健全檢測(cè)制度。

9、靈寶市要從這起事故中吸取教訓(xùn)，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強(qiáng)硬措施永久關(guān)閉非法礦井，避免死灰復(fù)燃。在黃金礦山管理工作中要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于黃金礦產(chǎn)開(kāi)發(fā)的有關(guān)規(guī)定，取締個(gè)體礦山。在安全生產(chǎn)管理工作中要認(rèn)真貫徹黨和國(guó)家安全生產(chǎn)方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產(chǎn)出現(xiàn)混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發(fā)生。

五、對(duì)這起事故的反思

透過(guò)這起事故，我們發(fā)現(xiàn)礦山安全監(jiān)督管理部門(mén)也存在一定責(zé)任，盡管未受到處分，也應(yīng)從中吸取教訓(xùn)。其一，對(duì)靈寶市普遍存在的以包代管問(wèn)題未加制止。其二，沒(méi)有認(rèn)真開(kāi)展非煤礦山施工單位安全資格審查工作，致使把礦山工程發(fā)包給沒(méi)有安全資格的施工單位，這一現(xiàn)象在靈寶泛濫成災(zāi)。其三，對(duì)靈寶市的支柱行業(yè)黃金礦山一直存在的自然通風(fēng)問(wèn)題，從來(lái)未加制止和整改。其四，對(duì)省經(jīng)貿(mào)委年初發(fā)出的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的通知》貫徹不力。特別沒(méi)有按通知要求開(kāi)展通風(fēng)和頂板管理安全檢查，對(duì)義寺山存在的事故隱患一無(wú)所知。從客觀上講，靈寶市勞動(dòng)部門(mén)安全科僅有2人，開(kāi)展多項(xiàng)業(yè)務(wù)，礦山監(jiān)督人員嚴(yán)重不足，無(wú)力全面開(kāi)展工作。

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但以上不作為行為也是絕對(duì)不容發(fā)生的。由此，不難發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員配備的重要性。這一問(wèn)題如果在下步機(jī)構(gòu)改革中得不到解決，加強(qiáng)監(jiān)督管理將成為一句空話。

廣西南丹縣鴻圖選礦廠尾礦庫(kù)垮壩事故20xx年10月18日上午9時(shí)50分，廣西南丹縣大廠鎮(zhèn)鴻圖選礦廠尾礦庫(kù)發(fā)生重大垮壩事故，共造成28人死亡，56人受傷，70間房屋不同程度毀壞，直接經(jīng)濟(jì)損失340萬(wàn)元。

一、選礦廠基本情況鴻圖選礦廠是由姚肇奎和姚仕明共同投資500萬(wàn)元建設(shè)的一家私營(yíng)企業(yè)，位于南丹縣大廠礦區(qū)華錫集團(tuán)銅坑礦區(qū)邊緣，于19xx年8月開(kāi)工建設(shè)，19xx年6月建成投產(chǎn)。選礦廠選礦工藝部分由華錫集團(tuán)退休工程師劉德和華錫集團(tuán)車(chē)河選廠工程師王萬(wàn)忠2人共同設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)選礦能力為120噸/天，但實(shí)際日處理量為200噸/天。

選礦廠尾礦庫(kù)沒(méi)有進(jìn)行設(shè)計(jì)，是依照大廠礦區(qū)其它尾礦庫(kù)模式建成的，沒(méi)有經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家評(píng)審。尾礦庫(kù)修筑方式是利用一條山谷構(gòu)筑成山谷型上游式尾礦庫(kù)。事故后驗(yàn)算的庫(kù)容為27400米3，實(shí)際服務(wù)年限僅為年。尾礦庫(kù)基礎(chǔ)壩是用石頭砌筑的一道不透水壩，壩頂寬4米，地上部分高米，埋入地下約4米。在工程施工結(jié)束后，只是縣環(huán)保局到現(xiàn)場(chǎng)檢查一下就同意投入使用。后期壩采用人工集中放礦筑子壩的沖積法筑壩，并按照縣環(huán)保局提出的筑壩要求筑壩。后期壩總高9米，壩面水平長(zhǎng)度米，事故前壩高和庫(kù)容已接近最終閉庫(kù)數(shù)值。尾礦庫(kù)壩首下方是一條東南走向的上高下低的谷地。建壩時(shí)，壩首下方有幾戶農(nóng)民和銅坑礦基建隊(duì)的10多間職工宿舍。到了19xx年下半年，便陸續(xù)有外地民工在壩首下方搭建工棚。選礦廠認(rèn)為不安全，曾請(qǐng)求政府清除。南丹縣和大廠鎮(zhèn)政府則多次組織清理。但每次清理后，民工又陸續(xù)恢復(fù)這些違章建筑。事故發(fā)生時(shí)壩下仍有50多間外來(lái)民工工棚。

