老年多臟器功能不全第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)概述MODSE概念

老年人在器官老化和多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，在某種誘因作用下短時間內(nèi)同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官功能不全的臨床綜合征，過程類似于多米諾骨牌現(xiàn)象。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二MODSEMODS與MODSEMODSMODSE發(fā)病年齡中青年老年人發(fā)病基礎(chǔ)器官功能良好器官老化、功能低下誘因外科急癥感染、心腦血管疾病臨床過程急性發(fā)作起病隱襲，病程遷延救治效果預(yù)后良好不可完全逆轉(zhuǎn)、慢性化第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二臟器功能完全衰竭M(jìn)ODSE實驗室檢查指標(biāo)異常強調(diào)器官衰竭前的早期預(yù)警和治療著眼于起點而非終點MODSE第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)特征年齡病死率老年發(fā)病率患病率危險因素流行病學(xué)60歲以上患者所占比例達(dá)66.1%60歲以上老人患病率：8‰~10‰住院病死率60.4%年齡是死亡率的獨立預(yù)測因素高齡、慢性器官功能不全、慢支并肺部感染、營養(yǎng)不良、免疫力低下、不合理用藥第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病因?qū)W特點發(fā)病基礎(chǔ)心血管及肺部疾患多見(68.4%)原有一個或多個器官功能不全(86.2)誘發(fā)因素感染，尤其是肺部感染慢性病急性發(fā)作，心腦血管急癥多見藥物（抗生素）使用不當(dāng)、毒副作用營養(yǎng)不良、消化道出血、食物中毒等第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二MODSE的預(yù)后病死率年齡心肺腎腦病死率高，與年齡、器官衰竭數(shù)呈正相關(guān)相同數(shù)量器官衰竭時，老年人存活時間較中青年人長心肺衰竭發(fā)生率高，預(yù)后較好腎、腦、胃腸衰竭預(yù)后不佳第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二

第二節(jié)發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙能量代謝障礙再灌注損傷免疫防御功能不全內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二在低灌注或感染等因素作用下，大量細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)釋放，致微血管舒縮功能紊亂老年人由于動脈粥樣硬化、器官老化和慢性病的影響，循環(huán)系統(tǒng)代償能力減弱血流淤滯，血細(xì)胞聚集及微血栓形成，最終引起組織細(xì)胞缺血、缺氧微循環(huán)障礙代償能力減弱血管功能紊亂細(xì)胞缺血缺氧第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二能量代謝障礙TxtText缺血缺氧亞細(xì)胞水平代謝障礙細(xì)胞水平能量衰竭能量代謝障礙第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二再灌注損傷缺血后再灌注通過次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶作用下生成黃嘌呤和尿酸，同時生成氧自由基，對細(xì)胞生物膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞和功能損傷。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二免疫防御功能不全及內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷免疫防御功能不全內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷免疫功能感染的抵御能力感染將迅速蔓延細(xì)菌內(nèi)毒素?fù)p傷器官功能血流動力學(xué)改變DIC免疫復(fù)合物沉淀第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病環(huán)節(jié)組織氧代謝障礙全身炎癥反應(yīng)失控細(xì)胞能量代謝障礙多病因細(xì)胞因子炎性介質(zhì)第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)臨床特征常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生增齡因素慢性疾病誘發(fā)刺激器官功能下降連鎖反應(yīng)多器官功能衰竭第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二感染和慢性病急性發(fā)作是常見誘因1感染尤其是肺部感染常是主要誘因(占64％~74％)2慢性病急性發(fā)作亦是主要誘因，心腦血管急癥多見(9.3％)3其他有消化道出血、敗血癥、手術(shù)和創(chuàng)傷、腎毒性藥物等臨床特征第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)肺、心居首，其次為腦、腎、胃腸和肝等臨床表現(xiàn)不平行，易延誤診治免疫力下降對刺激的適應(yīng)臨床表現(xiàn)衰竭器官受損程度臨床特征第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病程遷延，反復(fù)發(fā)作發(fā)病時間約80％在1周以上，22.1％在2周以上病程遷延，反復(fù)發(fā)作。受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)老年患者受累器官明顯多于中青年患者器官衰竭多發(fā)生在老化和慢性疾病的基礎(chǔ)上，很難通過治療完全逆轉(zhuǎn)。臨床特征第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭者病死率高96.3％90.5％臨床特征第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二臨床經(jīng)過的多樣性Ⅰ型（速發(fā)或單相型）：單一器官首先功能衰竭，短時間內(nèi)序貫發(fā)生2個或2個以上器官功能衰竭，占49.4％Ⅱ型（遲發(fā)型或雙向型）：在單相型基礎(chǔ)上，能短期內(nèi)恢復(fù)，穩(wěn)定期后再次發(fā)生多器官衰竭，占32.4％Ⅲ型（反復(fù)或多相型）：在雙相型基礎(chǔ)上，多次發(fā)生器官序貫衰竭，占18.2％，僅見于MODSE臨床特征第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二

第四節(jié)MODSE的診斷

王士雯,王今達(dá),陳可冀,王一鏜,王新德,牟善初.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案,2003)[J];中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(1):1-1項目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期心新發(fā)心律失常，心肌酶正常；勞力性氣促，無明確心衰體征；肺毛細(xì)血管嵌壓增高(13-19mmHg)心搏量減少(EF≤0.40)，肺毛細(xì)血管嵌壓增高(≥20mmHg)；明確的心衰癥狀、體征肺PaCO245~49mmHg；SaO2<90%;pH值7.30~7.35或7.45~7.50；氧合指數(shù)≤200mmHg；不需機(jī)械通氣PaCO2≥50mmHg；SaO2<80%;pH值<7.30；氧合指數(shù)≤200mmHg；需機(jī)械通氣腎尿量21~40ml/h，利尿劑反應(yīng)好，肌酐177.0~265.2μmol/L，尿鈉20~40mmol/L(或在原基礎(chǔ)值上惡化超過20%)，不需透析治療尿量<20ml/h，利尿劑反應(yīng)差，肌酐>265.2μmol/L，尿鈉>40mmol/L(或在原基礎(chǔ)值上惡化超過20%)，需透析治療第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二

