原發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核第1頁定義

原發(fā)型肺結核是指結核菌首次侵入肺部后發(fā)生原發(fā)感染，是小兒肺結核主要類型，占兒童各型肺結核總數85.3%。原發(fā)性肺結核第2頁分型

原發(fā)性肺結核↓↙↘原發(fā)綜合征支氣管淋巴結結核↓肺原發(fā)病灶+局部淋巴結病變+淋巴管炎原發(fā)性肺結核第3頁病理肺部原發(fā)病灶部位：右側肺上葉底部、下葉上部，近胸膜處?；静∽儯簼B出:炎性細胞、單核細胞、纖維蛋白增殖：結核結節(jié)、結核性肉芽腫壞死：干酪樣改變特征性病理改變：上皮樣細胞結節(jié)、Langerhans細胞浸潤原發(fā)性肺結核第4頁病理－－原發(fā)性肺結核病理轉歸1、吸收好轉2、進展3、惡化原發(fā)性肺結核第5頁原發(fā)性肺結核為原發(fā)結核感染所引發(fā)病癥，包含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核，在X線上展現肺部原發(fā)灶-引流淋巴管炎-肺門或縱隔淋巴結結核性炎癥三者組合。原發(fā)性肺結核多見于兒童，青年和成人有時也可見。肺部原發(fā)灶好發(fā)于上葉下部和下葉上部或中部靠肺邊緣部位。大多數肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結炎較輕并可自愈，少數因為機體免疫力低下或結核分枝桿菌毒力強、數量大及機體猛烈變態(tài)反應，發(fā)展為原發(fā)性肺結核病。胸內淋巴結結核包含縱隔、氣管旁淋巴結、支氣管隆突部位淋巴結和肺門部位各組淋巴結，淋巴結腫大兒童較成人顯著。

發(fā)病機制原發(fā)性肺結核第6頁少數患者癥狀不顯著或全無癥狀，僅在胸部X線檢驗時發(fā)覺。1.起病遲緩，常以全身結核中毒癥狀為主，長久不規(guī)則低熱、食欲缺乏、盜汗、疲乏等。嬰幼兒可急性起病，突然高熱，2～3周后轉為連續(xù)低熱。2.咳嗽是常見癥狀之一，少痰，有時因為腫大淋巴結壓迫支氣管分叉處，或肉芽組織侵入支氣管壁而出現陣發(fā)性痙攣性咳嗽。臨床表現原發(fā)性肺結核第7頁臨床表現3.高度腫大淋巴結可出現壓迫和刺激癥狀，常見為干咳和刺激性咳嗽、哮鳴、聲音嘶?。话l(fā)生支氣管穿孔可出現呼吸困難甚至窒息；壓迫靜脈可出現胸部靜脈怒張；部分患者有胸痛。4.少數患者可伴有結核變態(tài)反應引發(fā)過敏表現：結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎和結核風濕癥等。5.患兒常發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、消瘦、貧血，可同時伴有淺表淋巴結腫大，以頸部和耳后常見。6.常見合并癥有支氣管結核、支氣管淋巴瘺、肺不張及血行播散。原發(fā)性肺結核第8頁（一）病原學檢驗1.痰涂片顯微鏡檢驗2.結核菌培養(yǎng)3.分子生物學檢測4.結核菌抗原和抗體檢測（二）影像學檢驗（三）結核菌素（簡稱結素）試驗（四）纖維支氣管鏡檢驗試驗室和其它檢驗原發(fā)性肺結核第9頁（一）臨床癥狀、體征1.有結核病接觸史；2.結核中毒癥狀及淋巴結壓迫和刺激癥狀；3.結核菌素試驗多呈強陽性反應。診斷原發(fā)性肺結核第10頁（二）結核分枝桿菌檢驗1.痰涂片抗酸染色；2.痰抗酸桿菌分離、培養(yǎng)；3.支氣管刷檢、灌洗液，肺及支氣管活檢標本抗酸染色診斷原發(fā)性肺結核第11頁（三）X線檢驗應常規(guī)拍攝正、側位胸片，必要時胸部斷層或CT檢驗。1.原發(fā)綜合征X線表現由肺內原發(fā)灶、淋巴管炎和胸內腫大淋巴結組成“雙極像”或稱“啞鈴像”。2.胸內淋巴結結核X線上主要表現為三種類型：腫瘤型、炎癥型、隱匿型。

診斷原發(fā)性肺結核第12頁（四）纖支鏡檢驗1.胸內淋巴結結核形成淋巴結支氣管瘺時纖支鏡檢驗可確診；2.腫大淋巴結造成支氣管外壓，未形成支氣管病變者可在纖支鏡下行淋巴結穿刺活檢，對診療及判別診療有主要價值；3.痰菌陰性，經纖支鏡檢驗可觀察到氣管外壓及支氣管受侵，進行刷檢、活檢及淋巴結穿刺有利于確診。

