姓名性別身高厘米體重血壓mmHg籍貫出生地個人健康問卷年齡會員編號公斤腰圍厘米BMI職業(yè):目前常住地填寫日期最近一次體檢日期請對應(yīng)您的真實(shí)情況，在對應(yīng)的括號上填上“Y”.填寫日期一、【您的生活習(xí)慣】1、您是否吸煙?否（）已戒煙（）否（）是（）根/每日煙齡.你在生活或工作中是否經(jīng)常接觸二手煙？否（是，每天約.是（）根/每日煙齡.你在生活或工作中是否經(jīng)常接觸二手煙？否（是，每天約..小時2、您是否飲酒?從來不喝（）偶爾喝（）每周1~2次（每周3~5次）每周5次以上（）您飲酒的時間:1年以內(nèi)（）從來不喝（）偶爾喝（）每周1~2次（每周3~5次）每周5次以上（）您飲酒的時間:1年以內(nèi)（）3年以內(nèi)（）3~5年（）5年以上（3、您一周中吃早餐的次數(shù):很少吃早餐（）口每周3~5次（）口每周6~7次很少吃早餐（）口每周3~5次（）口每周6~7次4、您一周當(dāng)中晚上9點(diǎn)以后進(jìn)食的次數(shù)（不包括少量零食）:很少或沒有（）每周3~5次（）每周6~7次（很少或沒有（）每周3~5次（）每周6~7次（早餐家里（）在外就餐（）不吃早餐（午餐家里（）在外就餐（）晚餐家里（）在外就餐（）、您通常情況下周六~周日每日三餐在哪里就餐的概率比較多？早餐家里（）在外就餐（）不吃早餐（）午餐家里（）在外就餐（）晚餐家里（）在外就餐（）5.1、您通常情況下周一~周五每日三餐在哪里就餐的概率比較多?）5.26、您一周中晚上在11:30前睡覺的次數(shù)幾乎沒有（）每周廣2次（）每周3~5次（）每周6~7次（7、睡眠狀況：很好（）普通（）不好）多夢（）早醒（）易醒（）入睡困難（）二、【您的身體活動水平】1、工作中坐著的時間幾乎全部（）多于1/2（）約1/2（）2、工作中行走的時間幾乎全部（）多于1/2（）約1/2（）3、步行上下班沒有或少于一個街區(qū)（）100米到200米（）500米到900米（）1000米到1900米（）少于1/2（）幾乎沒有（）少于1/2（）幾乎沒有（）300到400米（）2000米到3000米（）>3000米（）4、工作中抬舉或搬運(yùn)重物很少或沒有（）有時（）經(jīng)常（）5、上下班的交通自行車（）自駕車（）公共汽車/火車/輪船（）地鐵（）地鐵+其他（）6、您平均每周工作多少天？天7、你平均每天工作多少小時？小時工作時間是否不固定：是（）否（）經(jīng)常加班/三班倒：是（）否（）每天使用計算機(jī)的時間（）小時8、天氣好時外出步行散步經(jīng)常（）有時（）很少或沒有（）9、家庭修理和擦地、擦窗等家務(wù)勞動經(jīng)常（）有時（）很少或沒有（）10、周末郊游或登山經(jīng)常（）有時（）很少或沒有（）11、參加球類體育運(yùn)動（不包括高爾夫或保齡球）經(jīng)常（）有時（）很少或沒有（）12、其他體育活動經(jīng)常（）有時（）很少或沒有（）13、您平均每周鍛煉多少次？3次或以上（）1-2次（）<1次（）14、您平均每次鍛煉的時間是多少？>60分鐘（）30-60分鐘（）<30分鐘（）15、如果需要進(jìn)行體育運(yùn)動，您最喜歡什么項目（可多選）散步快走慢跑遠(yuǎn)足登山游泳籃球足球乒乓球羽毛球網(wǎng)球高爾夫武術(shù)健身操舞蹈力量訓(xùn)練其他：您目前鍛煉的體育項目：三、【您的飲食習(xí)慣】1、一般情況下，您平均每周有幾天吃下列食物？（每項單選）1.1精細(xì)米面類（白米飯以及精細(xì)米面制品如米粉、面條、饅頭、包子、面包等）5-7天（）3-4天（）1-2天（）<1天或不吃（）1.2粗糧類：糙米、全麥、全麥面包、面條、紅薯、玉米、養(yǎng)麥、高粱等5-7天（）3-4天（）1-2天（）＜1天或不吃（）1.3豬肉、羊肉等，1.2粗糧類：糙米、全麥、全麥面包、面條、紅薯、玉米、養(yǎng)麥、高粱等5-7天（）3-4天（）1-2天（）＜1天或不吃（）1.3豬肉、羊肉等，以及豬肉制品（如香腸、臘肉、午餐肉等）5-7天（）3-4天（）1-2天〈偶爾或不吃1.4牛肉、兔肉等脂肪含量少的肉類5-7天（）3-4天