中醫(yī)院胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)診療方案（2020年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見》（2016年）。主要癥狀：胃脘痛（脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按）、脘腹脹滿、嘈雜泛酸、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。次要癥狀：性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便溏腹瀉、煩躁易怒、便秘、喜冷飲、失眠多夢(mèng)、手足心熱、小便淡黃。具備主證2項(xiàng)加次證1項(xiàng)，或主證第1項(xiàng)加次證2項(xiàng)即可診斷。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華消化雜志編委會(huì)《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議》（2010年）。（1）慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者。（3）胃鏡證明消化性潰瘍。（4）X線鋇餐檢查證明是消化性潰瘍。（二）疾病分期參考《內(nèi)科學(xué)》（葛均波、徐永健主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年版）。A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯。A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無(wú)出血，周圍充血水腫減輕。H1期：潰瘍處于愈合中期,周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細(xì)血管。H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍粘膜皺襞向潰瘍集中。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生粘膜，陳紅色瘢痕期。S2期：潰瘍的新生粘膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時(shí)不易與周圍粘膜區(qū)別，稱白色瘢痕期。（三）證候診斷1.肝胃不和證：胃脘脹痛，竄及兩脅；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；噯氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃；脈弦。2.脾胃氣虛證：胃脘隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便溏??；肢體倦怠；少氣懶言；面色萎黃；消瘦。色淡苔白；脈緩弱。3.脾胃虛寒證：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；畏寒肢冷；頭暈或肢倦；泛吐清水；便溏腹瀉。舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細(xì)或遲。4.脾胃濕熱證：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，有灼熱感；口感口苦；惡心不適；泛酸；小便色黃短赤，大便粘膩不爽，舌質(zhì)紅，苔黃白厚膩，脈弦滑有力。5.肝胃郁熱證：胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感；口干口苦；吞酸嘈雜；煩躁易怒；便秘；喜冷飲。舌質(zhì)紅，苔黃或苔腐或苔膩；脈弦數(shù)或脈弦。6.胃陰不足證：胃脘隱痛或灼痛；似饑而不欲食，口干不欲飲；口干舌燥；納呆干嘔；失眠多夢(mèng)；手足心熱；大便干燥。脈細(xì)數(shù)；舌紅少津裂紋、少苔、無(wú)苔或剝苔。二、治療方法（一）辨證論治1.肝胃不和證治法：疏肝理氣(1)推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、陳皮、白芍、枳殼、海螵蛸、麥芽、三七粉（沖服）、香附、佛手、元胡、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?，如我院自制制劑柴胡疏肝合劑。（2）針灸治療選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、合谷、太沖等。針刺手法以泄法為主，重在泄肝氣以和胃氣。對(duì)于足三里選為佐助之穴，采用補(bǔ)脾以扶助胃氣。以上腧穴可以交替針刺。（3）中藥穴位貼敷：取中脘、神闕、胃俞、脾俞、天樞五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。吳茱萸、小茴香、細(xì)辛、冰片加適量姜汁調(diào)成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。2.脾胃氣虛證治法：健脾益氣（1）推薦方藥：四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、厚樸、木香、砂仁、三七粉（沖服）、海螵蛸、炙甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭缭簝?nèi)自制制劑胃炎?？低?。（2）針灸治療選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、胃俞等。針刺手法以補(bǔ)益為主。以上腧穴可以交替針刺。（3）中藥穴位貼敷：取中脘、神闕、胃俞、脾俞、天樞五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。吳茱萸、小茴香、細(xì)辛、冰片加適量姜汁調(diào)成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。3.脾胃虛寒證治法：溫中健脾（1）推薦方藥：黃芪建中湯加減。黃芪、黨參、白芍、白術(shù)、陳皮、干姜、白及、三七粉（沖服）、茯苓、大棗、飴糖、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑），可聯(lián)合口服黃芪生脈飲及補(bǔ)中益氣丸。（2）針灸治療選穴：足三里、血海、關(guān)元、天樞、里內(nèi)庭、脾俞、章門等。