河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院第1頁(yè)/共91頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握血證的臨床常見(jiàn)證型的證候特征、治法和方藥。2熟悉血證的辨證要點(diǎn)和治療原則。3了解血證的預(yù)防調(diào)護(hù)、病機(jī)轉(zhuǎn)化與預(yù)后

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一、概述

（一）定義

凡由多種原因，引起火熱重灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證，也即是說(shuō)，非生理性的出血性疾患。鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑第3頁(yè)/共91頁(yè)

一、概述

（二）歷史沿革

1《內(nèi)經(jīng)》對(duì)血證的各種出血病證都作了記載，并對(duì)引起出血的原因及部位，血證的預(yù)后有所論述；

2《金匱要略》最早記載了治療吐血、便血的方劑如柏葉湯、黃土湯等；第4頁(yè)/共91頁(yè)一、概述（二）歷史沿革3《備急千金要方》收載了一些治療血證有效的方劑，如犀角地黃湯；4《濟(jì)生方.失血論治》認(rèn)為失血可由多種原因?qū)е拢骸八轮桑虼筇摀p，或飲酒過(guò)度，或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”而對(duì)血證的病機(jī)強(qiáng)調(diào)因于熱者多；第5頁(yè)/共91頁(yè)一、概述（二）歷史沿革5明代《醫(yī)學(xué)正傳.血證》率先將各種出血病癥歸納在一起，并以“血證”之名概之。6《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記.吐血》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用；第6頁(yè)/共91頁(yè)一、概述（二）歷史沿革7《景岳全書.血證》將引起出血的病機(jī)概括為“火盛”“氣傷”。8清.唐容川《血證論》提出了止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四大法則。第7頁(yè)/共91頁(yè)一、概述（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系西醫(yī)學(xué)中多種急慢性疾病，如呼吸系統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等引起的咳血；消化系統(tǒng)的胃及十二指腸潰瘍、肝硬化門脈高壓、潰瘍性結(jié)腸炎等病所引起的吐血、便血；泌尿系統(tǒng)的腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤所引起的尿血；血液系統(tǒng)的原發(fā)性血小板減少性紫癜等疾病所引起的出血，均可按中醫(yī)血證辨證論治。第8頁(yè)/共91頁(yè)【證候特征】一、血證以出血為突出表現(xiàn)，血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。二、出血量或少或多，病程或短或長(zhǎng)。三、與出血同時(shí)出現(xiàn)的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候?yàn)槎嘁?jiàn)。熱盛迫血證：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時(shí)，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱，盜汗，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。氣虛不攝證：多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)，久病不愈的出血患者，表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。第9頁(yè)/共91頁(yè)二、病因病機(jī)外感六淫酒食不節(jié)情志過(guò)極勞倦過(guò)度大病久病之后

均可引起血液不循經(jīng)脈運(yùn)行，溢之于外而導(dǎo)致血證的發(fā)生。第10頁(yè)/共91頁(yè)二、病因病機(jī)1．外感六淫

外感風(fēng)熱燥邪，熱傷肺絡(luò)，迫血上溢而致咳血、鼻衄；濕熱之邪，侵及腸道，絡(luò)傷血溢，從下而瀉可致便血；熱邪留滯，侵及下焦，損傷尿道，絡(luò)脈受損，導(dǎo)致尿血。第11頁(yè)/共91頁(yè)二、病因病機(jī)2.情志過(guò)極七情所傷，五志化火，火熱內(nèi)燔，氣逆于上，血隨氣逆，溢于脈外而致出血。如肝氣郁滯，日久化火，木火刑金，損傷肺竅及肺之絡(luò)脈可致鼻衄和咳血。郁怒傷肝，肝火偏亢，橫逆犯胃，胃絡(luò)受傷，以致吐血。第12頁(yè)/共91頁(yè)二、病因病機(jī)3．飲食不節(jié)飲酒過(guò)多或過(guò)食辛辣一則濕熱蘊(yùn)積，損傷胃腸，熏灼血絡(luò)，化火動(dòng)血，而致衄血、吐血、便血。二則酒食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛失攝，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血溢脈外也可導(dǎo)致出血。第13頁(yè)/共91頁(yè)二、病因病機(jī)4．勞倦過(guò)度心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，身勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過(guò)度，可致心、脾、腎之氣陰損傷。氣虛失攝，陰虛火旺均可致血溢脈外而致衄血、尿血、紫斑等。第14頁(yè)/共91頁(yè)二、病因病機(jī)5．病后誘發(fā)久病熱病之后，一則可使陰津耗傷，陰虛火旺，火迫血行而致出血；二則由于正氣損傷，氣虛失攝，血溢脈外而致出血；三則久病人絡(luò)，瘀血阻滯，血難歸經(jīng)，因而出血。第15頁(yè)/共91頁(yè)

