鎖骨下靜脈導管的拔出第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二學習目標1.了解鎖骨下靜脈導管的概念及解剖位置2.熟悉鎖骨下靜脈導管的臨床表現及常見并發(fā)癥3.掌握鎖骨下靜脈導管的護理措施

第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二導論

拔管是鎖骨靜脈導管使用過程中重要環(huán)節(jié)之一，目前研究討論的文獻較少。然而拔管后引起并發(fā)癥是不容忽視的，據報道拔管引起并發(fā)癥的死亡率達57％?該并發(fā)癥主要累及心肺及中樞神經系統(tǒng)，這些并發(fā)癥雖然很少見，但其死亡率較高應引起足夠重的重視。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二什么是鎖骨下靜脈？第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈的解剖位置

起自腋靜脈，跨第一肋骨上方經鎖骨中斷的后方，在胸鎖關節(jié)后與頸內靜脈匯合→無名靜脈入胸腔，后與對側的無名靜脈匯合→上腔靜脈。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二導管類型1.單腔2.雙槍3.三腔4.四腔第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈穿刺的適應癥與禁忌癥

適應癥

禁忌癥1.各類休克病人、脫水、和血容量不足1.有出血傾向者2.大量輸血和換血療法2.局部感染者3.靜脈輸血、給藥、高營藥物3.鎖骨骨折者4.心血管及其他大而復雜的手術4.患者躁動不配合者第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二置管途徑1.頸內靜脈股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨靜脈置管的優(yōu)點與缺點

優(yōu)點

缺點1.能夠長期留置，避免因長期輸液引起靜脈炎及靜脈血栓形成1.穿刺風險大易傷動脈2.因為穿刺部位在鎖骨下方胸壁，該處比較平坦可以做消毒準備2.容易并發(fā)氣胸、血胸3.穿刺導管利于固定，敷料易于保持清潔和更換3.空氣栓塞4.不影響患者頸部和上肢活動4.感染5.利于置管后護理6.適用于各年齡第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二穿刺點位置、體表標志第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈置管過程第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈置管第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨下靜脈置管固定第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨靜脈的一般護理措施

感染控制輸液期間的維護

正確使用封管液

正確的封管方法預防輸入物質沉淀或沉積合理使用微量泵導管留置期間的并發(fā)癥

第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二

做好對導管的日常維護，對順利拔除鎖骨下靜脈導管有著重要意義。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二感染控制1.為了防止感染發(fā)生，留管部位貼膜應2-3天更換一次，局部要涂抗生素軟膏。2.更換方法：消毒劑常選用碘酊、碘伏75%、或乙醇進行皮膚清潔消毒。操作前應消毒操作者雙手及原貼膜范圍的皮膚。（8x8cm）消毒待干后更換新的貼膜。新貼膜粘合時一般手法為：用手從中間向四周抹平，貼膜膠面與穿刺點皮膚及導管部分塑形，然后在沿四周除去部分紙質邊框。3.此方法表明貼膜更容易與導管塑形，粘貼無間隙。4.記錄更換敷貼時間及更換著姓名。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二輸液期間的維護1.及時發(fā)現堵管先兆：每天輸液或在應用輸液泵之前，先用生理鹽水沖管，要注意觀察其在自然重力下的滴數情況一般應至少達到60滴/分鐘，若達不到或沖管費力，排除管道扭曲、打折因素后有可能為導管阻塞，需行通管處理。2.及時通管避免堵管3.長時間緩慢輸注維持液，滴速小于30滴/分鐘時，應每6～8小時用生理鹽水沖管一次，以防導管堵塞。若一周內無液體輸入時需要沖洗導管一次或兩次，可防止血液回流，減少導管堵塞和潛在的感染。第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二正確使用封管液1.生理鹽水生理鹽水不具有抗凝作用，但是能維持細胞外液容量和滲透壓，與體內鹽水平衡、血液循環(huán)密切相關.用來封管，可以防止血栓形成。減輕了護士的工作量。有文章報道，用生理鹽水20ml做封管液成功率可達90％以上。2.肝素鹽水高齡患者長期臥床，血液流動相對緩慢，易發(fā)生堵管.在每次輸液完畢用肝素鹽水(配制：100ml的生理鹽水+12500u的肝素lm1)3～5ml正壓推注。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二正確的封管方法1.脈沖式封管：采用注射器推注的方法進行沖管，使等滲鹽水在導管內形成小旋渦，以利于導管內的殘留藥物沖洗干凈，從而減少管壁沉積物的形成。鎖骨下靜脈置管沖洗量最少為導管和附加裝置容量的2倍通常需要5-10ml沖洗液。2.外周靜脈用肝素帽接頭：每日用肝素鹽水封管1次，將針頭斜面留在肝素帽內少許，脈沖式推注封管液剩0.5～1ml時，一邊推封管液一邊拔針頭，以確保留置針管內全是封管液，而不是藥液或血液。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二預防輸入物質沉淀或沉積1.長期輸注氨基酸、脂肪乳、血制品，其殘余液中的陽離子復合物遺留在導管內使導管沖洗不徹底。每2～3小時用生理鹽水快速沖管,以防血中纖維蛋白成分粘附管壁，保證管道通暢第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二合理使用微量泵1.普通輸液：長時間緩慢輸注維持液，滴速小于30滴/分鐘時，應每6～8小時用生理鹽水沖管一次，以防導管堵塞。2.使用微量泵：通過統(tǒng)計表明,泵速h≥5mL/時能基本保證輸液針頭的通暢。當泵速≤4mL/h時可同時采用靜脈緩慢滴注液體維持,一般8～10滴/min,或應用雙通路泵同時泵入生理鹽水,以保證微量泵的足夠壓力第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二導管留置期并發(fā)癥1.折管多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

2.導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞3導管敗血癥的臨床表現包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當接受高滲液體治療的患者出現不明原因的發(fā)熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細詢問病史，并做詳細的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標本做細菌培養(yǎng)。第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二

拔管第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二鎖骨靜脈導管拔管前護理

取仰臥位脫水時避免拔管拔導管時囑病人屏住呼吸、碘伏消毒敷料范圍第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二如何順利地將導管拔除1.拔管前準備患者至少禁食水4h以上，以免操作過程中引起嘔吐，造成誤吸。2.拔除方法：⑴患者取平臥位，并在兩側肩胛骨下墊軟枕，操作者拔管時先用75%乙醇或安爾碘消毒穿刺口周圍皮膚，囑病人屏氣，用鑷子沿導管方向緩慢拔管，速度不能過快以防止導管斷裂，如遇阻力應立即停止，再做相關檢查后，確定原因后做出相應對策，切勿強行或暴力拔管。如果是夾閉綜合癥，可再次調整體位，改用頭低仰臥位，即在兩側肩胛骨下墊兩個軟枕，以使頭低30°，從而增大擴胸程度，囑患者深呼吸，再次緩慢拔管。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二拔管后護理用無菌紗布按壓在局部切口拔管后不要用力摩擦頸動脈靜臥30分鐘貼膜密封12小時第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二拔管時常見的困