中醫(yī)院腰痛病（腰椎滑脫癥）診療方案一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：腰痛?。═CD編碼：BNS150）西醫(yī)病名：腰椎滑脫癥（ICD-10編碼：M43.006）二、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）。（1）腰部有扭傷史；（2）腰部疼痛，活動受限；（3）腰肌或臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬結(jié)，腰骶部可有明顯壓痛點。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1982年Willis的《退行性腰椎滑脫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)》。（1）腰痛伴臀部疼痛、下肢疼痛和麻木；（2）X線示腰椎退行性改變（牽拉性骨刺、椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)增生）；（3）腰椎前后平行滑移大于2mm。（二）分期診斷1.急性期：表現(xiàn)為腰腿疼痛劇烈，活動受限明顯，不能站立行走轉(zhuǎn)側(cè)，不能入睡，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。2.緩解期：表現(xiàn)為腰腿疼痛、活動受限好轉(zhuǎn)，但仍有疼痛，不耐勞，不能久坐、久站、久行，生活質(zhì)量受到一定影響。3.康復(fù)期：表現(xiàn)為腰腿疼痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，久站久坐久行受限得到進一步改善，可從事基本日常生活工作，生活質(zhì)量得以控制。（三）證候診斷根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)理論，一般將本病分為瘀血腰痛、寒濕腰痛、濕熱腰痛、腎虛腰痛四類而予以辨證施治。1.氣滯血瘀：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2.寒濕阻絡(luò)：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)諒。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3.濕熱痹阻：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4.肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽千口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。三、中醫(yī)藥綜合治療方法（一）辨證選擇口服中藥湯劑及中成藥（本院特色）1.氣滯血瘀型治法：活血祛瘀，舒筋活絡(luò)，行氣止痛方藥：身痛逐瘀湯加減組成：丹參25g、歸尾15g、紅花10g、川芎15g、澤蘭10g、香附15g、續(xù)斷12g、牛膝15g、乳香10g、沒藥10g、延胡索15g。中成藥：活血愈傷膠囊（院內(nèi)制劑）。2.寒濕阻絡(luò)型治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)方藥：獨活寄生湯加減組成：獨活15g、桑寄生15g、秦艽15g、防風(fēng)15g、肉桂3g、當(dāng)歸30g、茯苓15g、細辛3g、牛膝15g、杜仲15g、白芍15g、熟地20g、人參30g、甘草12g。中成藥：祛風(fēng)活血膠囊（院內(nèi)制劑）。3.濕熱痹阻型治法：清熱利濕，舒筋通絡(luò)方藥：大秦艽湯組成：秦艽18、黃柏9g、知母9g、茵陳18g、車前子（包煎）12g、木瓜12g、蒼術(shù)15g、薏米20g、川牛膝12g。中成藥：四妙丸等。4.肝腎虧虛型治法：補益肝腎、強脊壯骨方藥：補腎活絡(luò)湯加減（脊柱骨科協(xié)定方）組成：山藥15g、丹皮l0g、澤瀉10g、山茱萸6g、云苓10g、熟地24g、龜板6g、鹿角膠6g、川牛膝15g、獨活12g、伸筋草20g、烏梢蛇6g、雞血藤15g、仙鶴草15g、雷公藤15g、威靈仙15g、甘草6g。中成藥：強脊活骨膠囊（院內(nèi)制劑）。