二、病因病機(jī)

（二）病機(jī)1.基本病機(jī)：火熱偏盛、迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類。2.病位：五臟六腑3.病性：虛——陰虛、氣虛實(shí)——火熱亢盛外感風(fēng)熱燥邪、濕熱蘊(yùn)積和肝郁化火等均屬實(shí)火；而陰虛導(dǎo)致的火旺則為虛火。氣虛之中又分為單純氣虛和氣損及陽(yáng)而致陽(yáng)氣虛衰等兩種情況。第16頁(yè)/共91頁(yè)二、病因病機(jī)（二）病機(jī)4.病機(jī)轉(zhuǎn)化及預(yù)后

血證始為火熱偏亢者，若反復(fù)發(fā)作，陰分必傷，虛火內(nèi)生；或火熱傷絡(luò)，反復(fù)發(fā)作不愈，出血既多，氣亦不足，氣虛陽(yáng)衰，更難攝血。因此，在一定情況下，屬實(shí)的火熱之邪引起的反復(fù)不止的出血，可以導(dǎo)致陰虛和氣虛的病理變化；而陰虛和氣虛又是導(dǎo)致出血日久不愈和反復(fù)發(fā)作的病因。如此循環(huán)不已，則是造成某些血證纏綿難愈的原因。出血之后，已離經(jīng)脈血液，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，瘀血又能妨礙新血的生長(zhǎng)及氣血的正常運(yùn)行而導(dǎo)致血虛。第17頁(yè)/共91頁(yè)二、病因病機(jī)5.預(yù)后血證的預(yù)后主要與三個(gè)方面有關(guān):①引起出血的原因②出血量的多少③與兼見(jiàn)的癥狀有關(guān)《景岳全書.血證》說(shuō)：“凡失血者，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見(jiàn)弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死。”第18頁(yè)/共91頁(yè)

三、診斷要點(diǎn)1鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外傷，倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。2齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

第19頁(yè)/共91頁(yè)三、診斷要點(diǎn)3咳血（1）多有慢性肺系病史；（2）血由肺、氣道由來(lái)，經(jīng)咳嗽而出，或覺(jué)喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼，痰中帶血；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于進(jìn)一步明確咯血的病因第20頁(yè)/共91頁(yè)咯血的病因最常見(jiàn)的（占90%）四大類1、感染性：肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；2、支氣管肺癌；3、心血管?。猴L(fēng)心病；4、全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y。第21頁(yè)/共91頁(yè)咳血胸部X線、CT檢查、支氣管鏡或造影檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血沉、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰抗酸桿菌檢查和脫落細(xì)胞病理檢查等均有助于明確咳血的原因。第22頁(yè)/共91頁(yè)三、診斷要點(diǎn)4吐血（1）有既往宿疾；（2）發(fā)病較緩，吐血前有前驅(qū)癥；（3）血隨嘔吐而出，常夾有食物殘?jiān)蛭竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可以鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確吐血的原因第23頁(yè)/共91頁(yè)上消化道出血的病因1、胃、十二指腸疾病：潰瘍占絕大多數(shù)，40-50%，尤以十二指腸球部潰瘍居多；急性胃粘膜損傷，如藥物。2、食管與胃底靜脈曲張破裂3、腫瘤4、膽胰病變5、食道疾病6、全身疾?。鹤像啊⒀翰?、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍第24頁(yè)/共91頁(yè)三、診斷要點(diǎn)5便血（1）有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史；（2）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。第25頁(yè)/共91頁(yè)下消化道出血的病因結(jié)腸炎癥息肉腫瘤第26頁(yè)/共91頁(yè)三、診斷要點(diǎn)6尿血（1）小便中混有血液或夾有血絲；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：小便在顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞。第27頁(yè)/共91頁(yè)三、診斷要點(diǎn)7紫斑（1）肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)；（2）紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作；女性多見(jiàn)；（3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（4）輔助檢查：明確出血的原因。第28頁(yè)/共91頁(yè)

四、鑒別診斷1鼻衄（1）與外傷鼻衄鑒別：因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒(méi)有全身不適癥狀.

