兒童嚴(yán)重心律失常

復(fù)旦大學(xué)從屬兒科醫(yī)院上海市小兒搶救中心重癥醫(yī)學(xué)部&急診部&院際轉(zhuǎn)運(yùn)

陸國(guó)平小兒嚴(yán)重心律失常第1頁(yè)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)小兒嚴(yán)重心律失常第2頁(yè)小兒嚴(yán)重心律失常第3頁(yè)心律失常原因神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物中毒電解質(zhì)紊亂電生理異常體溫運(yùn)動(dòng)缺氧貧血心血管代償小兒嚴(yán)重心律失常第4頁(yè)心律失常嚴(yán)重可引發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，短暫意識(shí)喪失或猝死等危急狀態(tài)心律失常沒有嚴(yán)格定義但廣泛使用小兒嚴(yán)重心律失常第5頁(yè)惡性室性心律失常惡性室性心律失常即致命性心律失常，包含

①頻率在230bpm以上單形性室速

②心室率逐步加速室速，有發(fā)展成室撲或/和室顫趨勢(shì)

③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭

④多形性室速，發(fā)作時(shí)伴暈厥

⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)小兒嚴(yán)重心律失常第6頁(yè)快速型心律失常心率快慢遲緩型心律失常小兒嚴(yán)重心律失常第7頁(yè)快速型室上速房速房撲房顫室速室撲室顫緩慢型竇緩竇停竇房阻滯房室阻滯小兒嚴(yán)重心律失常第8頁(yè)急診心律失常處理程序小兒嚴(yán)重心律失常第9頁(yè)小兒嚴(yán)重心律失常第10頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常診療，馬上準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)小兒嚴(yán)重心律失常第11頁(yè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速希氏束分叉以上心臟組織參加和由不一樣機(jī)理引發(fā)一組心動(dòng)過速小兒嚴(yán)重心律失常第12頁(yè)竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（SNRT）房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速（IART）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）90%小兒嚴(yán)重心律失常第13頁(yè)14小兒嚴(yán)重心律失常第14頁(yè)15小兒嚴(yán)重心律失常第15頁(yè)16小兒嚴(yán)重心律失常第16頁(yè)臨床特征1.突發(fā)突止2.連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，數(shù)秒，數(shù)小時(shí)，數(shù)天3.發(fā)作時(shí)心悸，焦慮，恐懼，乏力，眩暈，甚至昏厥，并可誘發(fā)心絞痛，心功效不全或休克小兒嚴(yán)重心律失常第17頁(yè)連續(xù)3個(gè)以上快速Q(mào)RS，HR150~250bpm（注意：<3m230bpm，<3y210bpm,<12y180bpm）R-R間隔絕對(duì)勻齊，QRS形態(tài)和時(shí)限正常，伴室內(nèi)差傳QRS增寬P‘與QRS關(guān)系恒定，Ⅱ、Ⅲ、aVF，可逆?zhèn)餍虯VNRT時(shí)P'-R間期小于60~70ms，AVRT時(shí)P'-R間期大于110~120msST-T可有繼發(fā)性改變心電圖表現(xiàn)小兒嚴(yán)重心律失常第18頁(yè)電生理檢驗(yàn)有房室節(jié)雙徑路或房室旁路，心房心室程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速特征：1.P’波不能明視2.快速整齊QRS波群為室上性，頻率160～220次/分小兒嚴(yán)重心律失常第19頁(yè)注意1.兒童24-48h后易發(fā)生心衰，>12h時(shí)使專心律平慎重2.煩躁和嘔吐發(fā)生時(shí)間經(jīng)常是PSVT開始發(fā)生時(shí)間3.患兒煩躁是因?yàn)樾呐K搏動(dòng)所致，鎮(zhèn)靜劑經(jīng)常無效4.新生兒PSVT多系傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，陣發(fā)性哭吵小兒嚴(yán)重心律失常第20頁(yè)急診心律失常處理程序小兒嚴(yán)重心律失常第21頁(yè)心臟正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：刺激迷走神經(jīng)腺苷普羅帕酮維拉帕米地爾硫卓、異搏定小兒嚴(yán)重心律失常第22頁(yè)

