老年肺炎診治安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科祝楊2014.10.25安慶老年肺炎一般指70歲或以上年齡罹患的肺炎隨著人口老年化、壽命延長、社會條件改善（養(yǎng)老院和醫(yī)療保健等機構）及醫(yī)療技術進步（介入治療、器官移植等）等老年肺炎的發(fā)生率逐步升高，老年肺炎幾乎成為各科醫(yī)生都必須面對的問題在高齡“自然”、“老”死的患者60%以上死于未發(fā)現(xiàn)的肺炎漏診誤診率高，若不及時合理治療預后差：病死率：＞20～30%與發(fā)生肺炎相關的老年生理特點支氣管肺廓清能力減退通氣量下降纖毛運動減弱（特別是吸煙者）咳嗽反射減弱或困難（合并帕金森時）肺泡萎陷（所謂肺泡開閉音）呼吸系統(tǒng)免疫功能下降氣道分泌型抗體減少吞噬細胞吞噬能力下降肺，心，肝，腎，腦等重要臟器功能儲備下降吞咽障礙（球麻痹等）誤吸（食物，上呼吸道分泌物）食道下段及噴門平滑肌松弛胃食道返流長期臥床肺底后部產生墜積左心功能減退肺淤血老年肺炎危險因素年齡吸煙酗酒長期臥床（骨折、癡呆、腦血管疾病后遺癥等）任一手術，特別是胸部手術，需較長時間制動的手術糖尿病腫瘤透析（反復進出醫(yī)院）COPD帕金森腦血管病后遺球麻痹食道癌及相關治療左心衰肺淤血反復使用抗生素其它免疫抑制狀態(tài)臨床特點

不具有典型肺炎臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)燒僅見于40%左右老年肺炎呼吸困難常見（缺氧、心功能不全、肺動脈栓塞、胸腔積液）心動過速，心律失常血流動力學不穩(wěn)定：低血壓，早期休克消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，嘔吐及腹脹腹瀉（軍團菌最常見）等神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡，嗜睡，昏迷，譫妄等腸梗阻（麻痹性-中毒，低鉀）大多為多部位或雙側肺炎，進展快迅速發(fā)生呼吸衰竭及序貫發(fā)生MODS-MOF常發(fā)生電解質、水、酸堿平衡紊亂低蛋白血癥常發(fā)生胸腔積液WBC常不升高，升高者＜30%，可見WBC減少，PBC減少CRP,PCT可升高病原學特點眾所周知CAP肺炎鏈球菌支原體衣原體軍團菌其他老年CAP支原體，衣原體＜10%軍團菌，肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌，葡萄球菌常見耐藥菌常見真菌可見HAP：入院時不存在，也非感染潛伏期，在入院后48小時發(fā)生的肺炎，包括：呼吸機相關肺炎（VAP）醫(yī)療保健機構相關肺炎（HCAP，如：血透，體檢中心）老年護理院（康復院）相關肺炎等早發(fā)性HAP：入院4天內發(fā)生，多為敏感菌感染遲發(fā)性HAP：入院4天后發(fā)生，多為耐藥菌HAP常見病原體非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動桿菌，嗜麥芽單胞菌）MASA真菌其他病原體老年肺炎病原學特點：老年CAP：不能按CAP常見病原體看待，更要考慮到桿菌和軍團菌老年HAP：MASA，非發(fā)酵菌更為常見，真菌，甚至肺孢子菌常常發(fā)生混合感染1999-2001年2002-2004年銅綠假單胞菌664716大腸桿菌463698不動桿菌400507克雷伯菌398403腸桿菌屬288348窄食單胞菌125221不發(fā)酵糖菌129150變形桿菌等121105枸櫞酸桿菌等13491流感嗜血桿菌5858粘質沙雷菌等4144其它菌11954No.3協(xié)和12年鮑曼不動桿菌耐藥性變遷。北京協(xié)和醫(yī)院徐英春2006銅綠假單胞菌和不動桿菌

在院內革蘭陰性菌感染中的分離株數(shù)分列第1、3、6位No.1NO.6診斷和鑒別提高對醫(yī)生老年肺炎的警惕，涉及各科醫(yī)生。特別是不典型臨床表現(xiàn)的肺炎及時做影像學檢查非常必要（最好CT）除血象外其他炎癥指標檢測（CRP,PCT等）及時對病情做出評估（血氣，心臟超聲，肝、腎功能，電解質，D-二聚體等）老年患者合并疾病多且臨床表現(xiàn)不典型，鑒別診斷非常重要心源性肺水腫肺動脈栓塞腫瘤（阻塞性肺炎）肺結核血管炎其他肺部陰影老年肺炎抗感染策略早期及時，老年肺炎確診或不能排除時即應予抗感染治療根據(jù)當?shù)夭≡瓕W流行、耐藥情況盡可能廣譜覆蓋可能病原體，二次選擇抗生素的機會少聯(lián)合，增大抗菌譜，覆蓋耐藥菌根據(jù)PD/PK藥物安全，（肝、腎雙通道代謝首選），根據(jù)年齡，肝、腎功能狀態(tài)（肌酐清除率）等調整劑量或給藥間隔時間藥物相互作用（利福平+伏立康唑，阿奇霉素+氨茶堿）老年CAP：莫西沙星+阿莫西林/克拉維酸鉀（哌拉西林/他唑巴坦）覆蓋肺炎鏈球菌，非典型致病菌（特別是軍團菌），敏感桿菌及產β-內酰胺酶耐藥肺炎鏈球菌或MASA：替考拉寧、利奈唑胺或萬古霉素老年HAP：替考拉寧+美羅培南（亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦）MASA：萬古霉素，利奈唑胺，替考拉寧銅綠假單胞菌頭孢他啶（敏感菌）哌拉西林/他唑巴坦，美羅培南不動桿菌頭孢哌酮/舒巴坦（2～3g，q6h～q8h），亞胺培南，替加環(huán)素。XDR或PDR：頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素嗜麥芽單胞菌左氧氟沙星，莫西沙星，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，替加環(huán)素XDR/PDR：SMZco+米諾環(huán)素患者管理及綜合治療生命體征監(jiān)護頻繁監(jiān)測心、肝、腎功能，電解質，血氣分析影像學復查：3～5天，必要時每天復查反復痰病原學檢查及時呼吸支持：無創(chuàng)，有創(chuàng)糾正低氧狀態(tài)糾正低血壓狀態(tài)及休克維持能量、水、電解質、維生素、酸堿平衡保護重要臟器功能：心、肝、腎等糾正低蛋白血癥肺泡表面活性物質保護與祛痰（氨溴索，較大劑量）質子泵抑制劑，預防消化道出血吞咽障礙或食道疾?。罕秋暫喜Y治療：糖尿病、肺動脈栓塞、高血壓、心臟病等腎功能損害，CRRT胸腔積液處理：滲出液、呼吸困難——引流；漏出液無呼吸困難，無需處理腹脹（影響呼吸），糾正電解質紊亂，通便，肛管排氣小結老年肺炎，特別是高齡患者，各科醫(yī)生幾乎都面臨的問題，病情變化快，常出現(xiàn)MODS，預后差，即使積極治療病死率仍較高臨床表現(xiàn)不典型，常出現(xiàn)非呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，必須提高警惕，特別是非呼吸科醫(yī)生，及時影像學檢查（CT）非常重要針對老年肺炎病原學特點合理使用抗生素，早期、聯(lián)合、廣覆蓋（包