深靜脈的并發(fā)癥及預(yù)防處理李勝男第1頁/共34頁穿刺部位鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈第2頁/共34頁并發(fā)癥血腫氣胸、血氣胸空氣栓塞導管阻塞導管感染導管折斷心律失常心包填塞胸、腹腔積液靜脈血栓形成第3頁/共34頁血腫發(fā)生的原因在同一穿刺點反復穿刺使血管壁形成多個針孔造成皮下滲血穿刺時用力過大，針頭穿破血管，導致血液外漏，造成血腫，尤其是老年人脆性大、彈性差的血管過度消瘦或年老患者血管壁薄弱，導致管周血液漏出，而導管皮膚入口處又被封閉，致血液潴留皮下對凝血功能障礙或使用抗凝劑的患者，拔管時未延長按壓時間誤穿動脈而未確切止血第4頁/共34頁臨床表現(xiàn)一般血腫不會很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血腫較表淺則皮膚可呈青紫色第5頁/共34頁預(yù)防及處理充分了解其解剖特點和解剖關(guān)系，對于新操作者應(yīng)加強訓練，防止盲目亂穿刺出現(xiàn)血腫穿刺針進入血管后，需確認所進入的血管為靜脈，方可插入擴張器，否則，如誤入動脈，又使用擴張器，則更易引起出血嚴格掌握穿刺的適應(yīng)癥，凝血功能異常的患者禁作此項操作。使用抗凝劑的患者拔管時局部加壓按壓，時間3~5分鐘。禁在原穿刺點反復穿刺；局部隆起疑有血腫立即停止穿刺、拔針，局部加壓止血。操作前協(xié)助患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位和操作穿刺成功后如導引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面朝向心臟方向，針稍稍退出再置入導絲或稍前進再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷形成血腫已形成血腫者，根據(jù)血腫范圍大小采取相應(yīng)的措施。小的血腫無需特殊處理；大的血腫早期可用冷敷促進血液凝固，48小時后再用熱敷促進淤血吸收穿刺點常規(guī)放紗布（貼膜下）壓迫24小時（如穿刺反復多者適當砂袋壓迫）第6頁/共34頁導管感染發(fā)生原因置管過程中沒有嚴格執(zhí)行無菌操作穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包穿刺處的敷料、輸液接頭及輸液管未及時更換患者抵抗力下降，致病菌導管的軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起感染導管留置時間過長，未及時拔管穿刺部位被汗液、尿液或糞便污染第7頁/共34頁臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；全身表現(xiàn)：寒顫、高熱，呈稽留熱或弛張熱，脈速、呼吸急促、頭痛、煩躁不安等化驗白細胞計數(shù)明顯增高，血細菌培養(yǎng)可呈陽性第8頁/共34頁預(yù)防及處理穿刺之前對穿刺包的密封度、有效期進行仔細檢查。嚴格對穿刺部位周圍皮膚進行消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作，及時更換穿刺部位的敷料，定時更換輸液接頭及輸液管病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要，最長留置7~10天拔管對于抵抗力低下的患者，可給予丙種球蛋白、氨基酸等營養(yǎng)藥液，以提高機體抵抗力置管的患者出現(xiàn)高熱，如果找不到解釋高熱的其他原因，應(yīng)及時拔除中心靜脈導管，管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物第9頁/共34頁氣胸、血氣胸發(fā)生的原因鎖骨下靜脈穿刺時進針的角度和針尖的方向不當誤傷肺組織所致。如用鎖骨下路進針時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易刺破胸膜和肺行頸內(nèi)靜脈穿刺時，未避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會刺破胸膜頂和肺尖對意思不清的患者和躁動的患者進行穿刺時，患者躁動不安，穿刺針刺破胸膜或肺，使氣體和血液流到胸膜腔內(nèi)，形成血氣胸肺氣腫和使用呼吸機正壓通氣者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正確穿刺，有時也可傷及肺臟第10頁/共34頁臨床表現(xiàn)氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀。超過30%可出現(xiàn)胸悶、氣急、干咳；大量積氣時可發(fā)生呼吸困難；氣管向健側(cè)移位，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音伴血胸時，少量出血多無明顯癥狀；中等量以上的血胸（出血量超過500~1000ml）可變現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細速、呼吸急促、發(fā)紺、貧血等第11頁/共34頁預(yù)防及處理穿刺定位要準確，對躁動不安的患者暫停穿刺，操作前使用鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜后方可實行穿刺完應(yīng)密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時拍胸片確定有無氣胸若為閉合性氣胸：氣體量小可在2~3周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復張，余下的氣體可自行吸收若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出若為交通性氣胸：氣胸量小且無明顯呼吸困難者，可臥床休息并限制活動或安裝胸腔閉式引流瓶；如果呼吸困難明顯者可使用負壓吸引患者由于氣胸的存在往往會出現(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時行機械通氣。但需注意，氣胸患者行機械通氣必須常規(guī)進行閉式胸腔引流血氣胸在肺復張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當?shù)妮斞猓瑧?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管同時使用抗生素防治感染第12頁/共34頁空氣栓塞發(fā)生原因在深靜脈置管手術(shù)在，尤其是頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時，可出現(xiàn)空氣栓塞當患者處于低血容量狀態(tài)時，穿刺前又未取頭低位，接輸液管或靜脈推針時沒有將空氣排完；輸液過程中輸液管脫落，留置導管有漏縫或加壓輸液管輸血無人在旁看守；輸液結(jié)束封管時，醫(yī)護人員封管手法不正確，致使氣體進入到體內(nèi)。第13頁/共34頁臨床表現(xiàn)輕重程度與進入氣體的量和速度有關(guān)；輕者無癥狀：進入其體量大者感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重紫紺，聽診心前區(qū)，可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”第14頁/共34頁預(yù)防及處理操作前擺好患者體位，頸靜脈穿刺時頭部后仰20度，在呼氣狀態(tài)時插管醫(yī)護人員加強工作責任心，操作前認真檢查留置導管、輸液管的質(zhì)量；勤巡視病房，密切觀察導管固定是否牢固，有無脫出等；及時更換液體，防止滴空；接輸液管或靜脈推注前排盡空氣；加壓輸液輸血時應(yīng)有專人看守；管道的連接處要連接緊密；盡量避免開放式輸液進入少量空氣可自行吸收，大量氣體進入后立即置患者于左側(cè)頭低足高位，（氣泡則會浮向右心室的尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟壓縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)，逐層被吸收）如氣泡過大可同時應(yīng)用心外按壓，使氣泡變小，驅(qū)使其進入并通過肺循環(huán)，逐層被吸收給予高流量吸氧第15頁/共34頁靜脈血栓形成定義靜脈血栓形成（venousthrocnbosis）是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。第16頁/共34頁形成原因多見于股靜脈穿刺。導管質(zhì)地較硬血液粘稠度增加壓針眼處用力過大可使粘附導管外壁的血塊因局部加壓而脫落到管腔內(nèi)形成深靜脈血栓長期臥床患者第17頁/共34頁臨床表現(xiàn)股靜脈血栓形成時，患肢劇痛，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下壁靜脈曲張。檢查時患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動過速，并有血白細胞增高和血沉增快等。