江蘇省中醫(yī)醫(yī)院管理評價細則解讀第1頁/共92頁03:53:132《江蘇省中醫(yī)醫(yī)院管理評價細則》依據(jù)：《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》

（2008年版）《江蘇省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色考評細則（試行）》

（蘇中醫(yī)政〔2007〕29號、36號）《江蘇省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細則》（2006）第2頁/共92頁03:53:133一、背景1、管理年活動

2005年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局開始組織開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動；

2008年在前期取得初步成效的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局發(fā)出了繼續(xù)開展管理年活動的要求，并推出了08版的中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南。

2009年活動方案已公布。第3頁/共92頁03:53:134一、背景2、醫(yī)院等級復(fù)核全國各地的醫(yī)院復(fù)核工作都已展開；省衛(wèi)生廳06年根據(jù)管理年指南以及醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)制定了相關(guān)的復(fù)核細則（《江蘇省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細則》），2007年11月份省衛(wèi)生廳印發(fā)關(guān)于《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價與評審辦法（試行）》的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2007〕56號。08年正式開始全面檢查，12月份已基本結(jié)束。醫(yī)院等級復(fù)核評審工作的開展，促進了我省醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展。---中醫(yī)醫(yī)院？第4頁/共92頁03:53:135一、背景3、保持中醫(yī)特色07年制定和下發(fā)《江蘇省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色考評細則（試行）》（蘇中醫(yī)政〔2007〕29號、36號）。-----考核？第5頁/共92頁03:53:136提醒！衛(wèi)生部醫(yī)管司組織專家在《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》和醫(yī)院管理年活動方案的基礎(chǔ)上，借鑒國際先進經(jīng)驗，形成了《醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》。進一步加強對醫(yī)院評審評價工作的宏觀管理與指導(dǎo)，建立醫(yī)院管理評價體系，促進醫(yī)院管理和服務(wù)水平不斷提高。第6頁/共92頁03:53:137二、目的近期：等級醫(yī)院復(fù)核評審醫(yī)院管理年活動考核醫(yī)療機構(gòu)年度綜合目標(biāo)考核第7頁/共92頁03:53:138二、目的長期建立完善中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系全面提高我省中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和中醫(yī)醫(yī)院管理水平。

------長效管理機制、運行機制第8頁/共92頁03:53:139三、特點：規(guī)范管理與發(fā)揮中醫(yī)特色相結(jié)合；注重落實；具體化，可操作；第9頁/共92頁03:53:1310（1）規(guī)范管理----形勢要求發(fā)展是硬道理。中醫(yī)醫(yī)院自己尚無非常好的成功經(jīng)驗，借鑒西醫(yī)醫(yī)院的成功的管理經(jīng)驗，實有必要?，F(xiàn)在得到認(rèn)可的醫(yī)療評估體系是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建立的，至少在沒有新的公認(rèn)的評估體系出來前，我們也必須遵守。醫(yī)院管理是相同的，抓醫(yī)院規(guī)范管理，融入整個社會的醫(yī)療體系。第10頁/共92頁03:53:1311（2）中醫(yī)特色---職責(zé)使然作為一家中醫(yī)醫(yī)院，做好中醫(yī)服務(wù)是我們的職責(zé)。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司許志仁司長就講過：國家投資建的是中醫(yī)院，用來從事中醫(yī)服務(wù)；如發(fā)展重心在西醫(yī)，則國家不如投資給西醫(yī)院。

中醫(yī)院可以使用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，但其發(fā)展重心必須放在中醫(yī)服務(wù)上。第11頁/共92頁03:53:1312（3）抓落實----重心所在多年的管理年活動，使各家的制度建設(shè)比較健全，但落實更重要。否則只能是空中樓閣，紙上談兵。第12頁/共92頁03:53:1313（4）具體化---操作性強難度加大但可操作；標(biāo)準(zhǔn)提高（許多數(shù)字）并具體化；基本標(biāo)準(zhǔn)和先進性標(biāo)準(zhǔn)融合；更用心、更用時-------長期運行機制新的管理理念導(dǎo)入；第13頁/共92頁03:53:1314戴明環(huán)（PDCA）計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、循環(huán)（A）

實施，檢查，檢查了有不合適的地方就要處理，處理以后就完成一個循環(huán)。每一個循環(huán)完成以后，肯定提高一個水準(zhǔn)，然后就有了新的目標(biāo)，再來一個循環(huán)，這樣不斷改進。

第14頁/共92頁03:53:1315四、檢查方法查臺帳查病歷現(xiàn)場查看問卷調(diào)查第15頁/共92頁五、主要內(nèi)容評析第16頁/共92頁03:53:1317《評價細則》內(nèi)容五大項