針刺手法以補(bǔ)益為主。以上腧穴可以交替針刺。（3）中藥穴位貼敷：取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。吳茱萸、小茴香、細(xì)辛、冰片加適量姜汁調(diào)成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。4.脾胃濕熱證治法：清中化濕（1）推薦方藥：清中化濕湯加減。蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮、黃連、竹茹、薏苡仁、茯苓、枳殼、梔子、黃芩、萊菔子、雞內(nèi)金等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?，如我院自制制劑清中化濕丸。（2）針灸治療選穴：選內(nèi)關(guān)、中脘、陰陵泉、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針刺。（3）中藥穴位貼敷：取中脘、神闕、天樞、胃俞、脾俞五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片加適量姜汁調(diào)成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。5.肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱（1）推薦方藥：化肝煎加減。梔子、丹皮、青皮、陳皮、浙貝母、黃連、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?，如丹梔逍遙丸、利膽和胃丸（本院自制制劑）。（2）針灸治療選穴：選內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針刺。（3）中藥穴位貼敷：取中脘、神闕、天樞、胃俞、脾俞五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片加適量姜汁調(diào)成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。6.胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃（1）推薦方藥：益胃湯加減。沙參、麥冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?，可聯(lián)合口服生脈飲及逍遙丸。（2）針灸治療選穴：選脾、胃、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補(bǔ)法。以上腧穴可以交替針刺。（3）中藥穴位貼敷：取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片加適量姜汁調(diào)成糊狀，置于無(wú)菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。中醫(yī)定向透藥療法：選取熱敏穴位為定向透藥點(diǎn)，熱敏穴位以腹部、背部及小腿外側(cè)為熱敏穴位高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在中脘、肝俞、脾俞、陽(yáng)陵泉、足三里等區(qū)域。每次選取上述2個(gè)穴位，每天1次，10次為1個(gè)療程，每次治療以中等頻率脈沖刺激為度，療程間休息2～5天，共2～3個(gè)療程。臨床可根據(jù)具體情況，選用TDP神燈聯(lián)合中藥熱奄包治療等治療。（三）西藥治療詳細(xì)采集病史，進(jìn)行臨床查體，胃鏡，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，如患者病情較重，可參照中華消化雜志編委會(huì)《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2010年）》合并應(yīng)用藥物，提高潰瘍愈合質(zhì)量。1.采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑每日一次，早餐前半小時(shí)服藥。胃潰瘍需同時(shí)應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑。如病情需要，可在標(biāo)準(zhǔn)療程（十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍6-8周）基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)療程時(shí)間，或靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。2.對(duì)于幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者,參照相關(guān)幽門螺桿菌共識(shí)意見，進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)護(hù)（1）少量多餐定時(shí)定量（2）避免辛辣刺激性飲食禁忌肥甘厚味；禁忌過食辛、酸及易產(chǎn)酸食物；禁忌易阻氣機(jī)食物等；禁忌寒涼生冷食物等；禁忌堅(jiān)硬的食物。（3）選擇細(xì)軟易消化食物。2.心理調(diào)護(hù)針對(duì)潰瘍病人采取有針對(duì)性的心理、社會(huì)文化的護(hù)理。通過下棋、看報(bào)、聽音樂等消除緊張感，還可配合性格訓(xùn)練，如精神放松法、呼吸控制訓(xùn)練法、氣功松弛法等，減少或防止?jié)兊陌l(fā)生。告知病人情緒反應(yīng)與潰瘍的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，提高病人情緒的自我調(diào)控能力及心理應(yīng)急能力；全面客觀地認(rèn)識(shí)潰瘍病；告誡病人重視不良行為的糾正。3.健康教育（1）去除誘因去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食刺激、過度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規(guī)律，

