流行病學(xué)及實(shí)習(xí)材料及答案第1頁(yè)/共52頁(yè)臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型（三）

——隊(duì)列研究第2頁(yè)/共52頁(yè)3種研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的時(shí)間方向示意圖暴露結(jié)局暴露結(jié)局暴露結(jié)局病例對(duì)照研究隊(duì)列研究橫斷面研究第3頁(yè)/共52頁(yè)提綱（一）定義、分類(lèi)與用途（二）設(shè)計(jì)與實(shí)施（三）資料分析（四）優(yōu)點(diǎn)與局限性第4頁(yè)/共52頁(yè)（一）定義、特性、分類(lèi)與用途1．定義

隊(duì)列研究（cohortstudy）又稱(chēng)定群研究，是在特定范圍的人群中按其是否暴露于某因素分成兩個(gè)隊(duì)列或按不同暴露水平分成若干個(gè)隊(duì)列，隨訪觀察一定時(shí)間，比較兩組或多組間的結(jié)局發(fā)生率，以檢驗(yàn)暴露因素與結(jié)局發(fā)生有無(wú)聯(lián)系。隊(duì)列研究是一種以因推果的病因研究方法。第5頁(yè)/共52頁(yè)

目標(biāo)人群未患某研究疾病代表性樣本YesNoYesNo暴露組非暴露組時(shí)間順序

是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子結(jié)局（疾?。╆?duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖現(xiàn)在將來(lái)調(diào)查方向：收集未來(lái)資料第6頁(yè)/共52頁(yè)2．特性１.屬于觀察法

暴露是客觀存在的，這是與實(shí)驗(yàn)研究的根本區(qū)別。２.設(shè)立對(duì)照組

設(shè)立對(duì)照組以資比較，與病例對(duì)照研究相同，而有別于描述性流行病學(xué)。３.由因及果

在探求暴露因素與疾病的先后關(guān)系上，先確知其因，再觀察其果，與實(shí)驗(yàn)研究一致，與病例對(duì)照研究相反。４.能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系

由于觀察者能確切知道暴露的作用和疾病的發(fā)生，且能準(zhǔn)確計(jì)算發(fā)病率。第7頁(yè)/共52頁(yè)3．分類(lèi)隊(duì)列研究按研究對(duì)象進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間分為3種類(lèi)型。⑴前瞻性隊(duì)列研究⑵歷史性隊(duì)列研究⑶雙向性隊(duì)列研究第8頁(yè)/共52頁(yè)時(shí)間順序

過(guò)去

現(xiàn)在

將來(lái)

歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類(lèi)型示意圖第9頁(yè)/共52頁(yè)母親孕期服用反應(yīng)停與兒童肢體缺陷的歷史性隊(duì)列研究分組肢體缺陷兒童數(shù)無(wú)肢體缺陷兒童數(shù)合計(jì)發(fā)病率（%）懷孕后8周內(nèi)服用反應(yīng)停史者10142442.00孕早期無(wú)服用反應(yīng)停史者5121434214850.24合計(jì)612144821509RR=42.00%/0.24%=175McBrideWG（1963）MedAustralia,12:689第10頁(yè)/共52頁(yè)前瞻性隊(duì)列研究

ProspectiveCohortStudy

要點(diǎn)：研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來(lái)某時(shí)刻出現(xiàn)第11頁(yè)/共52頁(yè)優(yōu)點(diǎn)時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度；直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信；能獲得發(fā)病率。缺點(diǎn)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)；執(zhí)行難度較大。第12頁(yè)/共52頁(yè)應(yīng)用條件已有明確的假設(shè)需驗(yàn)證；所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰；明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量；可靠的測(cè)量手段；足夠的觀察人群和暴露情況；能完成隨訪的人群；足夠的人、財(cái)、物力。第13頁(yè)/共52頁(yè)歷史性隊(duì)列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy要點(diǎn)：根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開(kāi)始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)第14頁(yè)/共52頁(yè)優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析；時(shí)間順序仍是由因到果；省時(shí)、省力、出結(jié)果快。缺點(diǎn)資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求；需要足夠完整可靠的過(guò)去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料。