33小項

262條

第17頁/共92頁03:53:1318《評價細則》共1000分一、醫(yī)院管理（220分）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（590分）三、醫(yī)院安全（50分）四、醫(yī)院服務(wù)(100分)五、醫(yī)院績效（40分）第18頁/共92頁03:53:1319二醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（590分）質(zhì)量管理與改進(Qua1ityManagementandImprovement，QMI)是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動。堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質(zhì)量管理與改進是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。第19頁/共92頁03:53:1320強調(diào)質(zhì)量管理和改進，目的是建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進體系；確立清晰的質(zhì)量管理與改進的優(yōu)先原則與次序；提升全體職工質(zhì)量管理與改進的意識和能力；保障較佳的質(zhì)量管理與改進運行狀態(tài)。第20頁/共92頁03:53:1321對病人而言：

得到安心、安全、滿意的服務(wù)對醫(yī)院而言：

是品質(zhì)、形象和價值的具體體現(xiàn)第21頁/共92頁03:53:1322存在問題（衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄

第22頁/共92頁03:53:1323主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽 。上級醫(yī)師查房體現(xiàn)不出中醫(yī)指導(dǎo)。第23頁/共92頁03:53:1324中醫(yī)辨證辯病依據(jù)不充分、程式化，四診不足，分析簡單。理法方藥不全或不一致。中藥（包括中成藥）使用辨證不足或無體現(xiàn)。第24頁/共92頁03:53:1325(二)中醫(yī)特色醫(yī)療指標(biāo)（90分）11項強調(diào)中醫(yī)服務(wù)量；倡導(dǎo)使用飲片難點：中醫(yī)治療率、現(xiàn)代新技術(shù)應(yīng)用與中醫(yī)藥結(jié)合（結(jié)合程度？）

第25頁/共92頁標(biāo)準(zhǔn)祥析第26頁/共92頁03:53:1327門診中藥飲片總處方量占總門診人次（不含針灸推拿）百分比；

-----考核服務(wù)量;與總處方量比？病區(qū)中藥飲片使用率；

-----病區(qū)所有飲片（包括手術(shù)病人服用的飲片）第27頁/共92頁03:53:1328中醫(yī)特色專病門診、中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量；

-----具體：診療規(guī)范等本院中醫(yī)特色制劑數(shù)量：

-----批號？第28頁/共92頁03:53:1329(四)重點專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進（50分）規(guī)劃；分解；具體實施臺帳重點專科至少有1個重點病種有市級以上科研課題支撐優(yōu)化診療方案獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑中醫(yī)治療率達到有關(guān)要求。第29頁/共92頁03:53:1330優(yōu)化診療方案（方案、具體運用、圍繞申報的重點病種）----重點

重點?？疲菏〖?、市級、院級第30頁/共92頁03:53:1331〈五)門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）

布局合理；落實制度；合理配置人員；嚴(yán)格執(zhí)行處方管理規(guī)定、傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

開展預(yù)約掛號服務(wù)----現(xiàn)階段較重要的要求

（2009.7.30衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省衛(wèi)生系統(tǒng)開展“全面改善醫(yī)療服務(wù)推進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)”專項行動的通知》蘇衛(wèi)醫(yī)【2009】57號）

第31頁/共92頁03:53:1332〈六)急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）設(shè)置合理（獨立），設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。

第32頁/共92頁03:53:1333急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診“綠色通道”暢通，科間緊密協(xié)作----急診會診10分鐘內(nèi)到位；重點疾病（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）有急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；第33頁/共92頁03:53:1334急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)；------排班表能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；---現(xiàn)場考查第34頁/共92頁03:53:1335加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀不超過48h(《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》（2008版）三級醫(yī)院評價指標(biāo)參考值)。

建議以72小時考核.第35頁/共92頁03:53:1336中醫(yī)藥參與率、中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用數(shù)、急危重病人搶救成功率；

-----留觀病歷；急診搶救登記本等第36頁/共92頁03:53:1337(七〉病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進（40分）病情評估制度、回訪制度

實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案；

出院病人1周內(nèi)隨訪100%；合理用藥；----“三合理”嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南。第37頁/共92頁03:53:1338重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理

中醫(yī)重點?？频闹攸c病種質(zhì)量控制衛(wèi)生部六項單病種質(zhì)量控制

（急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)）

臨床路徑第38頁/共92頁03:53:13392009年5月7日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕425號），公布了6個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，指導(dǎo)各地開展單病種質(zhì)控工作；《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號）要求：2009年10月8日起，各三級醫(yī)院要在完成6個病種每例診療后10日內(nèi)，報送相關(guān)病例信息；《省衛(wèi)生廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題通知的通知》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2009〕75號）；2009.9.24第39頁/共92頁03:53:1340圍手術(shù)期質(zhì)量控制、術(shù)前平均住院日≤3天。實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；圍手術(shù)期質(zhì)量控制。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