二、事故經(jīng)過(guò)

20xx年10月18日上午9時(shí)50分，尾礦庫(kù)后期壩中部底層首先垮塌，隨后整個(gè)后期堆積壩全面垮塌，共沖出水和尾砂14300立方米，其中水2700立方米，尾砂11600立方米，庫(kù)內(nèi)留存尾砂13100立方米。尾砂和庫(kù)內(nèi)積水直沖壩首正前方的山坡反彈回來(lái)后，再沿壩側(cè)20米寬的山谷向下游沖去，一直沖到離壩首約700米處，其中絕大部分尾礦砂則留在壩首下方的30米范圍內(nèi)。事故將尾礦壩下的34間外來(lái)民工工棚和36間銅坑礦基建隊(duì)的房屋沖垮和毀壞，共有28人死亡，56人受傷，其中銅坑礦基建隊(duì)職工家屬死亡5人，外來(lái)人員死亡23人。

三、事故性質(zhì)和原因

這是一起由于企業(yè)違規(guī)建設(shè)、違章操作，有關(guān)職能部門(mén)管理和監(jiān)督不到位而發(fā)生的重大責(zé)任事故。

1、事故的直接原因

由于基礎(chǔ)壩不透水，在基礎(chǔ)壩與后期堆積壩之間形成一個(gè)抗剪能力極低的滑動(dòng)面。又由于尾礦庫(kù)長(zhǎng)期人為蓄水過(guò)多，干灘長(zhǎng)度不夠，致使壩內(nèi)尾砂含水飽和、壩面沼澤化，壩體始終處于浸泡狀態(tài)而得不到固結(jié)并最終因承受不住巨大壓力而沿基礎(chǔ)壩與后期堆積壩之間的滑動(dòng)面垮塌。

2、事故的間接原因

1)嚴(yán)重違反基本建設(shè)程序，審批把關(guān)不嚴(yán)。尾礦庫(kù)的選址沒(méi)有進(jìn)行安全認(rèn)證；尾礦庫(kù)也沒(méi)有進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)，而由環(huán)保部門(mén)進(jìn)行筑壩指導(dǎo)；基礎(chǔ)壩建成后未經(jīng)安全驗(yàn)收即投入使用。

2)企業(yè)急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人為使庫(kù)內(nèi)蓄水增多。由于尾礦庫(kù)庫(kù)容太小，服務(wù)年限短，與選礦處理量嚴(yán)重不配套，造成壩體升高過(guò)快，尾砂固結(jié)時(shí)間縮短。同時(shí)由于庫(kù)容太小，尾礦水澄清距離短，為了達(dá)到環(huán)保排放要求，庫(kù)內(nèi)冒險(xiǎn)高位貯水，僅留干灘長(zhǎng)度4米。

3)由于是綜合選礦廠，尾礦砂的平均粒徑只有。尾砂粒徑過(guò)小，導(dǎo)致透水性差，不易固結(jié)。

4)業(yè)主、從業(yè)人員和政府部門(mén)監(jiān)管人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，素質(zhì)低，法律意識(shí)、安全意識(shí)差，僅憑經(jīng)驗(yàn)辦事。

注冊(cè)安全工程師交流與考試資料愛(ài)安全網(wǎng)5)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)職責(zé)不清，監(jiān)管不力，沒(méi)有認(rèn)真把好審批關(guān)，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患。

6)政府行為混亂，對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)不力，沒(méi)能及時(shí)發(fā)生安全生產(chǎn)職責(zé)不清問(wèn)題，對(duì)選廠沒(méi)有實(shí)行嚴(yán)格的安全生產(chǎn)審查，對(duì)選廠缺乏規(guī)劃，盲目建設(shè)。

四、事故教訓(xùn)和防范措施

1、要認(rèn)真貫徹落實(shí)江總書(shū)記對(duì)安全生產(chǎn)的重要指標(biāo)精神，堅(jiān)持”安全第一、預(yù)防為主”的方針，牢固樹(shù)立黨和人民群眾的利益高于一切的思想，堅(jiān)決糾正片面追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展，忽視安全生產(chǎn)的做法。把安全生產(chǎn)工作真正落到實(shí)處，切實(shí)保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。