（二）針刺治療主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。隨證配穴：風(fēng)寒濕阻證配關(guān)元、腰陽關(guān)；氣滯血郁證者配血海；肝腎虧虛證配命門、三陰交、太溪。隨證配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里；外側(cè)痛配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘；后側(cè)痛配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情采用補瀉手法。腰夾脊、腎腧為直刺并微斜向椎側(cè)，深1.5寸，使腰部酸脹感或有麻電感向兩下肢擴散；關(guān)元直刺1～2寸，局部酸脹，有時可擴散至外生殖器；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；伏兔穴直刺1～2寸，酸脹感可擴散至膝部；血海穴直刺1～1.5寸，局部酸脹，有時向髖部擴散；委中直刺1～1.5寸，局部酸脹，使局部酸脹或麻電感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向脛骨方向）1～2寸，有麻電感向足背擴散，有時可向上擴散至膝部；陽陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺入，深1寸，使酸脹感向下擴散；承山直刺1～2寸，局部酸脹，有時擴散至腘窩；懸鐘直刺1～1.5寸，局部酸脹或向足底放散；三陰交直刺1～1.5寸，局部酸脹，并可向足底或膝、股部擴散；昆侖直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸脹，并可向小趾擴散；太溪直刺0.5～1寸，局部酸脹，有時放散至足底。每日針1次，7次為1療程，療程間隔2日。留針：留針40分鐘，TDP照射。（三）艾灸療法取穴：病變壓痛點（阿是穴）、腎腧、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用5個穴位，連續(xù)施灸20分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸1次，7次為1療程，療程間隔2日。（四）推拿療法1.松解類手法（1）基本手法：腰腿部一指禪推法、點按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松腰骶部部的肌肉，時間可持續(xù)3～5分鐘。（2）腰部牽引法：患者俯臥位，兩手緊抓床頭，術(shù)者位于床尾，兩手分別握住其兩下肢的踝部，沿縱軸方向進行對抗?fàn)恳?。?）抱膝滾腰法：讓患者仰臥于治療床上，屈膝屈髖，雙手抱膝。術(shù)者一手抱膝一手抱臀部，將患者下肢抱起，膝蓋緊貼胸部，做腰部前屈翻滾運動。每次10～20分鐘，每天1次。2.調(diào)整類手法（1）坐姿定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：第一步，晃腰推拿。患者俯臥，全身放松，醫(yī)生雙手置脊柱兩旁，骶棘肌表面，由表及里，由淺入深，有節(jié)奏地推揉骶棘肌，同時使腰段脊柱左右晃動。第二步，定位旋轉(zhuǎn)扳法?；颊咦谔刂频闹委熞危ㄒ妶D1）上，腰部放松，固定患者的雙下肢，術(shù)者一手頂住滑脫腰椎的棘突，另一手從患者健側(cè)的腋下穿過，按住對側(cè)的頸肩部，先令患者慢慢作脊柱前屈，當(dāng)前屈至拇指下感到棘突間隙張開時，在此幅度穩(wěn)住；囑患者向健側(cè)作最大幅度的旋轉(zhuǎn)，同時按住頸肩部的手屈曲旋轉(zhuǎn)患者腰部，此時常能聽到“咔嗒”聲，術(shù)者按住棘突的拇指下也感有棘突跳動。患側(cè)側(cè)重復(fù)同樣的手法操作。第三步，囑患者俯臥于診床上，應(yīng)用推、揉、滾、拿等放松手法放松患側(cè)腰部及患肢。施術(shù)完畢。圖1腰椎坐姿旋轉(zhuǎn)治療椅（2）腰椎斜扳法：第一步，晃腰推拿?；颊吒┡P，全身放松，醫(yī)生雙手置脊柱兩旁，骶棘肌表面，由表及里，由淺入深，有節(jié)奏地推揉骶棘肌，同時使腰段脊柱左右晃動。第二步，讓患者側(cè)臥位，健肢在上，患肢伸直，健肢屈髖屈膝，術(shù)者一肘部按于肩前，一肘部按于健側(cè)臀部，兩肘向相反方向用力，當(dāng)腰部有絞鎖感時兩肘突然用力，可聽到“咔嚓”響聲，然后讓患者健肢在下，患肢在上，側(cè)臥位，再次重復(fù)上述手法，術(shù)畢。