伴顯著低血壓和嚴(yán)重心功效不全標(biāo)準(zhǔn)上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏西地蘭 --預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用胺碘酮

小兒嚴(yán)重心律失常第23頁(yè)伴高血壓、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)首選β-受體阻滯劑美多洛爾艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min維持量

小兒嚴(yán)重心律失常第24頁(yè)治療手法：興奮迷走神經(jīng)面部冷敷:冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏氣（嬰幼兒）頸動(dòng)脈竇：?jiǎn)蝹?cè)按壓每次不超出5s，警覺心臟停搏瓦氏動(dòng)作：深吸氣后屏氣，成功率較低刺激咽部：壓舌板小兒嚴(yán)重心律失常第25頁(yè)ATP強(qiáng)迷走神經(jīng)激動(dòng)劑，半衰期6s0.1mg/kg（<6mg）iv

3-5s彈丸式推注，后NS沖管3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)，

0.2mg/kg，1次（<12mg）易復(fù)發(fā)，乃至停博哮喘，病竇，心功效不全不能使用面色潮紅，低血壓，煩躁；惡心、咳嗽，頭暈治療小兒嚴(yán)重心律失常第26頁(yè)普羅帕酮（心律平）：Ic類藥品抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對(duì)室上性很好1.5-2mg/mg

5-10min慢推。無效20-30min后重復(fù)（3次總量<6mg/kg）有些患兒不能馬上轉(zhuǎn)律，平靜后自動(dòng)轉(zhuǎn)律心功效不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用治療小兒嚴(yán)重心律失常第27頁(yè)西地蘭僅用于房室結(jié)折返性心動(dòng)過速合并心功效不全者超出12小時(shí)者先使用以保護(hù)心臟功效，并能夠經(jīng)過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心律，延長(zhǎng)舒張期治療小兒嚴(yán)重心律失常第28頁(yè)維拉帕米（兒童少用）適合用于無嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙和無竇房結(jié)功效不全者，正常QRS波型室上速效果很好0.075～0.15mg/kg，稀釋后慢推最少2min。無效15～30min后0.15mg/kg。維持5～10mg，靜滴，一日總量不超出50～100mg劑量過大可引發(fā)血壓下降，心臟驟停治療小兒嚴(yán)重心律失常第29頁(yè)異搏停（兒童少用）窄QRS波群室上速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，異搏?？山K止95%發(fā)作首劑0.1mg/kg，初始快，后1mg/min推注，多數(shù)2～3min，無效時(shí)15min再重復(fù)0.1mg/kg；心動(dòng)過速終止則停頓注射過量過快，可致嚴(yán)重竇性停搏，房室傳導(dǎo)阻滯，及血壓降低治療小兒嚴(yán)重心律失常第30頁(yè)胺碘酮5mg/kg遲緩靜脈推注（>20min），其終止心動(dòng)過速有效率約50%,重復(fù)2次至15mg/kg(<300)維持5-15ug/kg.min心功效不全、寬QRS、其它藥品無效PSVT選取心功效衰竭、甲亢、QT延長(zhǎng)慎用治療小兒嚴(yán)重心律失常第31頁(yè)窄QRS合并心功效不全時(shí)，心律平、異搏定不能使用，胺碘酮、洋地黃、ATP首選，但ATP慎重寬QRS有/無合并心衰，胺碘酮或ATP嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至阿斯發(fā)作，首選同時(shí)電復(fù)律藥品無效，可食道調(diào)搏，仍無效同時(shí)電復(fù)律