（2）與經(jīng)行衄血鑒別：經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)期或經(jīng)行前出現(xiàn)。第29頁(yè)/共91頁(yè)

四、鑒別診斷2齒衄齒衄與舌衄相鑒別：齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上如有針眼樣出血點(diǎn)。第30頁(yè)/共91頁(yè)

四、鑒別診斷3.咳血1、鑒別:咳血、鼻咽、口腔部出血和嘔血（上消化道出血）；（1）、鼻咽、口腔部出血吸入呼吸道后再行咯出，可誤診為咯血。應(yīng)注意有無(wú)鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍口腔部和鼻咽鏡檢查而鑒別。（2）咳血與嘔血的鑒別：第31頁(yè)/共91頁(yè)原發(fā)病原有各種呼吸道疾病（肺TB支擴(kuò)）原有各種消化道疾?。ㄎ笣儯彻躒曲張）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽上腹部不適、惡心嘔吐血液性狀色鮮紅、泡沫狀、伴痰液、呈堿性。色暗紅、凝塊狀，伴食物殘?jiān)仕嵝匝葑兇罂┭蟪３掷m(xù)痰血數(shù)天嘔血停止后無(wú)持續(xù)痰血，除非咽入多量血液，否則少見(jiàn)黑便黑糞、便血常見(jiàn)

咳血嘔血第32頁(yè)/共91頁(yè)

常見(jiàn)咯血原因的臨床特點(diǎn)病因病史體檢肺部感染（肺TB、肺炎、支擴(kuò)）有發(fā)熱、咳嗽、咳痰（痰量和性狀）病史和接觸史等肺部羅音或?qū)嵶兊刃难懿∮行呐K病或變高血壓病史，心臟雜音、頸V擴(kuò)張、肺部羅音，肺水腫的表現(xiàn)心衰的外在表現(xiàn)肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、白血病、血小板異常史蒼白、出血傾向（瘀斑）第33頁(yè)/共91頁(yè)四、鑒別診斷4．便血（1）與痢疾相鑒別：痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其大便為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥；便血無(wú)里急后重、無(wú)膿血相兼。第34頁(yè)/共91頁(yè)四、鑒別診斷4．便血（2）便血與痔瘡相鑒別：痔瘡大便帶血為便時(shí)或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，肛門或直腸檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。第35頁(yè)/共91頁(yè)四、鑒別診斷4．便血（3）便血的自身鑒別《金匱要略》中有遠(yuǎn)血，近血之分別

近血：為先血后便的病證，病位在肛門及大腸。

遠(yuǎn)血：為先便后血的病證，病位在胃及小腸。腸風(fēng)：為風(fēng)熱客于腸胃引起，證見(jiàn)便血，血清而鮮者，病屬實(shí)熱。臟毒：為濕熱留滯腸中，傷于血分引起，證見(jiàn)便血，血濁而暗者，病屬濕熱偏盛。古代醫(yī)家以血色的清濁而分腸風(fēng)、臟毒第36頁(yè)/共91頁(yè)四、鑒別診斷5．尿血（1）尿血與血淋鑒別：兩者均見(jiàn)血隨尿出，以小便時(shí)痛與不痛為其鑒別要點(diǎn)，不痛者為尿血，痛者為血淋。（2）尿血與石淋鑒別：兩者均有血隨尿出，但石淋尿中有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時(shí)有小便中斷，或伴腰腹絞痛。第37頁(yè)/共91頁(yè)四、鑒別診斷6．紫斑