王士雯,王今達(dá),陳可冀,王一鏜,王新德,牟善初.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案,2003)[J];中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(1):1-1項目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期外周循環(huán)MAP50~60mmHg，血管活性藥物反應(yīng)好肢體冷、紫紺；MAP<50mmHg，血壓下降≥20%，藥物治療反應(yīng)差；血壓需多種藥物維持肝臟TBil35~102μmol/L；ALT升高≤2倍正常值；酶膽分離；明顯腹脹、腸鳴音明顯減弱；自發(fā)膽囊穿孔TBil≥103μmol/L；ALT升高>2倍正常值；肝性腦??；腹部高度脹氣，腸鳴音基本消失；胃腸道應(yīng)激性潰瘍、穿孔、出血、壞死中樞神經(jīng)明顯反應(yīng)遲鈍；定向障礙；Glascow評分9~12分彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷；呼之不應(yīng)；疼痛刺激不應(yīng)；Glascow評分≤8分凝血功能PLT(51~99)×109/L;Fib≥2~4g/L;PT、TT延長<3s；D_D升高<2倍；無明顯出血征象PLT≤50×109/L,并進(jìn)行性降低;Fib<2g/L;PT、TT延長>3s；D_D升高≥2倍；明顯出血MODSE的診斷第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二評分睜眼言語反應(yīng)運動反應(yīng)1不睜眼無反應(yīng)無反應(yīng)2疼痛刺激時睜眼不理解、無意識發(fā)音去腦強直3呼喚睜眼不確切、不能交談去皮質(zhì)狀態(tài)4自由睜眼可交談、言語紊亂有疼痛躲避反應(yīng)，但不定向5對答切題能推避疼痛刺激6聽從言語命令運動Glascow評分，評價病人意識和判斷預(yù)后的手段之一。MODSE的診斷第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二其他實驗室檢查指標(biāo)①過敏霉素(C5a)活性隨病情加重而；②血內(nèi)中分子量物質(zhì)明顯，含量超過2000U/dI者預(yù)后極差；③肝衰時，血中酮體比率明顯；④血漿纖維結(jié)合素(Fn)含量明顯，是感染中毒性休克并發(fā)MODSE的主要標(biāo)志；⑤血漿IL-1、IL-6、TNF，而腎上腺素(E)及NE水平與衰竭器官數(shù)目呈負(fù)相關(guān)；⑥血中氨基酸總量(FAA)，支鏈氨基酸，芳香族氨基酸；⑦CRP，T細(xì)胞功能分裂原反應(yīng)性；⑧組織釋放酶(ACP、LDH、AST、CK、CK-MB)，與病情呈正相關(guān)。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二授課內(nèi)容概述1發(fā)病機(jī)制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二

第五節(jié)MODSE的治療MODSE治療的開始病因治療代謝支持糾正營養(yǎng)不良和高代謝狀態(tài)具體情況因人而異器官功能維護(hù)和治療12323第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二病因治療病因治療抗感染感染尤其是肺部感染，是引發(fā)老年MODSE的主要原因；根據(jù)致病菌及其敏感性藥物選藥第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二肺部感染抗生素的選擇項目致病菌抗生素院外急性上呼吸道感染革蘭陽性球菌青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類院內(nèi)肺部感染革蘭陰性桿菌尤立欣、安美汀、復(fù)方替卡西林口腔衛(wèi)生差或吸入性肺炎以厭氧菌為主的混合性感染林可霉素、克林霉素或甲硝唑建立人工氣道或器官切開綠膿桿菌或其他假單胞真菌哌拉西林、氨曲南、頭孢他啶長期反復(fù)或大量應(yīng)用抗生素真菌感染氟康唑、5—氟嘧啶、兩性霉素B第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)治療內(nèi)毒素血癥乳果糖、新霉素、抗體復(fù)合物、抗內(nèi)毒素中藥適當(dāng)抑制炎性介質(zhì)TNF-α單抗、IL-1受體拮抗劑血液凈化療法免疫治療大劑量多價免疫球蛋白、可溶性補體、受體胸腺肽類激素、IFN-γ、粒細(xì)胞集落刺激因子第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二提高氧運輸，改善組織細(xì)胞缺氧

代謝支持保持系統(tǒng)氧輸送量高于生理需要量營養(yǎng)支持應(yīng)給予高熱量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳基礎(chǔ)，維生素、微量元素、氨基酸等應(yīng)足量。

第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二器官功能維護(hù)和治療---呼吸功能吸氧；維持氣道通暢；維持血壓或降低通氣指標(biāo)維持器官灌注；積極抗感染，同時酌情給予腎上腺皮質(zhì)激素；及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，補充足夠的能量和水分。

第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二器官功能維護(hù)和治療---循環(huán)功能密切監(jiān)測；維持有效血容量；加強抗心衰治療（聯(lián)合應(yīng)用洋地黃、利尿劑、ACEI和ARB、硝酸酯類）；及早糾正低血壓及低灌注狀態(tài)。

第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期二器官功能維護(hù)和治療---肝功能補充足夠的高熱能及豐富的維生素、ATP和植物蛋白；輸入高支鏈氨基酸和低脂飲食；保護(hù)肝細(xì)胞；避免使用肝毒性藥物。

第36頁，共38頁，2023年，