（五）其他療法1.中藥外敷：外敷Ⅰ號、活血復(fù)元湯（院內(nèi)制劑）操作：將外敷Ⅰ號100g-150g裝入布袋，放入器皿中，加入我院院內(nèi)制劑活血復(fù)元湯，將外敷Ⅰ號藥物浸透即可，然后加熱，以皮膚能耐受的溫度為宜并臵于腰部，上以TDP燈照射保溫。每日一次，每次30分鐘左右，并不斷將活血復(fù)元湯澆于布袋上面保持布袋濕潤。每服藥可用3次。外敷Ⅰ號功效：活血化瘀，通絡(luò)止痛。組成：紫荊皮10g、獨活10g、白芷5g、全蝎2條、赤芍10g、石菖蒲4g、蒼術(shù)15g、蜈蚣3條。活血復(fù)元湯功效：活血散瘀，疏肝通絡(luò)。組成：當(dāng)歸15g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、桃仁12g、紅花15g、黃芪15g、續(xù)斷12g、姜黃10g、雞血藤15g、炙甘草6g。2.中藥離子導(dǎo)入（本院特色）導(dǎo)液配方活血復(fù)元湯（院內(nèi)制劑）：當(dāng)歸15g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、桃仁12g、紅花15g、黃芪15g、續(xù)斷12g、姜黃10g、雞血藤15g、炙甘草6g。操作：每日一次或二次，每次治療為20分鐘，7日為一療程。3.牽引方法：一般采用病床牽引，簡單方便，經(jīng)濟實用。操作：在病床上安裝牽引架，配合腰椎牽引帶牽引。注意事項：老年群體、體質(zhì)較虛弱者、有明顯骨質(zhì)疏松者，甚至患有呼吸系統(tǒng)、臟器系統(tǒng)（腫瘤）、腰椎結(jié)核、腰部外（內(nèi)）傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不宜使用牽引治療。4.刺絡(luò)拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐5～10分鐘。每次間隔2～3日，痛消為止。根據(jù)患者的病情、癥狀和體征克適當(dāng)選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等療法。實踐證明，運用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效顯著。5.中藥濕熱敷中藥濕熱敷技術(shù)是將中藥加工成藥散，或水煎湯，或用95％的乙醇浸泡5～7天，然后用紗布蘸藥湯敷患處來治療疾病的一種方法，脊柱骨科常用方藥：骨科“黃藥水”、“紅藥水”。（1）骨科“黃藥水”藥物組成：大黃30g黃柏30g黃連30g黃芩30g赤芍15g冰片50g芒硝50g紫草30g梔子15g茵陳15g桃仁10g紅花10g硼砂50g桑枝15g川斷15g骨碎補15g土茯苓20g制南星10g制沒藥10g制乳香10g姜黃30g水蛭30g透骨草50g防風(fēng)20g生姜10g知母30g車前草30g連翹30g金銀花30g海桐皮50g生甘草20g野菊花30g地龍30g紫荊皮50g。取10升容器，把以上藥物放入，加入75%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用完后復(fù)加酒精，連續(xù)可用7次。然后重新?lián)Q藥。因浸泡后藥水呈黃色，故名黃藥水。作用和適應(yīng)癥：本組藥物是以如意四黃散為主藥清熱解毒，配以活血化瘀、涼血消腫、舒筋通絡(luò)藥物，共同達到清熱解毒、涼血消腫、活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用，用于腰椎骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥急性期神經(jīng)根水腫，疼痛嚴(yán)重屬于熱性者。（2）骨科“紅藥水”藥物組成：血竭50g紅花50g三七50g丹參50g雞血藤50g全蝎10g蜈蚣5條地龍20g土元30g僵蠶30g水蛭30g桃仁30g赤芍30g當(dāng)歸30g川芎30g防風(fēng)20g細辛20g透骨草50g伸筋草50g艾葉50g姜黃50g三棱30g莪術(shù)30g荊芥20g姜半夏30g制南星30g制沒藥20g制乳香20g制川烏10g制草烏10g雷公藤30g海風(fēng)藤30g絡(luò)石藤30g獨活30g羌活30g威靈仙30g秦艽30g葛根30g制麻黃10g川牛膝30g仙鶴草30g肉桂10g。