（1）紫斑與出疹相鑒別：紫斑與出疹均為出現(xiàn)在肌膚的病變。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出皮膚，壓之褪色，摸之礙手第38頁(yè)/共91頁(yè)四、鑒別診斷7．紫斑（2）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別：兩者皮膚表現(xiàn)基本相同，但病情病勢(shì)預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，伴有高熱煩躁，頭痛如劈，昏狂譫語(yǔ)，四肢抽搐，其他部位出血，舌質(zhì)紅絳，病情險(xiǎn)惡多變。本病發(fā)斑常有反復(fù)發(fā)作，也有突然發(fā)作者。雜病發(fā)斑（紫斑）常有反復(fù)發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時(shí)有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速之征。

第39頁(yè)/共91頁(yè)四、鑒別診斷7．紫斑(3)紫斑與丹毒丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之色不褪，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別.第40頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)

1．辨病證之不同（1）吐血與咯血鑒別；（2）尿血與血淋鑒別；（3）便血與痔瘡、痢疾鑒別；第41頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)2．辨病位之異鼻衄：肺、胃、肝；咳血：肺、肝吐血：胃、肝；齒衄：胃、腎；尿血：膀胱、腎、脾。第42頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)3．辨證候之虛實(shí)血證中的實(shí)證，多由火熱亢盛，迫血妄行所致。但火熱之證，有實(shí)火與虛火之不同。其實(shí)火為火熱亢盛，虛火一般由陰虛導(dǎo)致，而后者屬虛中夾實(shí)證。血證中的虛證，一般由氣虛失攝，血不歸經(jīng)所致。此外，初病多實(shí)，久病多虛，而久病人絡(luò)者，又為虛中夾實(shí)。

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五、辨證論治（二）治療原則

（1）治火：實(shí)火宜清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。（2）治氣：實(shí)證宜清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。（3）治血：涼血止血、收斂止血、活血止血。第44頁(yè)/共91頁(yè)（二）治療原則除了上述治療血證的三項(xiàng)原則以外，還應(yīng)根據(jù)出血的不同階段，使用不同的治療方法及藥物。如血證初期，出血較多較急，應(yīng)急塞其流，以治其標(biāo)，即采取“止血”的治療方法；血止之后，應(yīng)祛除病因，以澄其源，即采用“寧血”的治療方法；善后應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，以扶其正，即采用“補(bǔ)虛”的治療方法。因此止血、寧血和補(bǔ)虛三個(gè)治療方法，常應(yīng)用在治療血證的不同階段中。第45頁(yè)/共91頁(yè)（二）治療原則血證的初期，應(yīng)積極采用塞流止血的方法，立即服用云南白藥、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黃炭等以求迅速止血。如證屬火熱偏盛者，臨床多使用犀角地黃湯(方中犀角以水牛角代替)清熱解毒、涼血止血，臨床還可根據(jù)病情，適當(dāng)選用白茅根、梔子、丹皮、白及、側(cè)柏葉、茜草根、仙鶴草、地榆、大小薊等清熱涼血之品；如陽(yáng)氣虛損，氣失統(tǒng)攝者，應(yīng)立即服用三七粉、艾葉炭以溫經(jīng)止血。如出血過(guò)多，證見(jiàn)面色蒼白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不寧，甚至神識(shí)不清，脈微細(xì)欲絕者為氣隨血脫之危候，急以益氣固脫的獨(dú)參湯煎服，或使用參附湯以回陽(yáng)救逆。第46頁(yè)/共91頁(yè)

五、辨證論治（三）分證論治1熱邪犯肺癥狀：鼻燥流血，血色鮮紅；身熱不適，口干煙燥或咳嗽痰黃；舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清肺泄熱，涼血止血。方藥：桑菊飲鼻衄肺熱、肝火、胃火氣虛第47頁(yè)/共91頁(yè)鼻衄-----1、熱邪犯肺

桑菊飲桑葉，菊花、薄荷、連翹清散上焦之風(fēng)熱；桔梗、杏仁，一升一降，清肅肺氣止咳；葦根清熱生津；甘草調(diào)和諸藥?？杉优汗?jié)、白茅根、牡丹皮、茜草之類涼血止血；肺熱盛而無(wú)表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子、石膏、知母清泄肺熱；咽喉痛者加玄參、馬勃以清咽利喉陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著、口渴者，加玄參、麥冬、生地、花粉、沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺第48頁(yè)/共91頁(yè)