治療小兒嚴(yán)重心律失常第32頁(yè)電復(fù)律嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及藥品治療無效0.5-1J/kg洋地黃中毒引發(fā)室上速或已經(jīng)使用洋地黃者不宜電復(fù)律可選取經(jīng)食管心房調(diào)搏或體外無創(chuàng)起搏或經(jīng)靜脈心腔起搏小兒嚴(yán)重心律失常第33頁(yè)食管左房調(diào)搏藥品治療無效鼻孔插入電極導(dǎo)管選擇食管電圖上房波振幅最高部位進(jìn)行程序刺激，輕易奪獲心房，到達(dá)治療目標(biāo)程序刺激電壓20～40V，脈沖寬度10ms小兒嚴(yán)重心律失常第34頁(yè)WPW綜合征：經(jīng)經(jīng)典預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室一束纖維(Kent束）：A/B/C型變異型：LGL型：連接心房和希氏束Maham：連接希氏束和心室發(fā)育不全型P-R撿起長(zhǎng)短不一致型預(yù)激綜合征小兒嚴(yán)重心律失常第35頁(yè)A最常見房室旁道，引發(fā)WPWBCD房—希束、結(jié)室纖維、束支室纖維

竇律

最大預(yù)激發(fā)作心動(dòng)過速小兒嚴(yán)重心律失常第36頁(yè)預(yù)激形成makingofpreexcitation小兒嚴(yán)重心律失常第37頁(yè)WPW綜合征：經(jīng)經(jīng)典預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室一束纖維(Kent束）預(yù)激綜合征治療方法：藥品、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)、直流電復(fù)律等。藥品：ATP、心律平、胺碘酮、索他洛爾等，不用洋地黃非藥品：導(dǎo)管射頻消融術(shù)，成功率已達(dá)95％以上，并發(fā)癥較少小兒嚴(yán)重心律失常第38頁(yè)P(yáng)-R間期＜0.12秒，但QRS起始部無預(yù)激波寬QRS波心動(dòng)過速并呈左束支阻滯圖形小兒嚴(yán)重心律失常第39頁(yè)房顫小兒嚴(yán)重心律失常第40頁(yè)心電圖表現(xiàn)P波消失，呈小而不規(guī)則基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均改變不定，稱為f波；頻率約350～600次／分鐘。如f波細(xì)小，可經(jīng)食道和左心房電極進(jìn)行統(tǒng)計(jì)心室率極不規(guī)則，通常100～160bpm之間QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。小兒嚴(yán)重心律失常第41頁(yè)小兒嚴(yán)重心律失常第42頁(yè)治療急性心房顫動(dòng)癥狀顯著者，應(yīng)快速靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使平靜時(shí)心率保持在60～80次／分鐘；必要時(shí)聯(lián)用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥品或電擊復(fù)律小兒嚴(yán)重心律失常第43頁(yè)室性心動(dòng)過速小兒嚴(yán)重心律失常第44頁(yè)室早二聯(lián)律小兒嚴(yán)重心律失常第45頁(yè)室早三聯(lián)律小兒嚴(yán)重心律失常第46頁(yè)室早四聯(lián)律小兒嚴(yán)重心律失常第47頁(yè)間位室早小兒嚴(yán)重心律失常第48頁(yè)室性早搏RonT小兒嚴(yán)重心律失常第49頁(yè)多源性室早小兒嚴(yán)重心律失常第50頁(yè)室速自發(fā)連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非連續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和連續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需緊急處理小兒嚴(yán)重心律失常第51頁(yè)室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于心肌炎、心肌病，缺氧心肌損傷，中毒電解質(zhì)紊亂、藥品中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者小兒嚴(yán)重心律失常第52頁(yè)臨床表現(xiàn)非連續(xù)性室速（<30s）：多無癥狀連續(xù)性室速(>30s)：低血壓、少尿、暈厥、氣促、胸痛心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂。如完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常改變，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。連續(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮，頸靜脈展現(xiàn)規(guī)律而巨大a波。小兒嚴(yán)重心律失常第53頁(yè)特征：1.一系列快速、基本整齊QRS波群（頻率150～250次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12s，兒童≥0.10s2.與QRS波群無關(guān)P波、或心室奪獲或室性融合波，則診療明確圖中箭頭所表示為心室奪獲小兒嚴(yán)重心律失常第54頁(yè)非連續(xù)性室速（短陣室速）小兒嚴(yán)重心律失常第55頁(yè)非連續(xù)性室性心動(dòng)過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下列圖）小兒嚴(yán)重心律失常第56頁(yè)單形性和多形性室性心動(dòng)過速小兒嚴(yán)重心律失常第57頁(yè)單形性室速房室分離現(xiàn)象