取10升容器，把以上藥物放入，加入75%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用完后復(fù)加酒精，連續(xù)可用7次。然后重新?lián)Q藥。因浸泡后藥水呈紅色，故名紅藥水。作用和適應(yīng)癥：本藥是以桃紅四物湯和獨活寄生湯為主經(jīng)加入活血化瘀、祛風(fēng)止痛、散寒除濕的中藥而成。桃紅四物湯活血化瘀，獨活寄生湯祛風(fēng)散寒通絡(luò)止痛，另加入礦物及蟲類藥物，以增加活血化瘀止痛效果，全方共同起到活血化瘀、祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛的功效。主要用于腰痛病（腰椎骨性關(guān)節(jié)炎）、腰腿痛（腰椎間盤突出癥）、項痹?。i椎病）、膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）以及各種疼痛屬于寒性者。患者住院期間根據(jù)病情選擇，用紗墊浸泡藥水，放于穴位處或疼痛處。6.中藥熏蒸中藥熏蒸技術(shù)是借用中藥熱力及藥理作用熏蒸患處的一種外治技術(shù)。以中藥蒸氣為載體，輔于溫度，濕度，力度的作用，促進局部的血液及淋巴的循環(huán)，有利于局部水腫及炎癥的吸收，消除局部肌纖維的緊張和痙攣。臨床廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕免疫性疾病、骨傷科、婦科、皮膚科及五官等各科疾病的治療當(dāng)中。蒸汽熏法：利用所取藥物加清水煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽熏蒸某一特定部位。操作方法：①取用一種特殊容器，將所用藥物置于容器中加清水煎煮后，即對準(zhǔn)患處或治療部位，邊煮邊熏；②取出藥液，倒入盆內(nèi)，再趁熱熏蒸。脊柱骨科采用熏蒸床“蒸氣熏法”，治療骨傷患者。（1）中藥組成：伸筋草20g，透骨草20g，川椒20g，路路通20，制川草烏各10g，冰片20g，桑枝15g，海桐皮20g，荊芥10g、三棱10g、莪術(shù)10g、紅花10g，炙甘草3g。（2）功效及主治：散寒止痛，舒筋活絡(luò)，臨床用于腰痛病、腰腿痛（腰椎間盤突出癥、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥等）、項痹?。i椎病）、膝痹病等證屬寒濕阻絡(luò)。（3）用法：將上述藥物裝于紗布袋，中藥熏蒸床加水，藥物浸于內(nèi)，加熱至30-40度左右，患者穿單衣，躺于床上，外有罩覆蓋。每日1次，水煎熏蒸，每次1小時。（4）注意事項：①中藥過敏者禁用，孕婦禁用；②年老體弱或有嚴(yán)重心肺疾病患者慎用。③皮膚有潰爛、創(chuàng)口或有皮膚病患者慎用；④熏洗藥溫不宜過熱，溫度適宜，以防燙傷；⑤熏蒸后注意保暖，避免感冒。7.穴位注射（1）穴位注射是在人體一定部位或穴位中注入某種藥物，通過針刺和藥液的雙重作用以治療疾病的方法。（2）適應(yīng)癥：辨證辨病選穴注射治療頸肩腰腿痛等疾病。（3）禁忌：伴有全身疾患，如高血壓病、冠心病的患者，慎用。（4）操作規(guī)范：將藥液吸入1-20ml的消毒注射器中，一般穴位用牙科5號針頭或7號針頭，常規(guī)消毒皮膚后，按毫針刺入法刺入相應(yīng)的穴位至得氣后，回抽注射器無血液返流，則緩慢注入藥液。通常頭面部注入0.3-0.5ml，四肢部可注1-2ml，胸背部0.5-1ml，腰臀部2-10ml。刺激性小的藥物可較大量，刺激性的藥物，用量盡可能地小。（5）注意事項：注射針頭刺入后，應(yīng)確認針頭不在血管內(nèi)方可注藥。注藥速度不可過快，一次注入的藥量不宜過多，注藥次數(shù)以隔日1次或3日1次為宜。作腧穴注射時，應(yīng)注意針刺深度及角度，以防傷及內(nèi)臟及神經(jīng)。本法古人就已靈活應(yīng)用，現(xiàn)代加入提煉的藥物，治療效果更佳。常用穴位及藥物：穴位有太陽穴、足三里、三陰交、曲池、腎腧、肝腧、球后、風(fēng)池等。藥物如復(fù)方丹參注射液、血栓通注射液、曲安奈德注射液、利多卡因注射液、維生素B1、B12等，酌情選用。8.