腦診治新進展第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制抗生素的治療國內(nèi)外指南介紹臨床特點CSF的檢查第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二化腦的發(fā)病機制第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二細菌性腦膜炎是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，90%的病例發(fā)生在5歲以內(nèi)，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒。迄今為止，該病仍是威脅兒童生命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，也是世界上感染性疾病中死亡率最高的10種疾病之一，幸存者中約30%-50%遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而早期診斷和及時合理的抗生素治療，能顯著改善患兒預后。第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

對化腦發(fā)病機制的深入研究，發(fā)現(xiàn)細菌啟動的炎癥反應和缺血性腦損傷是患兒致死、致殘的主要原因。細菌的細胞壁及DNA是宿主炎癥反應的誘導劑，可通過TLR2/NF-kB途徑和非依賴TLR2（肺炎鏈球菌自溶酶等）途徑介導TNF-a/IL-1beta等炎癥因子產(chǎn)生，并誘導活化磷脂酶A、COX-2等多種信號途徑使得炎癥反應級聯(lián)放大，引起B(yǎng)BB通透性升高及腦細胞損傷，導致CSF動力學、腦代謝和腦血管自我調(diào)節(jié)障礙，出現(xiàn)相應的病理生理改變。其中，細菌僅發(fā)揮啟動作用，級聯(lián)放大的炎癥活化反應才是引起腦水腫，致使患兒留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至早期死亡的主要原因。第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二化腦的臨床特征第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二細菌性腦膜炎常見的3聯(lián)征是發(fā)熱，頸項強直，精神狀態(tài)改變。荷蘭的一項大型前瞻性研究顯示，該3聯(lián)癥提示細菌性腦膜炎的靈敏度為44％；提出細菌性腦膜炎患兒中，95%的患兒表現(xiàn)出頭痛合并有以上3聯(lián)征中的2個癥狀

。其他常見的癥狀包括畏光，惡心，嘔吐，驚厥，皮疹和局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。

第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二受年齡、病程、治療狀況等影響，細菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)可多變，而無特異性，有時甚至缺乏相應的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為發(fā)熱或低體溫、昏睡、激惹、拒食、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、驚厥和前囟飽滿緊張等，腦膜刺激征常缺失。較大兒童表現(xiàn)出上述的常見癥狀，且75%的患兒腦膜刺激征陽性。嚴重的顱內(nèi)壓增高時，出現(xiàn)血壓升高、心動過緩、呼吸困難等。

第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二以下情況時應警惕化腦的可能：1.精神差，面色改變、納差、體溫不升、發(fā)熱，煩躁、嘔吐、睡眠增多、囟門緊張度與平日不同等癥中2項以上者；2.無明顯誘因持續(xù)發(fā)熱，常規(guī)治療效；3.嬰幼兒首次出現(xiàn)高熱即發(fā)生驚厥，且不能用的熱性驚厥去解釋；4.常見的感染性疾病，經(jīng)一般治療后恢復不理想者5.不明原因的頑固性嘔吐，伴精神差，嗜睡等；6.有頭顱外傷史，脊柱中線發(fā)現(xiàn)孔竇畸形，或前驅(qū)有中耳炎、乳突炎、蜂窩組織炎等細菌感染史。

第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二CSF檢查及結(jié)果評價第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二如果懷疑為細菌性腦膜炎，沒有臨床禁忌，在安全的情況下，應該盡早實施腰穿腦脊液檢查。

第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

絕對禁忌癥（不推薦腰椎穿刺）

顱內(nèi)壓增高跡象（視乳頭水腫）

穿刺部位皮膚感染

顱腦CT或MRI有梗阻性腦積水、腦水腫和腦疝的表現(xiàn)相對禁忌癥（建議腰椎穿刺前做適當?shù)臋z查和處理）

低血壓（收縮壓<100mmHg,舒張壓<60mmHg）:病人應先穩(wěn)定血壓

凝血功能障礙（彌散性血管內(nèi)凝血，血小板計數(shù)<50×106,應用華法林治療）：應先適當?shù)募m正

存在局灶的神經(jīng)癥狀或體征，尤其是懷疑后顱窩病變

癲癇發(fā)作疑似細菌性腦膜炎腰椎穿刺禁忌癥第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

治療順利的細菌性腦膜炎，按足療程治療，一般不需要進行腦脊液的復查。而下列情況需要反復腦脊液檢查：臨床治療反應不佳而原因不明；治療不徹底；診斷不完全肯定；同時接受萬古霉素和地塞米松治療；革蘭陰性桿菌腦膜炎；腦膜炎合并腦脊液分流和需鞘內(nèi)注射抗生素治療。第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