2、由于非公有制經(jīng)濟(jì)追求利益最大化的固有特性和無(wú)主管部門(mén)性質(zhì)帶來(lái)的信息和專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)的缺乏，導(dǎo)致其不能按照生產(chǎn)的規(guī)律和經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)組織生產(chǎn)，而采取短期化的冒險(xiǎn)行為，降低安全要求。因此要加強(qiáng)對(duì)非公有制經(jīng)濟(jì)的監(jiān)督，同時(shí)加快為非公有制經(jīng)濟(jì)安全生產(chǎn)服務(wù)的中介組織的發(fā)展。

3、針對(duì)尾礦庫(kù)事故的重大危害性和事故的隱蔽性，要規(guī)范和嚴(yán)格尾礦庫(kù)建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)審查機(jī)制，把住進(jìn)入市場(chǎng)前的安全生產(chǎn)關(guān)，盡快改變尾礦庫(kù)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中安全生產(chǎn)審查的自由狀態(tài)，從源頭上消除隱患。

4、規(guī)范和整頓選礦業(yè)，嚴(yán)格尾礦庫(kù)的管理。要加強(qiáng)政策引導(dǎo)，結(jié)合經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和礦業(yè)秩序整頓，徹底取締非法和不安全生產(chǎn)條件的尾礦庫(kù)，同時(shí)逐步淘汰小型尾礦庫(kù)，強(qiáng)制發(fā)展大型尾礦庫(kù)進(jìn)行集中選礦排放。堅(jiān)決杜絕胡亂審批，盲目建廠現(xiàn)象。

5、深化改革，建立安全生產(chǎn)依法行政機(jī)制。要理順安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體制，明確政府、職能部門(mén)、礦山企業(yè)各自應(yīng)承擔(dān)的安全生產(chǎn)責(zé)任，堅(jiān)決糾正職能缺位、錯(cuò)位現(xiàn)象，并嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法責(zé)任追究制。在政府對(duì)企業(yè)的行業(yè)管理責(zé)任淡化后，政府對(duì)企業(yè)的監(jiān)督責(zé)任應(yīng)當(dāng)相應(yīng)加強(qiáng)，更不能出現(xiàn)監(jiān)管真空。要盡快修訂和完善有關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)管方面的法律法規(guī)，切實(shí)保證安全生產(chǎn)執(zhí)法行為的嚴(yán)肅、合法、公正和有力。

甘肅金川有色金屬公司“”火災(zāi)事故20xx年7月9日4時(shí)40分，金川公司二礦區(qū)井下發(fā)生一起運(yùn)礦卡車(chē)失火事故，死亡17人，重傷2人，直接經(jīng)濟(jì)損失188萬(wàn)元。

一、礦井概況

二礦區(qū)始建于19xx年，19xx年投產(chǎn)，19xx年1月與原井巷公司合并成立新的二礦區(qū)。二礦區(qū)是金川公司的主力礦山。礦石儲(chǔ)量占金川礦區(qū)總儲(chǔ)量的%，到19xx年底保有地質(zhì)儲(chǔ)量29720萬(wàn)噸，年出礦量220萬(wàn)噸。

礦山采用豎井、斜井、斜坡道聯(lián)合開(kāi)拓方式，機(jī)械化下向分層膠結(jié)充填采礦法，多風(fēng)機(jī)并串聯(lián)微正壓通風(fēng)系統(tǒng)。目前礦區(qū)有兩個(gè)主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在開(kāi)拓之中。此次事故發(fā)生地點(diǎn)在1138-1118分段的斜坡道岔口處。

二、事故經(jīng)過(guò)

7月9日零點(diǎn)班接班后，9號(hào)車(chē)司機(jī)趙東芳下井與維修工修理9號(hào)車(chē)，凌晨1時(shí)多，經(jīng)試車(chē)仍不能正常運(yùn)行。趙因無(wú)活可干便步行到1150計(jì)量室，遇見(jiàn)12號(hào)車(chē)司機(jī)王培元在拉完9車(chē)礦石之后因感冒頭暈在計(jì)量室休息。王培元得知趙東芳的車(chē)未修好，便將12號(hào)車(chē)借給趙東芳，這時(shí)約是凌晨2時(shí)。當(dāng)趙東芳拉完第7車(chē)礦石后，看到車(chē)上溫度表已達(dá)到170℃，便駕車(chē)到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘，大約凌晨4時(shí)40分再次啟動(dòng)后，發(fā)現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)右后腳下面著火，就取下車(chē)上的滅火器滅火，沒(méi)有滅掉，就跑到5號(hào)車(chē)范玉江處，兩個(gè)各拿了一個(gè)滅火器滅火(有一個(gè)滅火器是空的)，但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區(qū)找滅火器，一工區(qū)值班員許發(fā)禮說(shuō)“滅火器是空的”。5時(shí)20分，許發(fā)禮在幫助滅火過(guò)程中，向礦調(diào)度室調(diào)度員夏學(xué)軍作了電話匯報(bào)。趙隨后找了兩個(gè)水桶，與13號(hào)車(chē)司機(jī)劉永宏、5號(hào)車(chē)司機(jī)范玉江提水去滅火，因火勢(shì)很大，用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內(nèi)找滅火器未找到，趙就讓硐室內(nèi)的岳