勞逸要結(jié)合得當(dāng),保證睡眠充足。（2）出院指導(dǎo)出院時(shí)，囑患者停藥后1個(gè)月務(wù)必回院復(fù)查。避免使用致潰瘍病藥物，如皮質(zhì)類固醇激素、非甾體類藥物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結(jié)合，避免寒冷和情志刺激，謹(jǐn)遵飲食宜忌。三、療效評(píng)價(jià)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見（2016年）》和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕重分為4級(jí)（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），積分分別為0分、1分、2分、3分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床痊愈：原有癥狀消失；②顯效：原有癥狀改善2級(jí)者；③有效：原有癥狀改善1級(jí)者；④無(wú)效：原有癥狀無(wú)改善或原癥狀加重。2.證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。3.胃鏡下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：潰瘍疤痕愈合或無(wú)痕跡愈合；顯效：潰瘍達(dá)愈合期(H2期)，或減輕2個(gè)級(jí)別；有效：潰瘍達(dá)愈合期(H1期)，或減輕1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：內(nèi)鏡無(wú)好轉(zhuǎn)者或潰瘍面積縮小小于50%。4.生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)藥治療消化性潰瘍可以改善患者的生存質(zhì)量。主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)中，健康相關(guān)生存質(zhì)量最受關(guān)注，患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)（patientreportedoutcomes,PRO）量表的研制已引起普遍關(guān)注?；颊邎?bào)告結(jié)局指標(biāo)是近些年來(lái)國(guó)外在健康相關(guān)的生存質(zhì)量之上發(fā)展起來(lái)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。PRO量表,即患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)量表,包括所有直接來(lái)自患者或家屬的關(guān)于其生活、健康狀況和治療的報(bào)告內(nèi)容。在慢性病領(lǐng)域,從患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)的角度入手,以量表作為工具來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效,已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。消化性潰瘍生存質(zhì)量采用中醫(yī)脾胃系疾病PRO量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。借鑒量表的制作原則和方法,研制具有中醫(yī)特色的消化性潰瘍PRO量表，從而替代普適性量表也是今后消化性潰瘍療效評(píng)價(jià)工作的重點(diǎn)。5.其它評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)精神因素在消化性潰瘍的發(fā)病中占有重要地位，用Hamilton焦慮他評(píng)量表（HAMA）及Hamilton抑郁他評(píng)量表(HAMD)對(duì)消化性潰瘍患者的精神心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定可以運(yùn)用到消化性潰瘍療效評(píng)價(jià)中。（二）評(píng)價(jià)方法治療前后，對(duì)癥狀積分、胃鏡下療效分別進(jìn)行記錄，判定療效。證候療效評(píng)價(jià)方法，采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析多項(xiàng)研究結(jié)果表明，中醫(yī)在治療消化性潰瘍上具有一定的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在改善患者癥狀、提高潰瘍愈合率，降低潰瘍復(fù)發(fā)率等方面。但臨床使用中醫(yī)藥的治療仍存在一定的困難，主要問題如下：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療主要采用制酸藥、抗膽堿能藥、組胺氫受體阻斷劑、胃粘膜保護(hù)藥等，目的在于減輕或消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，減少并發(fā)癥。但至目前為止，現(xiàn)有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和完全預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)。對(duì)于急性潰瘍穿孔、大量出血、器質(zhì)性幽門狹窄及胃潰瘍疑有癌變的病例，可考慮手術(shù)治療。治療消化性潰瘍，中西醫(yī)不能達(dá)到理想的結(jié)合或協(xié)同用藥，部分患者對(duì)中醫(yī)中藥依從性差，不重視個(gè)人體質(zhì)的調(diào)整。五、優(yōu)化策略與思路消化性潰瘍復(fù)發(fā)率呈逐年上升趨勢(shì)，目前采用單一的中藥治療難以達(dá)到理想效果，而中醫(yī)辨證論治內(nèi)服藥物結(jié)合中醫(yī)外治法，或結(jié)合苗醫(yī)藥、壯醫(yī)藥治療方法的運(yùn)用，以期提高療效，降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)本身對(duì)于潰瘍有一套行之有效的辯證方法，例如陽(yáng)證潰瘍，色澤紅活鮮潤(rùn)，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易收，知覺正常；陰證潰瘍，瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時(shí)流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經(jīng)久難