當血栓向下腔靜脈延伸時，除出現(xiàn)上述癥狀征，兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫，第18頁/共34頁預(yù)防及處理選用質(zhì)地柔軟的導管，置管時間最好不要超過一周。穿刺成功后應(yīng)將導管內(nèi)氣體抽出并注入肝素水拔管后局部按壓止血勿用力過大。一般治療：①臥床1~2周。②抬高患肢有利于靜脈回流③保持大便通暢，以免用力排便使血栓脫落導致肺栓塞。④穿彈力襪第19頁/共34頁抗凝治療抗凝劑禁忌的患者中，對肺栓塞危險低的患者可試以抬高肢體和局部熱敷的方法。腰交感神經(jīng)阻滯。手術(shù)治療第20頁/共34頁導管折斷發(fā)生原因由于導管質(zhì)量差，病人躁動或頸內(nèi)靜脈留置導管過程中頸部活動頻繁而造成導管根部折斷。使用穿刺針頭導入導管的操作中，由于違反操作規(guī)程，在未退出穿刺針頭的情況下撤回導管，致使穿刺針的斜面將導管割斷或拔導管用力過大，使得導管折斷留于靜脈管腔內(nèi)。第21頁/共34頁臨床表現(xiàn)患者多無自覺不適。有些患者在滴入液體時覺得穿刺部位腫脹、疼痛、不斷滲液；拔出導管時發(fā)現(xiàn)導管已經(jīng)斷裂，導管長度變短。如導管端完全離斷，則可隨血流進入右心，甚至進入肺動脈，造成嚴重后果。第22頁/共34頁預(yù)防及處理留置前嚴格檢查導管的質(zhì)量。鎖骨下靜脈置管針體應(yīng)在皮膚外保持2~3cm并用膠布加固。疑似穿刺針割斷導管，拔管時將穿刺針與導管一同拔出。拔除留置導管時，用力適當，切勿強行拔管。醫(yī)護人員加強置管操作培訓，熟練掌握操作技術(shù)如折斷的導管留在靜脈腔內(nèi)，需采用外科手術(shù)，將導管取出，同時加用抗生素防治感染。第23頁/共34頁心律失常發(fā)生原因多見于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時置管過深刺激心臟所致通過頸內(nèi)靜脈置管滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物速度過快可發(fā)生心律失常。第24頁/共34頁臨床表現(xiàn)

患者突然出現(xiàn)心慌、胸悶；心電監(jiān)護顯示心律失常，多為頻發(fā)的室性早搏，后撤導管隨即消失。第25頁/共34頁預(yù)防及處理操作者熟悉置管長度，頸內(nèi)靜脈穿刺置管的長度在15~17cm；鎖骨下靜脈置管送入的長度一般5~10cm即可。穿刺置管時密切注意心電監(jiān)護的變化，出現(xiàn)心律失常時將導管退出少許。通過頸內(nèi)靜脈置管輸液時，尤其是滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物時，嚴密控制輸液速度由中心靜脈置管所致心律失常，撤出導管常能自行終止，一般無需藥物治療。第26頁/共34頁心包填塞發(fā)生原因

非常少見卻是最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時。由于導管太硬且送管太深直至右房，心臟收縮而穿破心房壁，在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，以右心房多見，后果十分嚴重，死亡率很高。第27頁/共34頁臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)紫紺，頸靜脈怒張、惡心、胸骨后或上腹部疼痛、煩躁不安和河西困難；繼而出現(xiàn)低血壓、靜脈差減小、奇脈、心動過速等表現(xiàn)。第28頁/共34頁預(yù)防與處理操作前認真檢查導管的質(zhì)量，嚴禁使用劣質(zhì)導管。送管不宜過深，鎖骨下靜脈置管導管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。立即停止輸液，降低輸液容器的位置至心臟水平，利用重力引流或吸出心包腔、縱隔內(nèi)的液體，然后拔出導管。協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，給予氧氣吸入。立即報告醫(yī)生，進行心包穿刺排除心包腔內(nèi)積液，最好放置心包引流管，如無效需馬上手術(shù)修補。第29頁/共34頁導管阻塞發(fā)生原因

穿刺成功后未用肝素沖輸液結(jié)束后未按規(guī)定用肝素封管或封管方法錯誤，致使回血在導管內(nèi)形成血凝塊；利用留置導管抽血，抽血后未注入適量肝素鹽水，致使管道被血凝塊堵塞。第30頁/共34頁臨床表現(xiàn)

液體輸注不暢，接注射器抽吸有明顯負