中醫(yī)定向透藥療法（1）中醫(yī)定向透藥治療儀是根據(jù)生物電藥導(dǎo)理論、仿生學(xué)、熱敷醫(yī)學(xué)、中國古典中醫(yī)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代微電腦技術(shù)，在結(jié)合多年臨床實踐和大量用戶反饋意見的基礎(chǔ)上研制開發(fā)的新一代醫(yī)療儀器。儀器在設(shè)計上引用了先進的中頻技術(shù)，成功的把藥物定向?qū)牒椭蓄l仿生按摩治療技術(shù)及熱治療技術(shù)融為一體，因而該機具有定向藥物導(dǎo)入和中頻仿生按摩及熱治療的多重功能，調(diào)制的中頻電流能促進皮膚電阻下降，擴張小動脈和毛細血管，改善局部血液循環(huán)，比低頻電流更能到達人體組織的深部，靶向作用于患者病灶。（2）適應(yīng)癥：適用于頸椎病、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、腰肌勞損、膝關(guān)節(jié)炎、跌打損傷等。（3）禁忌癥：①對中藥過敏者不宜使用；②大皰性皮膚病及表皮剝脫松解不宜使用；③老年患者裝有起搏器等磁性物質(zhì)禁用。（4）操作規(guī)范：物品準(zhǔn)備：治療儀、治療盤、治療碗內(nèi)盛調(diào)制好的中藥、棉墊或紗布塊、棉紙、膠布、繃帶等。操作方法：穴位處理，按照辨證原則選擇穴位，一般以阿是穴為主。將調(diào)制好的藥液平攤于棉墊上或紗布上，并綁在電極片上，藥液適中，不能過多或者過少。電極片貼敷于患處，一次30分鐘，30分鐘后更換藥液，重新擦洗患處，再進行操作。（5）注意事項：在治療過程中，讓病人采取適當(dāng)?shù)捏w位。應(yīng)對治療部位進行清潔。電極片放置后，包扎固定好，以免藥物流撒別處。婦女孕期禁用有墮胎及致畸作用的藥物。有過敏反應(yīng)者及時對癥處理。如局部出現(xiàn)水皰，應(yīng)用消過毒的針刺破，外用消毒藥物，防止皮膚繼發(fā)感染。皮膚破損處禁用刺激性藥物。（六）康復(fù)療法行五點式、半橋式、三點式、飛燕點水等鍛煉，可增強腰背肌肌力，改善腰椎活動功能，預(yù)防腰痛復(fù)發(fā)。鍛煉須根據(jù)病人具體情況而定，因人而異，量力而行。（七）手術(shù)治療腰痛嚴(yán)重，神經(jīng)癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)下肢感覺運動障礙、下肢下肢疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者，要根據(jù)病理變化選取椎板減壓復(fù)位植骨融合內(nèi)固定手術(shù)等。（八）辨證施護1.心理調(diào)護：耐心細致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮。2.飲食調(diào)護：多吃蔬菜水果，忌生冷、辛辣刺激及煎炸食品。四、療效評價參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）擬定。（一）評價標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：治療后癥狀體征消失，腰椎活動正常，治療后癥狀積分0～1分，療效指數(shù)＞90%。顯效：治療后癥狀體征基本消失，腰椎活動基本正常，能參加正常活動和工作，療效指數(shù)＞70%，≤90%。有效：治療后癥狀體征有所改善，腰椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善，療效指數(shù)＞30%，≤70%。無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)≤30%。*療效指數(shù)＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%（二）評價方法采用JOA（JapaneseOrthopaedicAssociationScores）腰痛疾患療效評定標(biāo)準(zhǔn)（29分法）。指標(biāo)分數(shù)記分1.自覺癥狀（9分）（1）腰痛：①完全無腰痛3②有時輕微腰痛2③經(jīng)常腰痛或者有時很嚴(yán)重1④經(jīng)常有非常劇烈的腰痛0（2）下肢痛及麻木：①無下肢痛，沒有麻木感3②有時有輕微的下肢痛，有麻木感2③經(jīng)常下肢痛，有麻木感，或有時有較重下肢痛、麻木1④經(jīng)常有嚴(yán)重的下肢痛、麻木0（3）步