------強調(diào)術(shù)者（或一助）負(fù)責(zé)審定手術(shù)同意書，負(fù)責(zé)談話、簽署病人知情同意書；第40頁/共92頁03:53:1341麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

術(shù)前麻醉查房記錄；術(shù)中麻醉效果評定與術(shù)后隨訪記錄；麻醉意外的應(yīng)急預(yù)案；第41頁/共92頁03:53:1342(八)重癥監(jiān)護質(zhì)量管理與持續(xù)改進（5分）

患者入、出重癥監(jiān)護病房符合標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)藥參與30%（要求）第42頁/共92頁03:53:1343衛(wèi)生部印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》

2009.2.13第43頁/共92頁03:53:1344強調(diào)：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)，合理使用資源；加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA（抗藥性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控；落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。第44頁/共92頁03:53:1345指南第十六條重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者：（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進行監(jiān)護和治療的患者。

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。第45頁/共92頁03:53:1346指南第十七條下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進一步診斷治療；（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；（三）病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。第46頁/共92頁03:53:1347(九)感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（20分）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求：

醫(yī)院感染管理組織健全

建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求；重點科室監(jiān)管到位；

加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、胃鏡室等；加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；第47頁/共92頁03:53:1348

醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定；

有專門部門或?qū)Ｈ藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔?；無漏報；

落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；

手衛(wèi)生

醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；消毒滅菌

對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測；

第48頁/共92頁03:53:1349〈十〉醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進（10分）1．貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。

2．臨床醫(yī)學(xué)檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時急診服務(wù)項目能滿足臨床需要。第49頁/共92頁03:53:13503．檢驗、檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。4．臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開展相同的檢測項目。5．臨床實驗室按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，不得使用經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。

第50頁/共92頁03:53:13516．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。7．放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護及生物安全防護要求。8．患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技部門服務(wù)滿意。

第51頁/共92頁03:53:1352臨床實驗室質(zhì)量控制符合要求病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定放射診療符合要求

第52頁/共92頁03:53:1353病理科---2009.3.6衛(wèi)生部印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號)第53頁/共92頁03:53:1354病理科布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要；空氣中甲醛濃度符合要求，病理廢液處理符合要求；建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度；病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度；提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定；環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。第54頁/共92頁03:53:1355(十二)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（5分）1．落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

2．具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。無非法自采供血。3．建立輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。

第55頁/共92頁03:53:13564．制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5．落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。成份輸血（含去除白細胞）≥90％。第56頁/共92頁03:53:13572008年4月28日省衛(wèi)生廳印發(fā)《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范（暫行）》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2008〕20號）第57頁/共92頁03:53:1358〈十三〉病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）

貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》（2002年2月20日發(fā)布，2002年9月1日起施行）；《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2002〕36號）；《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號，2002年9月1日起施行）第58頁/共92頁03:53:1359醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、實時監(jiān)控。病歷歸檔與使用管理病歷書寫體現(xiàn)中醫(yī)特色近三年第59頁/共92頁03:53:1360病案質(zhì)量管理中存在的主要問題病歷書寫的基本質(zhì)量和學(xué)術(shù)質(zhì)量不高缺項、記錄錯誤、病程記錄未反映確切病情和上級醫(yī)生的診療意圖、出院診斷不準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷、診療計劃不具針對性、手術(shù)記錄少有圖示

病史的真正價值是學(xué)術(shù)價值病案質(zhì)量第60頁/共92頁03:53:1361一份病歷所涵蓋的內(nèi)容，包羅萬象。（病歷書寫、核心制度、三合理、費用、診療思路、溝通等）作為一份關(guān)于病人的醫(yī)療檔案資料，每一個系列都可能留下印跡。病案質(zhì)量第61頁/共92頁03:53:1362病歷既是臨床工作實踐的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。

---作為醫(yī)療檔案，是整個醫(yī)療行為的真實記錄，具有法律效應(yīng)，當(dāng)糾紛或事故發(fā)生時，它是醫(yī)療事故鑒定及司法鑒定的主要依據(jù)，尤其是在舉證責(zé)任倒置的今天，病歷顯得尤為重要。

病案質(zhì)量第62頁/共92頁03:53:1363書寫質(zhì)量的高低，不僅反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì)。

-----書寫病歷的過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和必須掌握的基本技能。病案質(zhì)量第63頁/共92頁03:53:1364協(xié)和三寶