（注意箭頭所指P波）小兒嚴(yán)重心律失常第58頁(yè)圖示擴(kuò)張型心肌病室性心動(dòng)過速，ORS波寬大畸形小兒嚴(yán)重心律失常第59頁(yè)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速常見病因：先天性長(zhǎng)Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥品所致，如索他洛爾、奎尼丁等小兒嚴(yán)重心律失常第60頁(yè)QT延長(zhǎng)小兒嚴(yán)重心律失常第61頁(yè)尖端扭轉(zhuǎn)性室速小兒嚴(yán)重心律失常第62頁(yè)全部尖端扭轉(zhuǎn)型室速都是由R-on-T室早觸發(fā)，沒有例外！Yan,etalCirculation;103:2851-2856R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T小兒嚴(yán)重心律失常第63頁(yè)QT延長(zhǎng)→早起后除極(EAD)+

跨壁離散度增大(Tp-e間期延長(zhǎng)）R-on-T室性早搏尖端扭轉(zhuǎn)型室速小兒嚴(yán)重心律失常第64頁(yè)間歇依賴性T波小兒嚴(yán)重心律失常第65頁(yè)DOWS波：室早或室速發(fā)作前后T波終末段?？梢姷礁郊硬ǎg園型，形態(tài)、幅度、大小有差異，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，忽高忽低，或正或倒，稱舒張期振蕩波（DiastolicOscillaryWavesDOWS）DOWS不是u波，可能是心室肌后除極電位振蕩在體表心電圖上反應(yīng)。若頻繁出現(xiàn)，是危險(xiǎn)信號(hào)，往往繼以TdP或室顫小兒嚴(yán)重心律失常第66頁(yè)小兒嚴(yán)重心律失常第67頁(yè)

Ⅰ型（藥品性或間歇性依賴性LQTS）藥品、低鉀、低鎂或顯著心動(dòng)過緩基礎(chǔ)，QT間期顯著延長(zhǎng)，并與顯著長(zhǎng)R-R間期相關(guān)。與心室復(fù)極障礙、觸發(fā)活動(dòng)、多發(fā)性折返或早期后除極相關(guān)

硫酸鎂/氯化鉀：激活細(xì)胞膜上ATP酶，使復(fù)極均勻化

異丙腎上腺素：縮短QT間期及提升心率，心室復(fù)極差異縮小

試用Ib類如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ia、Ic和Ⅲ類

連續(xù)發(fā)作時(shí)，按心搏驟停，室顫傾向者低能量電復(fù)律

頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，宜安裝永久調(diào)搏器

左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除小兒嚴(yán)重心律失常第68頁(yè)

Ⅱ型（先天性LQTS或腎上腺素能依賴性LQTS）：可自嬰兒時(shí)期甚或成年才發(fā)病，QT間期顯著延長(zhǎng)，有巨大T波（TU融合波），有遺傳傾向。與心室交感神經(jīng)張力不平衡或與延遲后除極觸發(fā)活動(dòng)相關(guān)

β受體阻滯劑：首選藥品，減慢心率，QT間期所以延長(zhǎng)，但QTc可能縮短

無效連續(xù)發(fā)作者可采取直流電復(fù)律或永久性起搏器

防止猛烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥品小兒嚴(yán)重心律失常第69頁(yè)心室撲動(dòng)正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次／分鐘(通常在200次／分鐘以上)小兒嚴(yán)重心律失常第70頁(yè)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。小兒嚴(yán)重心律失常第71頁(yè)臨床表現(xiàn)心臟喪失射血功效，循環(huán)中止病人快速出現(xiàn)阿-斯(Adams-Stokes)綜合征意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測(cè)到小兒嚴(yán)重心律失常第72頁(yè)心室電風(fēng)暴