1-2天＜偶爾或不吃5-7天（）3-4天1-2天＜偶爾或不吃1.5雞、鴨、鵝等家禽肉類5-7天（）3-4天5-7天（）3-4天1-2天＜偶爾或不吃5-7天（）3-4天（）1-2天()〈偶爾或不吃（1.7奶類及奶制品:5-7天（）3-4天（）1-2天（）〈偶爾或不吃（1.8蛋類及其制品:5-7天（）3-4天（）1-2天（）〈偶爾或不吃（1.9豆類及豆制品:5-7天（）3-4天（）1-2天（）＜偶爾或不吃（1.10新鮮蔬菜：5-7天（）3-4天（）1-2天（）＜偶爾或不吃1.11新鮮水果：1.12核桃、杏仁、5-7天（）花生等堅果3-4天（）1-2天（）＜偶爾或不吃1.6魚蝦貝類或其他水產(chǎn)品））））〈偶爾或不吃（）5-7天（）3-4天（1-2天））（()()1.13甜食（甜點(diǎn)、蛋糕、蜜餞等）5-7天（）3-4天（）1-2天〈偶爾或不吃（）1.14油炸、燒烤類食品：5-7天3-4天5-7天（）3-4天（）1-2天〈偶爾或不吃（）1.14油炸、燒烤類食品：5-7天3-4天1-2天（）〈偶爾或不吃（）1.15腌、熏類食物:5-7天（）3-4天1-2天（）＜偶爾或不吃（）1.16您喜歡吃的菜系（可多選）粵菜系（）江浙菜系（）魯菜系菜（）湘菜系（）川菜系（）福建菜系（）安徽菜系東北風(fēng)味（）西北風(fēng)味（）1.17經(jīng)常飲用的飲料：干凈的飲用水（）咖啡碳酸飲料（汽水、可樂）（）鮮榨果汁（）2、一般情況下，2.1谷類（大米、N12兩（）茶類選擇：綠茶（）您平均每天吃的食物量是多少?面食、雜糧）5-11兩()2-4兩（紅茶（）普洱（）烏龍茶（）（1斤=10兩）（每項單選）W1兩（）2.2肉類（豬、牛羊，家禽）N4兩（）2-3兩（）W1兩（基本不吃（）2.3魚蝦貝類：N4兩（）2-3兩（）W1兩（）基本不吃（）2.4新鮮蔬菜：N10兩（）5-9兩（）W1兩（）很少吃（）2.5新鮮水果：5兩以上（）3、您的口味與周圍的人相比如何？3-5兩（）（單選）1~2兩（）很少吃（）很淡（）略淡（）四、【您的減重目的與預(yù)期】1、您希望自己的體重是多少：與大多數(shù)人相同（）略咸（）很咸（）公斤2、您認(rèn)為最需要減少尺寸的身體部位是：腰腹部（）大腿（）肩背部（）手臂（）3、您認(rèn)為減肥是主要是為了什么？保持身材（）更健康（）職業(yè)需求（）其他：4、您希望用多長時間來達(dá)到減重目標(biāo)？前個月（）一個月（）三個月（）半年（）5、在以往的減重過程中，哪些事情是你覺得最難堅持的？飲食控制（）運(yùn)動（）減肥藥的副作用（）6、您以前有試過什么減肥方法？五、【精神及職業(yè)因素】（單選）1、總的來說，您對目前的生活滿意嗎？很滿意（）滿意（）一般（）不滿意（）很不滿意（）2、和一年前比較，你認(rèn)為自己現(xiàn)在的健康狀況如何？比一年前好多了（）比一年前有所好轉(zhuǎn)（）和一年前一樣（）不如一年前（）比一年前差多了（）3、在過去一年中，您認(rèn)為您工作和生活中的精神壓力大嗎沒有壓力（）壓力較少（）一般（）壓力較大（）壓力極大（）4、在過去一年中，您是否經(jīng)歷了包括以下不愉快或不幸的重大事件？是（）否（）如：失業(yè)、生意失敗、致殘、離婚、親屬死亡、重大疾病等六、【個人健康史】1、既往重大病史：2、您的親屬中是否有人超重或肥胖：沒有（）父母（）兄弟姐妹（）3、是否有親屬患有糖尿病、高血壓以及心腦血管疾?。簺]有（）父母（）其他直系親屬（）4、消化系統(tǒng)（您目前是否患有以下癥狀或疾病）3.1最近食欲變化：食欲變大（）沒有食欲（）無變化（）3.2是否有胃反酸或胃灼熱感，嘔吐或胃疼？是（）否（）3.3是否患有急/慢性胃炎、胃或十二潰瘍？否（）是（具體）3.5是否經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉，或者便秘與腹瀉交替出現(xiàn)？是（）否（）3.6多長時間排便一次？3.8消化系統(tǒng)其它癥狀：痔瘡（）便秘（）膽結(jié)石（）糞便有粘液、稀爛不成形（）?【營養(yǎng)補(bǔ)充治療】1、是否正在使用中西藥物？是（)品名（)無（）2、是否正在