圖書館、病歷、名教授(嚴(yán)格的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度

)

摘自《協(xié)和往事》病案質(zhì)量第64頁/共92頁03:53:1365具體問題：1、病歷首頁應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等，這其中的每一項內(nèi)容都具有非常重要的法律意義?？砷T診、住院病歷的首頁在記載中，缺少具體出生年月日和工作單位、家庭住址記載，就無法判斷患者的意思表示是否合法。住院病歷首頁遺漏的基本項目比較突出。

病案質(zhì)量第65頁/共92頁03:53:13662、查房和會診記錄存在不及時或漏寫。主治醫(yī)師查房未補充病史和體征、診斷依據(jù)和鑒別診斷；有的醫(yī)生把上級醫(yī)師的查房記錄與病歷記錄混記在一起，但未能反應(yīng)出上級醫(yī)師查房指導(dǎo)內(nèi)容；有的會診沒有書寫記錄或漏寫相關(guān)重要會診意見。病案質(zhì)量第66頁/共92頁03:53:13673、關(guān)鍵內(nèi)容記載不清、記載不全或前后記錄不一致。病歷中的關(guān)鍵部分是患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理意見、病程記錄等。存在記載不清、不全及前后比一致。如果一旦發(fā)生糾紛提起訴訟，醫(yī)院就會處于非常被動的局面，導(dǎo)致舉證不能的責(zé)任。病案質(zhì)量第67頁/共92頁03:53:13684、病歷書寫和修改不符合規(guī)定。上級醫(yī)生有審核和修改下級醫(yī)生病歷的責(zé)任，修改時注明時間、修改人員，并保存原有記錄清晰。病案質(zhì)量第68頁/共92頁03:53:1369

有些病歷，可能表面上看一項都不少，但其中沒有貫穿醫(yī)生的思考和分析，也就失去了它真正的價值病案質(zhì)量第69頁/共92頁03:53:1370江蘇省衛(wèi)生廳《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》2009病案質(zhì)量第70頁/共92頁03:53:1371住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病案質(zhì)量第71頁/共92頁03:53:1372病案質(zhì)量第72頁/共92頁03:53:1373病案質(zhì)量第73頁/共92頁03:53:1374病案質(zhì)量第74頁/共92頁03:53:1375病案質(zhì)量第75頁/共92頁03:53:1376病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋，實時監(jiān)控有病歷質(zhì)量全程管理、監(jiān)控、評價及反饋的制度，如環(huán)節(jié)管理、終末管理等:醫(yī)療文件書寫培訓(xùn)、檢查記錄;病歷內(nèi)涵質(zhì)量有專人監(jiān)控，并與科室醫(yī)療質(zhì)量評價掛鉤；--檢查記錄和報表；醫(yī)院科室評價報表。第76頁/共92頁03:53:1377病歷歸檔與使用管理

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求：

建立病歷管理制度，保存時限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，保護患者隱私。

包括病歷管理、回收、查閱制度；病歷保管、回收、借閱、查閱登記或記錄；為醫(yī)、教、研服務(wù)的制度和記錄；病歷復(fù)制、封存管理制度與登記記錄。第77頁/共92頁03:53:1378病歷應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)中醫(yī)特色

中醫(yī)病名、證候、理法方藥齊全;

查房指導(dǎo)、病例討論含有中醫(yī)內(nèi)容;

辨證使用中成藥

第78頁/共92頁03:53:1379(十四)護理質(zhì)量管理與持接改進（100分）有健全的護理管理組織體系。嚴(yán)格執(zhí)行護理工作制度、各級護理人員崗位職責(zé)或工作標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)和?？谱o理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等。管理與監(jiān)督臨床護理質(zhì)量。管理與監(jiān)督特殊科室護理質(zhì)量。護理安全第79頁/共92頁03:53:1380一、有健全的護理管理組織體系嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系（多級管理）。護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。第80頁/共92頁03:53:1381二、護理人力資源管理護理管理人員資質(zhì)（學(xué)歷、職稱、培訓(xùn)）

持證上崗；未取得執(zhí)業(yè)資格的護士不得單獨值班；制定并實施各級各類護士在職培訓(xùn)計劃；“三基”考核（含中醫(yī)藥基本知識）

----有計劃地安排護士長輪流參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高護士長綜合素質(zhì)及管理能力。

第81頁/共92頁03:53:1382護理人員配置：全院床護比1：0.6（按實際開放床位計）；病區(qū)床護比1:0.4；手術(shù)室床護比≥1:2；綜合

ICU床護比≥1:2.5；?？艻CU床護比≥1:1

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