第15頁(yè)/共52頁(yè)雙向性隊(duì)列研究

Mixed(Ambispective)CohortStudy要點(diǎn)：研究隊(duì)列的確定是過(guò)去；根據(jù)研究對(duì)象過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況分組；需要隨訪；結(jié)局可能已出現(xiàn)。第16頁(yè)/共52頁(yè)4．用途⑴驗(yàn)證某種暴露因素對(duì)某病發(fā)病率或死亡率的影響，但它同時(shí)也可觀察某種暴露因素對(duì)人群健康的多方面影響。⑵描述疾病的自然發(fā)展過(guò)程，包括疾病的易感期、臨床前期、臨床期到結(jié)局的全過(guò)程。第17頁(yè)/共52頁(yè)（二）設(shè)計(jì)與實(shí)施1．確定研究目的2．暴露人群的選擇3．非暴露人群的選擇4．樣本含量5．資料的收集

第18頁(yè)/共52頁(yè)1．確定研究目的（隊(duì)列研究工作是否開(kāi)展）⑴是否有明確的假設(shè)供檢驗(yàn)，檢驗(yàn)的因素是否已找準(zhǔn)。⑵所研究疾病的發(fā)病率或死亡率高低，低于５‰不適宜。⑶是否規(guī)定了明確的暴露因素，暴露資料能否完整獲得。⑷是否規(guī)定了明確的結(jié)局變量，有無(wú)簡(jiǎn)便可行手段獲得結(jié)局材料。⑸有無(wú)足夠的研究人群。⑹隨訪人、財(cái)、物有無(wú)保證，隨訪依從性如何？第19頁(yè)/共52頁(yè)2．暴露人群的選擇⑴職業(yè)暴露人群：常為隊(duì)列研究的首選對(duì)象。在某些職業(yè)中常存在特殊暴露因素，在職業(yè)人群中引發(fā)疾病的發(fā)病率或死亡率高于一般人群，便于證實(shí)暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)。如選擇染料廠工人來(lái)研究聯(lián)苯胺的致癌作用。⑵特殊暴露人群：如選擇原子彈爆炸的受害者，接受過(guò)放射線治療的病人，以研究射線與白血病的關(guān)系。第20頁(yè)/共52頁(yè)2．暴露人群的選擇⑶一般人群：即某地區(qū)的全體人群，選擇其中暴露于所研究因素的人做暴露組。研究的因素和疾病往往在一般人群中比較常見(jiàn)，如人們生活環(huán)境中所存在的因素。美國(guó)富萊明漢地區(qū)的心臟病研究就屬于這種情況。⑷有組織的團(tuán)體：這是一般人群的特殊形式，如醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員，或機(jī)關(guān)、團(tuán)體和學(xué)校的成員。選擇這種人群主要是利用他們的組織系統(tǒng)便于有效地收集追訪資料，而且他們的職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可使非暴露組與暴露組增加可比性。如在英國(guó)醫(yī)師會(huì)員中選擇吸煙和不吸煙的人群研究吸煙的危害。第21頁(yè)/共52頁(yè)3．非暴露人群的選擇

設(shè)立非暴露是為了比較，沒(méi)有比較就看不出暴露的作用，故其重要性不亞于暴露組。非暴露組的基本要求是有較高的可比性，即對(duì)照人群除未暴露于所研究的因素（暴露因素）外，其它各種因素的影響或人群的特征（年齡、性別、民族、職業(yè)等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相同。第22頁(yè)/共52頁(yè)⑴外對(duì)照：

職業(yè)人群及特殊暴露人群常需在該人群之外去尋找非暴露組，故名外對(duì)照。如以放射科醫(yī)生為研究射線致病作用的暴露對(duì)象時(shí)，可選擇不接觸射線或接觸射線極少的五官科醫(yī)生為外對(duì)照。其優(yōu)點(diǎn)是觀察隨訪時(shí)可免受暴露組的影響，缺點(diǎn)是需費(fèi)力去另外選擇一個(gè)人群進(jìn)行隨訪。