五、辨證論治（三）分證論治2肝火上炎癥狀：鼻衄目赤，煩躁易怒；頭痛眩暈，口苦耳鳴；舌脈：舌紅，苔黃而干，脈弦數(shù)。

治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯。鼻衄第49頁(yè)/共91頁(yè)鼻衄----2、肝火上炎

應(yīng)酌加生地黃、藕節(jié)、白茅根以涼血止血；便秘者可加大黃通腑瀉熱；陰液虧耗者可加麥冬、玄參、旱蓮草以養(yǎng)陰清熱。第50頁(yè)/共91頁(yè)

五、辨證論治（三）分證論治3胃熱熾盛

癥狀：鼻血鮮紅，胃痛口臭；鼻燥口渴，煩躁便秘；舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)

治法：清胃瀉火，涼血止血方藥：玉女煎鼻衄第51頁(yè)/共91頁(yè)鼻衄----3胃熱熾盛

可加山梔子、丹皮、藕節(jié)、白茅根等清熱涼血止血之品；大便秘者可酌加大黃、瓜蔞以通腑瀉熱；陰津被傷而見(jiàn)口渴，舌質(zhì)紅，少苔者，可加沙參、天花粉、石斛等益胃生津之品。

益胃湯：沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖第52頁(yè)/共91頁(yè)

五、辨證論治

（三）分證論治4氣血虧虛癥狀：鼻衄或兼肌衄、齒衄，血色淡紅；心悸神疲，氣短乏力，面白頭暈，夜難成寐；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。治法：益氣攝血。

方藥：歸脾湯加減。臨證可酌加茜草、阿膠以增強(qiáng)止血之效。鼻衄第53頁(yè)/共91頁(yè)鼻衄以上各種鼻衄之證，除內(nèi)服湯劑以外，尚可在鼻衄發(fā)生時(shí)，采用局部外用藥物治療，以期盡快止血。可選用云南白藥局部給藥以止血或用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15g龍骨15g枯礬60g共研極細(xì)末)塞鼻治療；腎上腺素棉球壓迫局部。第54頁(yè)/共91頁(yè)

五、辨證論治（三）分證論治

1．胃火內(nèi)熾癥狀：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛；口渴欲飲，口臭便秘，頭痛不適；舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)治法：清胃瀉火，涼血止血方藥：加味清胃散合瀉心湯齒衄胃、腎第55頁(yè)/共91頁(yè)

齒衄----胃火內(nèi)熾

加味清胃散--方中以生地黃、丹皮、犀角(水牛角代)清熱涼血；黃連、連翹清胃瀉火；當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血和中。瀉心湯—大黃、黃連、黃芩臨證可加入黃芩、黃柏、梔子、石膏以增強(qiáng)清熱瀉火的作用；加藕節(jié)、白茅根等以涼血止血；煩渴加知母、天花粉、石斛以清熱養(yǎng)陰除煩；便秘可加大黃、芒硝以導(dǎo)熱下行。第56頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治2.陰虛火旺癥狀：齒衄血色淡紅，齒搖齦浮微痛;常因煩勞而發(fā),頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴;舌脈：舌質(zhì)紅,苔少，脈細(xì)數(shù)治法：滋陰降火,涼血止血方藥：六味地黃丸合茜根散齒衄第57頁(yè)/共91頁(yè)齒衄----陰虛火旺知柏地黃丸中的六味重在滋補(bǔ)腎陰，知母、黃柏重在降下虛火。茜根散中的生地黃、阿膠珠滋陰止血；茜草根、柏葉涼血止血；黃芩清熱；甘草和中。中可加旱蓮草、側(cè)柏葉等滋陰涼血止血之品；如陰虛潮熱者可加胡黃連、地骨皮等清虛熱之藥。第58頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治1．燥熱犯肺癥狀：咳嗽痰血，鼻燥口干；發(fā)熱喉癢，咳痰不爽；舌脈：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)治法：清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血方藥：桑杏湯咳血肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，燥邪犯肺，肺失清肅，肺絡(luò)受傷故咳嗽痰血，發(fā)熱喉癢；燥傷津液故咳痰不爽，口干鼻燥。第59頁(yè)/共91頁(yè)咳血咳血乃肺絡(luò)受傷，血經(jīng)氣道咳嗽而出的病證。但引起咳血的病證除因燥熱傷肺和陰虛肺熱外，還有肝火犯肺所致的咳血證。第60頁(yè)/共91頁(yè)咳血----燥熱犯肺