24小時(shí)內(nèi)自發(fā)室速或室顫大于或等于2次，而且需要緊急治療癥候群。發(fā)作性VT/VF、暈厥，藥品療效差

心臟嚴(yán)重疾病或醫(yī)源性原因（醫(yī)源性電風(fēng)暴）

心臟電活動(dòng)顯著不穩(wěn)定，危險(xiǎn)度極高交感神經(jīng)過分激活B-受體反應(yīng)性增高希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常小兒嚴(yán)重心律失常第73頁(yè)心臟驟停三種心電圖形式心室顫動(dòng)心室停搏電機(jī)械分離

室顫約占全部心臟驟停三分之二，尤其心臟驟停前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫，早期除顫是患者能否存活關(guān)鍵小兒嚴(yán)重心律失常第74頁(yè)心室停搏室性逸搏小兒嚴(yán)重心律失常第75頁(yè)心電-機(jī)械分離心電圖可呈遲緩（20~30次/分）、矮小、寬大畸形心室自主節(jié)律，不過無心搏出量，即使采專心臟起博，也常不能取得效果，為死亡率極高一個(gè)心電圖表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng)小兒嚴(yán)重心律失常第76頁(yè)遺傳性心律失常

多數(shù)為原發(fā)性離子通道病原發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征原發(fā)性短QT綜合征Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性VT特發(fā)性VT家族性陣發(fā)性VF家族性猝死綜合征小兒嚴(yán)重心律失常第77頁(yè)預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速連續(xù)可逆性病變。如缺血，低血壓、低血鉀等單藥無效可聯(lián)合作用機(jī)制不一樣藥品，藥量均減。不應(yīng)使用單藥大劑量治療，以免增加不良反應(yīng)（抗心律失常藥均為致心律失常藥品）不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）抗心律失常藥品與埋藏式心室或心房起搏裝置適用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速治療小兒嚴(yán)重心律失常第78頁(yè)治療惡性室性心律失常：?jiǎn)涡涡缘獺R>230bpm、多形性、連續(xù)性、器質(zhì)性心臟病非連續(xù)性（惡性心律失常先兆）、尖端扭轉(zhuǎn)型（TDP）、室顫/撲均應(yīng)終止室速發(fā)作無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選藥品復(fù)律顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)快速施行直流電復(fù)律洋地黃中毒引發(fā)室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥品治療小兒嚴(yán)重心律失常第79頁(yè)1發(fā)生心室顫動(dòng)患者即出現(xiàn)心臟驟停，須馬上行心肺復(fù)蘇，盡早實(shí)施電除顫；無脈性或多形性室速（VT）視同心室顫動(dòng)（VF）行1次非同時(shí)除顫2VF或VT除顫后無效，可應(yīng)用胺碘酮，快速靜脈注射后再重復(fù)1次電除顫3VF轉(zhuǎn)復(fù)成功后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl，以防再發(fā)VF，小兒嚴(yán)重心律失常第80頁(yè)4不伴心力衰竭、肺水腫或低血壓連續(xù)單一形狀VT治療：①胺碘酮或利多卡因；②同時(shí)單相波能量1J/kg電復(fù)律5伴心力衰竭、肺水腫或低血壓連續(xù)單一形狀VT，應(yīng)行同時(shí)電復(fù)律，首次單相波復(fù)律能量2J/kg，如不成功，可增加復(fù)律能量4J/kg6尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)先給硫酸鎂遲緩靜注（糾鉀），或異丙腎上腺素（），交感神經(jīng)依賴性（B-受體阻滯劑）小兒嚴(yán)重心律失常第81頁(yè)小兒嚴(yán)重心律失常第82頁(yè)胺碘酮負(fù)荷量2.5-5mg/kg有效后以5-15ug/kg.min靜脈維持24小時(shí)總量不超出1000mg小兒嚴(yán)重心律失常第83頁(yè)《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》