診斷原發(fā)性肺結核第13頁應注意與肺炎、肺癌、肺膿腫、結節(jié)病、淋巴瘤、組織細胞增生癥、縱隔腫瘤等相判別。判別診療原發(fā)性肺結核第14頁治療標準：原發(fā)性肺結核多為初治病例，首選一線抗結核藥品，采取標準化療，如結核中毒癥狀重，在充分抗結核治療基礎上可適當短期加用糖皮質激素，同時可配合中藥軟堅散結輔助治療。治療原發(fā)性肺結核第15頁原發(fā)性肺結核

原發(fā)性肺結核第16頁粟粒性肺結核

原發(fā)性肺結核第17頁胸片示：①原發(fā)綜合征：表現為肺內大小不一云絮狀陰影，病變與肺門間有條索狀淋巴管炎和肺門淋巴結腫大，形成雙極或啞鈴狀陰影，經典者當前較少見。②胸內淋巴結結核：通常位于右側氣管、支氣管旁或肺門區(qū)，表現為自縱隔向肺野突出結節(jié)陰影或肺門周圍炎。③少數腫大淋巴結可壓迫支氣管形成肺不張，病變惡化可形成空洞或發(fā)生播散。影像表現X線原發(fā)性肺結核第18頁1.原發(fā)綜合征1）原發(fā)病灶好發(fā)于中葉、下葉或上葉前段，呈小斑片狀陰影，密度均勻，邊緣含糊。影像表現CT原發(fā)性肺結核第19頁影像表現CT原發(fā)性肺結核第20頁影像表現CT原發(fā)性肺結核第21頁影像表現CT原發(fā)性肺結核第22頁2）病灶擴大進展可為大片狀陰影，可占據一個或數個肺段甚至全葉實變。

3）淋巴結炎表現為肺門旁邊緣含糊結節(jié)狀影。影像表現CT原發(fā)性肺結核第23頁影像表現CT原發(fā)性肺結核第24頁影像表現CT原發(fā)性肺結核第25頁4）原發(fā)病灶可發(fā)生干酪樣壞死，形成空洞，發(fā)生支氣管播散或淋巴、血行播散。

影像表現CT原發(fā)性肺結核第26頁影像表現CT原發(fā)性肺結核第27頁治療（一）、普通治療（二）、抗結核藥品治療目標：殺滅病灶中結核菌；預防血行播散。治療標準：早期；適量；聯用；規(guī)律；全程；分段。原發(fā)性肺結核第28頁當前慣用抗結核藥：全效殺菌劑：異煙肼利福平半效殺菌劑：鏈霉素吡嗪酰胺抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺卡那霉素對氨柳酸治療原發(fā)性肺結核第29頁新抗結核藥利福噴?。≧ifapentine）：老藥衍生物力排肺疾（Dipasic）：獨立合成新藥治療原發(fā)性肺結核第30頁藥品劑量（kg/d）給藥路徑副作用異煙肼10mg(＜300)口服或肌注靜注肝毒性、末梢神經炎、過敏、皮疹、發(fā)燒利福平10mg(≦450)口服肝毒性、惡心、嘔吐、流感樣癥狀鏈霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ顱神經損害、腎毒性、過敏、皮疹、發(fā)燒吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸學癥、關節(jié)痛、過敏、發(fā)燒乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、視神經炎乙硫異菸胺10~15mg口服胃腸道反應、肝毒性、末梢神經炎卡那霉素15~20mg肌注腎毒性、Ⅷ顱神經損害對氨柳酸150~200mg口服胃腸道反應、肝毒性、過敏、皮疹、發(fā)燒原發(fā)性肺結核第31頁化療方案：（1）、標準療法（2）、兩階段療法（3）、短程療法治療原發(fā)性肺結核第32頁化療方案——標準療法適應癥：無顯著自覺癥狀原發(fā)型肺結核藥品：INHRFPEMB療程：9~12月原發(fā)性肺結核第33頁化療方案——兩階段療法適應癥：活動性原發(fā)性肺結核急性粟粒性結核病結核性腦膜炎方法：強化治療階段

目標：快速殺滅敏感菌、生長活躍細菌、代謝低下細菌，預防耐藥菌株產生。為化療關鍵。療程：3~4月

鞏固治療階段目標：殺滅連續(xù)存在細菌，以鞏固療效，預防復發(fā)療程：12~18月原發(fā)性肺結核第34頁化療方案——短程療法WHO提倡療法機制：快速殺滅機體內處于不一樣繁殖速度細胞內外結核菌，使痰菌早期轉陰并持久陰性。方案：2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR若無PZA則將療程延長至9個月。原發(fā)性肺結核第35頁預防控制傳染源普及卡介苗接種預防性化療原發(fā)性肺結核第36頁普及卡介苗接種卡介苗接種禁忌癥：先天性胸腺發(fā)育不全患者嚴重聯合免疫缺點病患者急性傳染病恢復期注射局部有濕疹或患全身性皮膚病結核菌素試驗陽性原發(fā)性肺結核第37頁預防性化療目標：預防兒童活動性肺結核預防肺外結核病發(fā)生預防青春期結核病復燃適應癥：親密接觸家庭內開放性肺結核者；3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者