3．非暴露人群的選擇第23頁(yè)/共52頁(yè)⑵人群對(duì)照：

這可看作不設(shè)對(duì)照，它實(shí)際上并未與暴露組平行地設(shè)立一個(gè)對(duì)照組，而是利用了整個(gè)地區(qū)的現(xiàn)成發(fā)病或死亡的統(tǒng)計(jì)資料，進(jìn)行對(duì)比分析。3．非暴露人群的選擇第24頁(yè)/共52頁(yè)⑶內(nèi)對(duì)照：

先選擇一組人群，將其中暴露于所研究因素的對(duì)象作為暴露組，其余即為非暴露組。就是說(shuō)在選定的研究對(duì)象內(nèi)部就形成了對(duì)照組，而不需另外設(shè)立對(duì)照組。其優(yōu)點(diǎn)是比較省事，且可以準(zhǔn)確無(wú)誤地反映該研究對(duì)象的發(fā)病率情況。當(dāng)某項(xiàng)暴露定量地分成若干層次，則可以最低層次的人群為非暴露組。例如飲用水中的氟、血清膽固醇含量等。3．非暴露人群的選擇第25頁(yè)/共52頁(yè)⑷多重對(duì)照：用上述2種或2種以上的型式同時(shí)作非暴露組，以減少只用一種對(duì)照所帶來(lái)的偏性。3．非暴露人群的選擇第26頁(yè)/共52頁(yè)公式法4．樣本含量：暴露組、對(duì)照組發(fā)病率的平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對(duì)照組預(yù)期發(fā)病率第27頁(yè)/共52頁(yè)

已知p0=0.007，RR=2.5，α=0.05，β=0.1，計(jì)算樣本量。

根據(jù)上述條件

Zα=1.96，Zβ=1.282，q0=0.993p1=p0×RR=0.0175，q1=0.9825

代入公式得N=2310

考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%，即2541人。第28頁(yè)/共52頁(yè)查表法

條件

已知α、β、p0、

RR第29頁(yè)/共52頁(yè)5．資料的收集⑴基礎(chǔ)資料的收集⑵隨訪

第30頁(yè)/共52頁(yè)⑴基礎(chǔ)資料的收集①查閱記錄或檔案：如醫(yī)院的病歷、工廠工作檔案等；②調(diào)查詢問(wèn)：調(diào)查研究對(duì)象或其他能夠提供信息的人，了解對(duì)象的暴露史和疾病史，以及其他有關(guān)資料；③對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)定或檢查：定期作體格檢查和疾病的檢查。如測(cè)定血壓、血脂水平等；④環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)：根據(jù)不同的研究假設(shè)，可作不同暴露測(cè)量。如對(duì)水質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)、食物成分的測(cè)定。也可調(diào)查家庭環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境和區(qū)域環(huán)境等。第31頁(yè)/共52頁(yè)⑵隨訪

①隨訪對(duì)象：所有被選定的研究對(duì)象，不論是暴露組或?qū)φ战M，都一律同等時(shí)間隨訪至觀察終點(diǎn)。觀察終點(diǎn)是指研究的疾病發(fā)生和死亡或一項(xiàng)某水準(zhǔn)的檢測(cè)指標(biāo)。觀察終點(diǎn)必須事先明確規(guī)定，并始終保持不變。②隨訪內(nèi)容與方法：同基線調(diào)查。③觀察終止時(shí)間及隨方間隔：觀察終止時(shí)間可長(zhǎng)可短，應(yīng)以所研究疾病的自然史和潛伏期而定，但應(yīng)縮短觀察期，以節(jié)約人力、物力和減少失訪。如果觀察期較短，在觀察終止時(shí)一次搜集資料即可。反之需要多次隨訪，其間隔與次數(shù)視具體研究的需求而定。④隨訪執(zhí)行者：由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行隨訪，由操作技術(shù)規(guī)范化的技術(shù)人員和各項(xiàng)檢驗(yàn)與測(cè)量工作。要求調(diào)查員在各暴露組中查找隨訪綹信息時(shí)應(yīng)付出相同的努力。最好采用單盲或雙盲方法隨訪。第32頁(yè)/共52頁(yè)（三）資料分析1．率的計(jì)算2．聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)量第33頁(yè)/共52頁(yè)1．率的計(jì)算隊(duì)列的類(lèi)型與描述指標(biāo)固定隊(duì)列——累積發(fā)病率動(dòng)態(tài)隊(duì)列——發(fā)病密度第34頁(yè)/共52頁(yè)固定隊(duì)列