——用于快速室性心律失常急性期治療

胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)多形性室速和未能明確診療寬QRS心動(dòng)過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功效受損或缺血患者，胺碘酮優(yōu)于其它抗心律失常藥，療效很好，促心律失常作用低即使有報(bào)道胺碘酮能夠使連續(xù)性室速終止，但室速連續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律小兒嚴(yán)重心律失常第84頁(yè)利多卡因1-2mg/kg

iv

st必要時(shí)5-10min后重復(fù)有效后以20-50ug/kg.min維持1小時(shí)總量不超出300mg小兒嚴(yán)重心律失常第85頁(yè)硫酸鎂25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)

iv

10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min連續(xù)靜持小兒嚴(yán)重心律失常第86頁(yè)維持藥品莫雷西嗪心律平美西律B-受體阻滯劑（非連續(xù)性）苯妥因小兒嚴(yán)重心律失常第87頁(yè)預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速連續(xù)可逆性病變。如缺血，低血壓、低血鉀等單藥無效可聯(lián)合作用機(jī)制不一樣藥品，藥量均減。不應(yīng)使用單藥大劑量，以免增加不良反應(yīng)（抗心律失常藥均為致心律失常藥品）抗心律失常藥品與埋藏式心室或心房起搏裝置適用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速心室停博電除顫/復(fù)律無效（CPR、腎上腺素、起搏）電機(jī)械分離（PEA）電除顫/復(fù)律、起搏無效（CPR、腎上腺素）注意點(diǎn)小兒嚴(yán)重心律失常第88頁(yè)緩慢型竇性心動(dòng)過緩竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯小兒嚴(yán)重心律失常第89頁(yè)竇性停搏竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引發(fā)竇性停搏小兒嚴(yán)重心律失常第90頁(yè)心電圖表現(xiàn)短暫性竇性停搏較長(zhǎng)間歇竇性P波缺如，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)竇性P-P間歇，其與短竇性P-P間歇之間無整倍數(shù)關(guān)系長(zhǎng)間歇后常出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏或室性逸搏永久性竇性停搏心電圖上竇性P波永久消失，心臟節(jié)律可為房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等小兒嚴(yán)重心律失常第91頁(yè)特征：在規(guī)律竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無P波(常>2秒)，長(zhǎng)P-P與短P-P不成倍數(shù)關(guān)系小兒嚴(yán)重心律失常第92頁(yè)嚴(yán)重竇緩(心率<40bpm），少見小兒嚴(yán)重心律失常第93頁(yè)癥狀及處理竇性停搏時(shí)，若交界區(qū)異位起搏點(diǎn)能及時(shí)工作，臨床可無癥狀但若等到心室異位起搏點(diǎn)遲緩起搏，或無異位起搏點(diǎn)替換時(shí)，病人可出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀，應(yīng)馬上予藥品、暫時(shí)或永久起搏治療小兒嚴(yán)重心律失常第94頁(yè)急診心動(dòng)過緩處理心動(dòng)過緩：心率<60次/分有異常臨床表現(xiàn)●維持氣道通暢，必要時(shí)評(píng)定呼吸，給氧心電監(jiān)護(hù)（心律、血壓、氧飽和度）開放靜脈有心動(dòng)過緩所致低灌注癥狀或體征（意識(shí)障礙、進(jìn)行性胸痛低血壓及其它休克征象）●準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏；二型Ⅱo度或ⅢoAV阻滯●考慮阿托品0.5mgIV，等候起搏時(shí)用，可重復(fù)，如無效即起搏。●考慮腎上腺素（2-10μg/min）和多巴胺（2-10μg/kg/min）在等起搏時(shí)或起搏無效時(shí)用