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小軍向計(jì)量室打電話(但未打通)，爾后趙又返回現(xiàn)場(chǎng)，試圖讓鏟運(yùn)機(jī)鏟斷水管用水滅火，但因鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)不在而未成。這時(shí)趙東芳看到巷道內(nèi)煙很濃，并感到頭痛無(wú)力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車(chē)出井，約7時(shí)到地面，再?zèng)]有向有關(guān)部門(mén)報(bào)告情況。

卡車(chē)著火時(shí)，1118中段作業(yè)點(diǎn)共有施工人員59名。7月9日5時(shí)30分，臨夏二建六隊(duì)值班長(zhǎng)孔有理在1118中段5號(hào)溜井焊鋼模時(shí)，發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來(lái)，就跑到6號(hào)道，待一會(huì)6號(hào)道也進(jìn)來(lái)煙后，即組織人員往2號(hào)道有通風(fēng)井的地方跑。當(dāng)時(shí)有人提出硬沖1118-1138斜坡道，他就制止他們不要去，但仍有好多人不聽(tīng)制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風(fēng)井處而脫險(xiǎn)。

在事故中死亡的17人中，中國(guó)煤炭五公司第二工程處10人，浙江省蒼南第三公司4人，臨夏二建工程公司2人，北京中煤礦山工程公司1人。

三、事故原因

經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，這是一起由于12號(hào)運(yùn)礦卡車(chē)油管接口存在滲漏現(xiàn)象，發(fā)動(dòng)機(jī)工作時(shí)間長(zhǎng)，排氣管溫度過(guò)高，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間高溫烘烤，滲漏的油在啟動(dòng)機(jī)周?chē)纬煽扇細(xì)怏w，再啟動(dòng)時(shí)，因磁力開(kāi)關(guān)觸點(diǎn)或啟動(dòng)機(jī)搭線產(chǎn)生火花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w，燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大，形成斷裂，油料泄漏，遇明火燃燒后產(chǎn)生大量的有毒有害氣體(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡膠微細(xì)顆粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災(zāi)事故。主要原因是：

（一）井下運(yùn)輸安全管理不嚴(yán)，車(chē)輛檢查維修質(zhì)量達(dá)不到安全要求，埋下火災(zāi)隱患。9號(hào)車(chē)司機(jī)趙東芳與12號(hào)車(chē)司機(jī)王培元違反規(guī)定私自換車(chē)，使12號(hào)車(chē)輛長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，造成發(fā)動(dòng)機(jī)周?chē)鷾囟冗^(guò)高，而且該車(chē)檢查、維修質(zhì)量差，油管接口滲油，因而埋下了火災(zāi)隱患。

（二）司機(jī)操作不當(dāng)引發(fā)火災(zāi)，不立即報(bào)警延誤滅火時(shí)機(jī)。司機(jī)趙東芳，發(fā)現(xiàn)卡車(chē)顯示達(dá)到170℃的警戒溫度后，未按停車(chē)不熄火、用葉輪扇風(fēng)冷卻的規(guī)定操作，而是停車(chē)熄火，在溫度沒(méi)有降到安全界限的情況下再次啟動(dòng)，因電火花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w，形成火災(zāi)。起火后，趙東芳沒(méi)有立即報(bào)告，在數(shù)次試圖滅火不成的情況下又離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)出井，也沒(méi)有向任何部門(mén)報(bào)告，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。