出血量多而不止者，可再加用云南白藥或三七粉吞服。若兼見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、喉癢、咽痛等外感風(fēng)熱者，可加金銀花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；燥傷津液較甚，證見(jiàn)口干鼻燥，咳痰不爽，舌質(zhì)紅，少津，苔干者，可加用麥門冬、天門冬、石斛、玉竹等品；若痰熱壅盛，熱迫血行，癥見(jiàn)咳血，咳嗽發(fā)熱，面紅，咳痰黃稠，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，可用清金化痰湯加大小薊、側(cè)柏炭、茜草根等以清肺化痰，涼血止血；熱甚咳血較重者，可重用清熱寧絡(luò)之黃芩、知母、梔子、海蛤殼、枇杷葉等。第61頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治咳血2．肝火犯肺癥狀：咳嗽陣作，痰中帶血；胸脅牽痛，煩躁易怒；目赤口苦，舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉熱，涼血止血。方藥：瀉白散合黛蛤散第62頁(yè)/共91頁(yè)咳血----肝火犯肺

臨證可酌加大小薊、白茅根、茜草根、側(cè)柏葉以涼血止血；肝火較甚，煩躁易怒，目赤口苦者可加丹皮、梔子、黃芩以清瀉肝火；若咳血量較多，血色鮮紅，可加用犀角地黃湯(方中犀角用水牛角代替)沖服云南白藥以清熱瀉火，涼血止血。第63頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治咳血3陰虛肺熱癥狀：咳嗽痰少，痰中帶血，經(jīng)久不愈，血色鮮紅；潮熱盜汗，顴紅，口干咽燥；

舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)治法：滋陰潤(rùn)肺，降火止血。方藥：百合固金湯第64頁(yè)/共91頁(yè)咳血----陰虛肺熱

百合固金湯。方中百合、麥冬、貝母潤(rùn)肺生津；生地黃、熟地黃、玄參養(yǎng)陰清熱涼血；當(dāng)歸、白芍潤(rùn)肺補(bǔ)血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨證應(yīng)減去。可加白及、白茅根、十灰散以涼血止血；反復(fù)咳血及咳血不止者，宜加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱顴紅者加青蒿、銀柴胡、胡黃連、地骨皮、鱉甲、白薇等以清退虛熱；盜汗宜加五味子、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、櫓豆衣、糯稻根等以收澀斂汗。第65頁(yè)/共91頁(yè)吐血

吐血一證，其血來(lái)源于胃及食道，血常隨嘔吐而出，屬胃之疾患，故《丹溪心法·吐血》曰：“嘔吐血出于胃也?！钡峭卵餐加谒K的影響，而后導(dǎo)致胃絡(luò)受傷。所以吐血可分胃中積熱、肝火犯胃和氣虛血溢等證。第66頁(yè)/共91頁(yè)上消化道出血上消化道出血的主要癥狀是嘔血和黑便，以及由于大量出血而引起的全身癥狀，一般情況：幽門以下出血→黑便；幽門以上出血→嘔血并伴有黑便，出血少可無(wú)嘔血；十二指腸出血量多時(shí)，部份血返流至胃內(nèi)→嘔血。嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血的部位，出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。若在胃停留的時(shí)間長(zhǎng)，血液為咖啡色。時(shí)間短，為鮮紅或暗紅色。在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成為硫化鐵而呈柏油樣黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激腸蠕動(dòng)加快則便呈鮮紅色或暗紅色血便。第67頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治吐血1．胃中積熱癥狀：胃脘灼熱作痛，吐血色紅或紫黯，口臭，便秘，大便色黑；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃干，脈數(shù)治法：清胃瀉熱，涼血止血方藥：瀉心湯合十灰散第68頁(yè)/共91頁(yè)吐血----胃中積熱瀉心湯合十灰散。瀉心湯中之大黃、黃芩、黃連苦寒瀉胃中之火，故《血證論·吐血》曰：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃?！笔疑⒅猩綏d子瀉火止血；大黃導(dǎo)熱下行；大小薊、側(cè)柏葉、荷葉、白茅根、丹皮涼血止血；配以棕櫚炭收澀止血。兩方中的大黃，為治胃中實(shí)熱吐血之要藥。若胃熱傷陰，證見(jiàn)口干而渴，舌紅而干，脈象細(xì)數(shù)者，可加玉竹、沙參、麥門冬、天門冬、石斛等以滋養(yǎng)胃陰；若胃熱積中，氣失和降，胃氣上逆，惡心欲吐者，可酌加旋覆花、代赭石、竹茹等和降胃氣。第69頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治吐血2．肝火犯胃癥狀：吐血色紅或紫黯；脘脹脅痛，煩燥易怒，目赤口干，寐少夢(mèng)多；舌脈：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)治法：清肝瀉火，涼血止血方藥：龍膽瀉肝湯第70頁(yè)/共91頁(yè)吐血----肝火犯胃