FixedCohort研究開(kāi)始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局第35頁(yè)/共52頁(yè)動(dòng)態(tài)隊(duì)列

DynamicCohort研究開(kāi)始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪第36頁(yè)/共52頁(yè)⑴累積發(fā)病率⑴累積發(fā)病率（cumulativeincidence）：當(dāng)研究人群的數(shù)量較多，且人口比較穩(wěn)定，可用累積發(fā)病率來(lái)計(jì)算。第37頁(yè)/共52頁(yè)

⑵發(fā)病密度（incidencedensity）：若暴露人口不固定，人群產(chǎn)生了較大的變動(dòng)，例如由于遷移他處、死于其他疾病、中途加入等，應(yīng)將變動(dòng)著的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r(shí)數(shù)代替人數(shù)來(lái)計(jì)算，此種發(fā)病率稱(chēng)發(fā)病密度。第38頁(yè)/共52頁(yè)人年數(shù)計(jì)算第39頁(yè)/共52頁(yè)表２發(fā)病密度的計(jì)算組別發(fā)病數(shù)人時(shí)數(shù)發(fā)病密度暴露組aPT1a/PT1非暴露組cPT2c/PT2合計(jì)DPTD/PT第40頁(yè)/共52頁(yè)2．聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)量

為了估計(jì)疾病或死亡與暴露的聯(lián)系，常用的指標(biāo)有相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、特異危險(xiǎn)度(AR)、特異危險(xiǎn)度百分比(AR%)、人群特異危險(xiǎn)度(PAR)、人群特異危險(xiǎn)度百分比(PAR%)。⑴相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）：它是反映暴露與發(fā)?。ɑ蛩劳觯╆P(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，也叫危險(xiǎn)比（riskratio）或率比（rateratio），是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)病（死亡）率的比值，簡(jiǎn)稱(chēng)RR。第41頁(yè)/共52頁(yè)

RR說(shuō)明暴露組發(fā)病或死亡概率為非暴露組的倍數(shù)。RR>1說(shuō)明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露因素可能是危險(xiǎn)因素；RR<1說(shuō)明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露因素可能是保護(hù)因素；不論是RR大于或小于1，距1越遠(yuǎn)，意義越大。第42頁(yè)/共52頁(yè)⑵歸因危險(xiǎn)度（attributiverisk，AR）：也稱(chēng)特異危險(xiǎn)度，簡(jiǎn)稱(chēng)AR，或稱(chēng)RD（ratedifference），是暴露組與非暴露組發(fā)病危險(xiǎn)之差值，即暴露組的危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。AR計(jì)算式如下：第43頁(yè)/共52頁(yè)⑶歸因危險(xiǎn)度百分比（attributiveriskpercent,ARP）：又稱(chēng)病因分值（etiologicfraction,EF），指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比。第44頁(yè)/共52頁(yè)⑷人群歸因危險(xiǎn)度（populationattributiverisk，PAR）：它說(shuō)明某一人群的某病發(fā)病率可歸因于該暴露的部分。RR和AR都說(shuō)明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，但不能說(shuō)明其對(duì)一個(gè)人群的危害或消除這種因素后可能致發(fā)病率或死亡率下降的程度，即暴露的社會(huì)