（三）施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員撤離無(wú)人指揮。掘一工區(qū)主管設(shè)備副主任王奇峰，違反拖車(chē)時(shí)設(shè)備主任必須到現(xiàn)場(chǎng)指揮的規(guī)定，在家中電話同意上一班值班班長(zhǎng)安排當(dāng)班值班長(zhǎng)干拖車(chē)的工作，事故發(fā)生時(shí)值班員不在現(xiàn)場(chǎng)，人員撤離工作無(wú)人指揮，致使一部分作業(yè)人員盲目進(jìn)入災(zāi)區(qū)。

（四）未按規(guī)定制定和實(shí)施礦井災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，防火安全措施不落實(shí)?，F(xiàn)已查明，98年以后礦井沒(méi)有依法制定和實(shí)施過(guò)災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，防滅火安全措施達(dá)不到要求，井下巷道安全標(biāo)志設(shè)置不符合規(guī)定?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，礦調(diào)度室沒(méi)有立即向公司調(diào)度報(bào)告，對(duì)事故的撲救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調(diào)度，井下通訊聯(lián)絡(luò)不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點(diǎn)附近無(wú)消防栓和其他消防設(shè)施，地面消防車(chē)因外部尺寸過(guò)大進(jìn)不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。

（五）外包工程施工隊(duì)，未依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。在該礦承包工程的四個(gè)施工隊(duì)安全管理松懈，沒(méi)有嚴(yán)格按照礦山安全法規(guī)規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全素質(zhì)低，缺乏應(yīng)急和安全撤離等應(yīng)有的知識(shí)，部分作業(yè)人員因選擇了錯(cuò)誤的避災(zāi)路線而傷亡。

（六）金川公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)貫徹執(zhí)行黨和國(guó)家的安全生產(chǎn)方針和礦山安全法規(guī)重視不夠，對(duì)事故隱患的整改和查處力度不強(qiáng)，安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，也是造成這起事故的一個(gè)原因。

四、今后防范措施建議

（一）加強(qiáng)法制觀念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，依法抓好企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。

（二）進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)基層和每個(gè)作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。

（三）采取有效措施，進(jìn)一步改善企業(yè)的安全生產(chǎn)條件，完善包括通風(fēng)系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)和防

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滅火系統(tǒng)的合理性和安全性，配備必要的救護(hù)、急救裝備和器材，按規(guī)定設(shè)置礦山安全標(biāo)志，以增強(qiáng)抗御災(zāi)害和事故的能力。

（四）要依法編制和實(shí)施以防止火災(zāi)事故為重點(diǎn)的礦山災(zāi)害預(yù)防和應(yīng)急計(jì)劃，及時(shí)檢查和治理事故隱患，防止火災(zāi)事故的再次發(fā)生，切實(shí)做好各類(lèi)事故的防范工作。

（五）加強(qiáng)對(duì)外包施工隊(duì)的安全生產(chǎn)管理工作。企業(yè)要對(duì)外包施工隊(duì)的安全資質(zhì)進(jìn)行審查和從業(yè)人員上崗資格的清理整頓，安全資質(zhì)達(dá)不到要求的不準(zhǔn)承包工程；承包施工隊(duì)要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，依法培訓(xùn)作業(yè)人員，對(duì)安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產(chǎn)整頓，愈期達(dá)不到要求的要依法取消其承包資格，對(duì)達(dá)不到培訓(xùn)規(guī)定的作業(yè)人員不準(zhǔn)上崗作業(yè)。江陰市周莊龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故20xx年4月7日晚18時(shí)45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車(chē)間發(fā)生爆燃并引發(fā)火災(zāi)，造成4人死亡，2人受傷，火災(zāi)燒毀車(chē)間內(nèi)部分成品及半成品，燒損一套涂層生產(chǎn)線，過(guò)火面積達(dá)670平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失折款25萬(wàn)余元。

一、事故經(jīng)過(guò)

20xx年4月7日晚18時(shí)45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車(chē)間在生產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生爆燃，并引燃車(chē)間內(nèi)堆放的成品及半成品，火勢(shì)迅速蔓延擴(kuò)大，當(dāng)班工人隨即報(bào)警。18時(shí)53分，江陰消防大隊(duì)接警后立即派遣3輛消防車(chē)趕赴現(xiàn)場(chǎng)；19時(shí)13分，消防車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)車(chē)間已是一片火海，火勢(shì)正在向鄰近廠房迫近，消防官兵迅速展開(kāi)撲救，并向無(wú)錫消防支隊(duì)請(qǐng)求增援。19時(shí)30分左右，江陰消防大隊(duì)和無(wú)錫消防支隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮滅火及救援工作。經(jīng)緊急排查，認(rèn)定現(xiàn)場(chǎng)還