如無(wú)濕邪，可去澤瀉、木通、車前子，臨證并可加白茅根、藕節(jié)、旱蓮草以涼血止血。如吐血不止，口渴不欲飲而胃脘刺痛者，為瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)所致，應(yīng)合用十灰散，三七粉以增強(qiáng)化瘀止血的作用；脅痛明顯者宜舒肝理氣，活血止痛，可加玄胡索，香附等第71頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治吐血3．氣虛血溢癥狀：吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，面色暗淡；神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白；舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯。第72頁(yè)/共91頁(yè)吐血----氣虛血溢

歸脾湯中可酌加炮姜炭溫陽(yáng)止血，阿膠養(yǎng)血止血，烏賊骨收斂止血。若氣損及陽(yáng)，脾胃虛寒，癥見(jiàn)肢冷畏寒，自汗便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，方用柏葉湯。方中以艾葉、炮姜溫經(jīng)止血，側(cè)柏葉寧絡(luò)止血，童便化瘀止血，上藥共用以達(dá)到溫經(jīng)止血的目的。第73頁(yè)/共91頁(yè)便血便血為胃腸脈絡(luò)受傷所致。臨床分腸道濕熱、氣虛不攝和脾胃虛寒三類，其治療以清熱化濕、益氣攝血、健脾益陽(yáng)為基本原則。第74頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治便血1．腸道濕熱癥狀：便血伴大便穢膩不暢；腹痛不適，口粘而苦，納谷不香；

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)治法：清熱化濕，涼血止血。方藥：地榆散或槐角丸。第75頁(yè)/共91頁(yè)便血----腸道濕熱

地榆散或槐角丸。地榆散----地榆、茜根、黃芩、黃連、山梔子、茯苓槐角丸----槐角、防風(fēng)、地榆、當(dāng)歸、黃芩、枳殼第76頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治便血

2、氣虛不攝證

主要癥狀：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯加減。第77頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治便血3．脾胃虛寒癥狀：便血紫黯或黑色；脘腹隱痛，喜溫喜按；怯寒肢冷，納差便溏神疲懶言；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。治法：溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。方藥：黃土湯。第78頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治尿血1．下焦熱盛癥狀：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅；心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安；舌脈：舌質(zhì)紅，脈數(shù)。治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子。第79頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治尿血2、陰虛火旺

主癥：小便短赤帶血。

兼次癥：頭暈?zāi)垦?，顴紅潮熱，腰疫耳鳴。

舌象：舌質(zhì)紅。

脈象：細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。

方藥：知柏地黃丸。此方以六味地黃丸滋補(bǔ)腎之陰水，以知母、黃柏滋陰降火，旨在“壯水之主，以制陽(yáng)光”。方中可酌加旱蓮草、茜草根、蒲黃炭以涼血止血；顴紅潮熱者加地骨皮、胡黃連、銀柴胡、白薇等清退虛火之藥第80頁(yè)/共91頁(yè)五、辨證論治（三）分證論治尿血3．脾不統(tǒng)血癥狀：久病尿血，食少乏力，氣短聲低，面色蒼白或兼見(jiàn)皮膚紫斑、齒衄；舌脈：舌質(zhì)淡，脈弱。治法：補(bǔ)