從腦脊液的診斷價值來說，CFS細菌培養(yǎng)陽性是確診化腦的金標準，但腦脊液的常規(guī)、生化檢查結(jié)果不能作為判斷細菌存在及多寡的指標，同樣也不是決定化腦患者抗生素療程的主要參數(shù)。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

CSF糖含量的高低取決于：①血糖的高低；②血腦屏障的滲透性；③腦脊液中糖的酵解程度。腦脊液中葡萄糖降低主要是由于病原菌或破壞的細胞釋出葡萄糖分解酶使糖無氧酵解增加；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂，使血糖向腦脊液轉(zhuǎn)送障礙，導致腦脊液中糖降低。糖低，并非一定為病原體消耗，也可能是強炎癥反應及其代謝紊亂的結(jié)果。第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

CSF蛋白主要來自：①炎癥遞質(zhì)導致的腦血管或脈絡叢通透性增加有關(guān)，增加的程度通常和炎癥反應呈正相關(guān)；②細胞溶解，使腦脊液蛋白含量升高；③血腦屏障通透性增加，血液中的蛋白進入腦脊液中；④鞘內(nèi)合成；⑤其他，如各種原因?qū)е履X脊液回流減少而引起腦脊液中蛋白含量升高等。目前認為炎癥遞質(zhì)升高導致腦血管或脈絡叢通透性增加，是引起化膿性腦膜炎CSF蛋白含量升高的主要原因第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

CSF細胞數(shù)增加取決于：①炎癥遞質(zhì)導致的腦血管或脈絡叢通透性增加有關(guān)；②各類趨化因子增多，吸引白細胞進入蛛網(wǎng)膜下腔。細胞數(shù)增加和炎癥反應相關(guān)，因為炎癥因子釋放有瀑布式效益，憑CSF細胞數(shù)的多少不能直接反應啟動反應的細菌數(shù)的多少。第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二抗生素的治療及療程第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

細菌性腦膜炎系臨床急診，腦脊液中細菌及細菌抗原的含量直接關(guān)系到腦膜炎患者的臨床療效與預后。適當?shù)目股刂委熀?，可以?小時后對腦膜炎雙球菌起到殺菌作用，而對于肺炎鏈球菌在4小時內(nèi)也可以殺滅，在最初的48h的適當?shù)目股刂委熀?，化膿性腦膜炎的腦脊髓液培養(yǎng)往往呈陰性。因此，在懷疑或證實細菌性腦膜炎后，要盡早靜脈應用高劑量、易透過血腦屏障、具有殺菌效果的抗生素。第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二（1）一旦懷疑或診斷細菌性腦膜炎，應當盡早規(guī)則地靜脈使用大劑量抗生素。（2）病原菌不明確者，采用經(jīng)驗性用藥：首選頭孢三嗪或頭孢噻肟，對有頭孢菌素過敏史者，用美羅培南或氯霉素替代治療。（3）如懷疑肺炎鏈球菌對青霉素或頭孢菌素耐藥時，用頭孢曲松或頭孢噻肟加萬古霉素治療。（4）如果懷疑是李斯特菌，使用氨芐西林/阿莫西林。抗生素使用原則第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

1)致病菌不明細菌性腦膜炎10-14天；2)肺炎球菌腦膜炎10-14天。3)流行性腦脊髓膜炎5-7天。4)流感嗜血桿菌B株腦膜炎7-14天。5)李斯特菌腦膜炎21天。6)革蘭陰性桿菌腦膜炎：21-28天。最近的研究顯示：社區(qū)性獲得的化腦抗生素療程5天與10天比較，其患者的后遺癥的發(fā)生率并無顯著差異抗生素的療程第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二指南簡介和結(jié)論第22頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

細菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程（IDSA,2004）致病菌療程（天）腦膜炎奈瑟菌7流感嗜血桿菌7肺炎鏈球菌10～14無乳鏈球菌