如發(fā)生無脈搏驟停，則按無脈搏驟停流程尋找及治療病因：低容量、低氧、心包填塞、酸中毒、低（高）鉀、血栓（冠脈或肺）、低體溫等監(jiān)護(hù)與觀察●考慮經(jīng)靜脈起搏●治療相關(guān)病因●會(huì)診灌注適當(dāng)灌注差小兒嚴(yán)重心律失常第95頁(yè)小兒嚴(yán)重心律失常第96頁(yè)治療病因治療藥品治療阿托品異丙腎/腎上腺素糖皮質(zhì)激素起搏器小兒嚴(yán)重心律失常第97頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯病因AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥品中毒、電解質(zhì)紊亂小兒嚴(yán)重心律失常第98頁(yè)臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯：患者通常無癥狀第二度房室阻滯：可引發(fā)心悸與心搏脫漏第三度房室阻滯：疲憊、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，甚至抽搐?？砂l(fā)生Adams-stokes綜合征小兒嚴(yán)重心律失常第99頁(yè)Io：PR間期延長(zhǎng)，第一心音強(qiáng)度減弱IIoI型：第一心音強(qiáng)度逐步減弱并有心搏脫漏。IIoII型間歇性心搏脫漏，第一心音強(qiáng)度恒定IIIo：第一心音強(qiáng)度經(jīng)常改變，第二心音可正常或反常分裂。間或聽到心房音及響亮第一心音(大炮音)。頸靜脈出現(xiàn)巨大a波小兒嚴(yán)重心律失常第100頁(yè)Io型每個(gè)沖動(dòng)都傳至心室，但P-R間期延長(zhǎng)超出0．20s（兒童需要按年紀(jì)折算）小兒嚴(yán)重心律失常第101頁(yè)IIoI型P-R間期逐步延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始小兒嚴(yán)重心律失常第102頁(yè)Ⅱ°Ⅱ型P-R間期固定，P波呈百分比脫落，下傳QRS波群正常小兒嚴(yán)重心律失常第103頁(yè)高度房室阻滯房室傳導(dǎo)百分比超出3:1以上，常有逸搏發(fā)生小兒嚴(yán)重心律失常第104頁(yè)特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.房率快于室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提醒心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）小兒嚴(yán)重心律失常第105頁(yè)

一組由心率突然改變而引發(fā)急性腦缺血發(fā)作臨床綜合征。該綜合征與體位改變無關(guān)，常因?yàn)樾穆释蝗粐?yán)重過速或過緩引發(fā)暈厥。

多見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、早搏后間歇太長(zhǎng)、早搏太頻繁、竇性停搏、扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速及心室率很快室上性心動(dòng)過速等

阿斯氏綜合征小兒嚴(yán)重心律失常第106頁(yè)

心率慢者，應(yīng)促使心率加緊，常應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素。

完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、病態(tài)竇房結(jié)引發(fā)，則應(yīng)安裝人工起搏器

心率快者電擊復(fù)律，室上性或QRS寬大分不清為室性或室上性者選取胺碘酮或普羅帕酮。室速者，除扭轉(zhuǎn)性室速外，可首選利多卡因小兒嚴(yán)重心律失常第107頁(yè)

莫氏II傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏器植入治療小兒嚴(yán)重心律失常第108頁(yè)心臟暫時(shí)起搏由心動(dòng)過緩解/或短暫停搏引發(fā)急性血流動(dòng)力學(xué)改變均應(yīng)考慮安裝暫時(shí)起搏器，以及保護(hù)性治療兒童急診暫時(shí)經(jīng)靜脈起搏指征：1）心臟停搏、2）癥狀心動(dòng)過緩(竇緩伴低血壓、Ⅱ°Ⅰ型伴低血壓，對(duì)阿托品無反應(yīng))、3）雙束支阻滯(BBB或RBBB伴L(zhǎng)AHB/LPHB)、4）Ⅱ°Ⅱ型、5）新出現(xiàn)或年紀(jì)不確定雙束支阻滯伴Ⅰ°阻滯、6）Ⅱ°或Ⅲ°伴血流動(dòng)力學(xué)改變或休息時(shí)暈厥、7）繼發(fā)于心動(dòng)過緩室速、不穩(wěn)定逸搏心律，心室率連續(xù)