臨床藥理學(xué)第5版主編李俊新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第1頁(yè)

第七章妊娠期和哺乳期

婦女用藥

2新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第2頁(yè)第1節(jié)藥品對(duì)妊娠婦女影響第2節(jié)藥品對(duì)胎兒影響第3節(jié)哺乳期婦女用藥目錄3新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第3頁(yè)第1節(jié)藥品對(duì)妊娠婦女影響4新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第4頁(yè)一、妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)早孕反應(yīng)口服吸收慢、少、持久胃酸分泌降低胃腸排空、蠕動(dòng)減慢1.藥品吸收5新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第5頁(yè)血漿總藥濃降低，結(jié)合型降低，游離型增加血容量、體液量增加白蛋白降低配體增加

2.藥品分布6新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第6頁(yè)肝藥酶活性改變不一

部分藥品代謝增加（如苯妥英鈉）部分藥品代謝抑制（如茶堿類）

3.藥品代謝7新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第7頁(yè)隨妊娠早晚改變?cè)缙谛牟┝俊I血流量↑排泄↑晚期腎動(dòng)脈受壓→腎血流量↓排泄↓

4.藥品排泄8新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第8頁(yè)9新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第9頁(yè)

妊娠期用藥基本標(biāo)準(zhǔn)①必須明確診療和含有確切用藥指征②權(quán)衡利弊，合理用藥③盡可能選擇對(duì)孕婦及胎兒無(wú)害或毒性小藥品④盡可能防止使用新藥或私自使用偏方、秘方二、妊娠期婦女用藥注意10新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第10頁(yè)不一樣妊娠時(shí)期用藥特點(diǎn)早期妊娠：1個(gè)月內(nèi)“全”或“無(wú)”現(xiàn)象，可致流產(chǎn)中晚期妊娠：

1～3個(gè)月內(nèi)影響器官和系統(tǒng)發(fā)育，造成畸形；

3個(gè)月后牙、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)功效異常；妊娠中晚期藥品不良影響主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩解功效紊亂，比如胎兒神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。分娩前兩周孕婦用藥11新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第11頁(yè)藥品對(duì)胎兒危害分類標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)物試驗(yàn)和臨床觀察未見對(duì)胎兒有危害，最安全動(dòng)物試驗(yàn)顯示對(duì)胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)僅在動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎仔有致畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)臨床有一定資料表明對(duì)胎兒有危害，但療效必定，又無(wú)替換藥X:證實(shí)對(duì)胎兒有危害，禁用12新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第12頁(yè)妊娠期用藥方法依據(jù)孕齡用藥；選擇藥品種類；盡可能少用藥或單用藥；13新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第13頁(yè)三、妊娠期慣用藥品抗感染藥品抗生素及人工合成抗菌藥：青霉素類；頭孢菌素類；抗真菌藥：制霉菌素、克雷霉素、咪康唑；抗病毒藥：阿昔洛韋、阿糖胞苷、齊多夫定；抗寄生蟲藥：甲硝唑、氯喹。14新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第14頁(yè)抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類ABCDXFDA分類A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性

B.動(dòng)物無(wú)危險(xiǎn)性，人類資料不足或動(dòng)物有毒性，人類無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁兩性霉素B特比奈芬C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南萬(wàn)古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺藥氟喹諾酮異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類(含替加環(huán)素)X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林無(wú)品種☆孕婦可選B類藥個(gè)別C類藥哺乳期用任何抗菌藥品均宜暫停哺乳抗微生物藥15新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第15頁(yè)

心血管系統(tǒng)藥品抗高血壓藥：噻嗪類利尿藥；鈣拮抗藥和血管舒張藥：如硝苯地平、肼屈嗪，慎用；強(qiáng)心和抗心律失常藥：胺碘酮。16新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第16頁(yè)鎮(zhèn)靜藥和抗驚厥藥巴比妥類：易經(jīng)過胎盤，小劑量、短期應(yīng)用；苯二氮類：親脂性，慎用；苯妥英鈉：應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，以降低畸形發(fā)生；17新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第17頁(yè)平喘藥：β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素；激素藥：潑尼松，保胎用黃體酮（少許、短時(shí)）；降糖藥：胰島素；鎮(zhèn)吐藥：H1受體阻斷藥（如異丙嗪、茶苯海明）和吩噻嗪類藥品（如氯丙嗪、奮乃靜）。18新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第18頁(yè)

四、分娩期用藥標(biāo)準(zhǔn)盡可能降低無(wú)須要用藥盡可能防止藥品性鎮(zhèn)痛掌握好用藥時(shí)間掌握好用藥劑量預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生19新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第19頁(yè)哌替啶：不能劑量過大，血中峰濃度在用藥后2～3h；地西泮：產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，不宜使用。1.鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥20新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第20頁(yè)慣用局部麻醉和硬膜外阻滯麻醉；普魯卡因、利多卡因藥品慣用作脊椎麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉。2.麻醉劑21新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第21頁(yè)3.子宮收縮和子宮收縮抑制藥（1）子宮收縮藥縮宮素：小劑量縮宮素可用于催產(chǎn)、引產(chǎn)，大劑量用于產(chǎn)后止血；麥角新堿：用于產(chǎn)后止血。妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病孕婦禁用；垂體后葉素（含縮宮素）：用于產(chǎn)后止血。妊娠期高血壓疾病孕婦禁用。22新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第22頁(yè)

（2）子宮收縮抑制藥β2受體興奮劑：利托君抑制宮縮可用于治療早產(chǎn)；沙丁胺醇慣用于預(yù)防和治療早產(chǎn)；硫酸鎂：是鈣拮抗劑，可降低子宮肌肉對(duì)催產(chǎn)素敏感性。有抗驚厥作用；硝苯地平鈣拮抗藥：抑制鈣離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，起到抑制宮縮作用。有擴(kuò)血管降壓作用。233.子宮收縮和子宮收縮抑制藥新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第23頁(yè)作用機(jī)制

肌松作用：與鈣離子拮抗，阻斷神經(jīng)肌肉接頭； 擴(kuò)管作用：促進(jìn)血管內(nèi)皮PGI2合成，擴(kuò)管降壓； 中樞抑制：降低依賴Mg2+-ATP酶，減輕腦水腫。4.防治子癇抽搐藥——硫酸鎂24新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第24頁(yè)毒性反應(yīng)與搶救

毒性反應(yīng)：抑制心臟、呼吸、膝反射消失； 觀察指標(biāo)：膝反射、呼吸、尿量； 搶救辦法：注射葡萄糖酸鈣、吸O2、人工呼吸等。254.防治子癇抽搐藥——硫酸鎂新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第25頁(yè)第2節(jié)藥品對(duì)胎兒影響26新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第26頁(yè)（一）胎盤對(duì)藥品轉(zhuǎn)運(yùn)功效1.胎盤對(duì)藥品轉(zhuǎn)運(yùn)部位血管合體膜（由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成）一、胎盤對(duì)藥品轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝27新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第27頁(yè)2.胎盤對(duì)藥品轉(zhuǎn)運(yùn)方式簡(jiǎn)單擴(kuò)散：為藥品轉(zhuǎn)運(yùn)主要方式易化擴(kuò)散：葡萄糖、鐵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：氨基酸、水溶性維生素、葉酸胞飲：一些蛋白質(zhì)類、病毒和抗體經(jīng)膜孔或細(xì)胞裂隙轉(zhuǎn)運(yùn)：較少見28新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第28頁(yè)胎盤上存在許多外排轉(zhuǎn)運(yùn)體如ATP結(jié)合子超家族轉(zhuǎn)運(yùn)體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體、外周神經(jīng)單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體等，為機(jī)體保護(hù)機(jī)制；P-糖蛋白（P-gp）是ATP結(jié)合子超家族轉(zhuǎn)運(yùn)體主要組員，其活性可被藥品調(diào)控。胎盤P-gp29新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第29頁(yè)3.影響胎盤對(duì)藥品轉(zhuǎn)運(yùn)原因藥品原因： 脂溶性、相對(duì)分子質(zhì)量、解離程度、蛋白結(jié)合率胎盤原因： 絨毛膜表面積、膜厚度、胎盤血流量細(xì)胞膜30新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第30頁(yè)（二）胎盤對(duì)藥品代謝存在各種亞型藥品代謝酶，能代謝內(nèi)源物(如甾體類激素)和外源物(環(huán)境毒物、藥品)等；地塞米松不經(jīng)胎盤代謝，用于治療胎兒疾?。粷娔崴山?jīng)胎盤代謝活性降低，用于治療孕婦疾病；31新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第31頁(yè)胎盤上存在各種與外源物代謝相關(guān)CYP同工酶一些CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）可使一些原本無(wú)毒或低毒外源物經(jīng)胎盤代謝活化轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)而產(chǎn)生毒性胎盤上各種CYP同工酶（如CYP1A1、CYP2E1）表示可被外源物誘導(dǎo)增加32新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第32頁(yè)二、胎兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

1.胎兒藥品吸收胎兒“羊水腸道循環(huán)”游離型藥品為主33新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第33頁(yè)

2.胎兒藥品分布12周前，水溶性藥品在細(xì)胞外液分布較多12周后，脂溶性藥品脂肪分布增加胎肝、腦、心臟中游離濃度高，防止母體快速靜脈給藥胎兒血腦屏障功效尚差，藥品易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)34新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第34頁(yè)3.胎兒藥品代謝胎兒肝藥酶缺乏，代謝能力低，一些藥品胎兒血藥濃度高于母體多數(shù)藥品經(jīng)代謝后活性下降個(gè)別藥品經(jīng)代謝后活性增強(qiáng)，可能致畸35新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第35頁(yè)

4.胎兒藥品排泄經(jīng)代謝形成極性和水溶性代謝物，較難經(jīng)過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)沙利度胺(thalidomide)致畸悲劇，系其水溶性代謝物在胎兒體內(nèi)蓄積所致36新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第36頁(yè)三、藥品對(duì)胎兒損害藥品致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩藥品致畸作用藥品對(duì)胎兒損害分級(jí)

A、B、C、D、X37新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第37頁(yè)第3節(jié)哺乳期婦女用藥38新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第38頁(yè)1.藥品乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)母體血藥濃度藥品分子量大小藥品解離度與脂溶性藥品蛋白結(jié)合率39新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第39頁(yè)2.哺乳期婦女用藥注意藥品對(duì)泌乳影響雌激素類藥品、類固醇避孕藥、多巴胺及其受體激動(dòng)藥乳汁中藥品對(duì)乳兒影響哺乳期禁用、慎用藥品40新版妊娠期和哺乳期婦女用藥專家講座第40頁(yè)

3.哺乳期合理用藥標(biāo)準(zhǔn)①應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證②哺乳婦女用藥優(yōu)化給藥時(shí)