肌鈣蛋白升高在幾種常見心血管疾病中的臨床意義

㈠肌鈣蛋白的組織分布和生化特點⒈肌鈣蛋白是橫紋?。ㄐ募『凸趋兰。┑慕Y構蛋白,它是一種復合物,含有三個亞單位。肌鈣蛋白C(TnC),分子量18000，能與鈣結合，肌收縮時活化細絲。肌鈣蛋白I(TnI),分子量21000，有防止肌肉收縮的作用。肌鈣蛋白T（TnT),分子量37000，它能將肌鈣蛋白復合物與原肌球蛋白連結在一起。它大部分以結合形式存在于細絲中，僅有約6％以游離的形式存在于細胞漿中。

⒉當肌鈣蛋白釋放入血時被分解為TnT和TnI-TnC復合物，我們臨床上所檢測到的TnI實際上是TnI-TnC的復合物。⒊現(xiàn)已明確，肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)在心肌損傷的檢測方面，比CK-MB具有更高的敏感性和特異性。⒉九十年代中期，cTnT被應用于不穩(wěn)定心絞痛患者的預后評價。Stubbs等人對伴有cTnT升高的不穩(wěn)定心絞痛患者進行了三年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其心源性死亡、血管重建術、非致死性心肌梗死事件的發(fā)生明顯增加。隨后的研究指出，如果急性冠脈綜合征的患者伴有cTnT的升高，則預后更差。⒊隨著研究的深入，肌鈣蛋白已用于心力衰竭、肺栓塞等許多方面。㈢肌鈣蛋白升高在幾種常見心血管疾病中的臨床意義⒈冠狀動脈粥樣硬化性心臟?、臩T段抬高型急性心肌梗死，若肌鈣蛋白升高：①表明梗死的心肌組織面積更大及更廣泛的冠脈內(nèi)血栓形成。②有研究表明，在經(jīng)成功的PCI后一小時之內(nèi)，惡性再灌注心律失常的發(fā)生率明顯升高。原因主要是廣泛的心肌壞死及凝血酶活性升高引起的冠脈內(nèi)血栓負荷增加,導致心肌自律性增加和心室復極延長及不一致。而冠脈內(nèi)血栓形成的致心律失常作用強于冠脈堵塞造成的心肌缺血作用。而在PCI后進行一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，嚴重室性心律失常的發(fā)生率在肌鈣蛋白陽性組和陰性組并無明顯區(qū)別，說明成功的PCI可以提高心室的電穩(wěn)定性，進而降低惡性心律失常的發(fā)生率。③其它心臟事件(如心衰)的風險也明顯升高。一半的該類患者為三支病變或左主干病變，使患者發(fā)生心臟事件的風險大大增加，預后很差。該類患者的缺血事件很有可能是由于血管的復雜病變或大血管的血栓形成所造成，故損傷了大面積的心肌。對該類患者及早進行介入治療，可使死亡和心肌梗死的相對風險下降40％。②中?；颊撸╟TnT≥0.10ng／ml或ST段壓低）患者若僅cTnT升高而無ST段壓低，很有可能是有一血栓形成過程，而這僅損傷了一小部分心肌。相反，若患者有ST段壓低而無cTnT升高，更大程度上是該缺血事件由非血栓因素所造成，如增加的心肌耗氧量或冠脈痙攣，這預示著冠脈病變更嚴重的可能性更高。③低?；颊撸╟TnT＜0.10ng／ml并且無ST段壓低）⒉心力衰竭⑴50%的急性心源性肺水腫的患者(無急性心肌梗死)cTnT出現(xiàn)升高(>0.1ng/ml)；⑵對于心功能Ⅲ-Ⅳ級的慢性心力衰竭患者(據(jù)紐約心臟協(xié)會心功能分級標準),其中有15-18%出現(xiàn)cTnT升高；⑶非缺血原因?qū)е碌穆孕牧λソ呋颊?，其中?3％出現(xiàn)cTnT升高，他們的特點是心功能分級更高、左室EF值更低和死亡率更高；⑷通過研究發(fā)現(xiàn)，在肌鈣蛋白升高組，由于交感神經(jīng)活性的增加和炎癥反應的增強導致血糖水平和白細胞計數(shù)升高，它們對心肌細胞產(chǎn)生直接的毒害作用，促進心肌纖維的降解和細胞死亡。盡管心肌損傷可以被多種病理生理機制所引發(fā)，但它的促進因素是神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活和炎癥反應，即通過促進左室重構和心內(nèi)膜下缺血、或誘導細胞凋亡而導致心功能惡化；在這項研究中，升高的cTnT的平均值在入院后6和12小時分別為0.39ng/ml和0.46ng/ml，同在非ST段抬高的急性冠脈綜合征中所測定的值相似，說明了嚴重的心肌損傷;⒊急性肺栓塞⑴早在1939年人們就認識到,急性肺栓塞可以引起心肌缺血和損傷;⑵動物模型中已經(jīng)證實,在急性肺栓塞過程中,冠脈血流明顯下降,隨后右室收縮功能下降。肺動脈栓塞可以選擇性地引起供應右室心內(nèi)膜下的冠脈血流下降，從而導致心內(nèi)膜下心肌缺血和梗死；⑶臨床研究也已證實了心肌缺血和損傷在肺栓塞患者（冠狀動脈正常）右室功能不全發(fā)展過程中的作用。右室需氧量的突然增加、右室腔內(nèi)壓力的升高、因左室充盈受阻導致的心排血量下降和內(nèi)皮素等內(nèi)皮收縮因子的釋放引起的冠脈收縮均造成右室缺血和損傷。⑷肌鈣蛋白在急性肺栓塞中的作用直到最近才開始被研究。Giannitis等人調(diào)查了56例肺栓塞確診患者，發(fā)現(xiàn)18例cTnT升高（≥0.1ng/ml)，而這18例患者均為中到大塊肺栓塞。cTnT陽性組的所有患者均有右室功能不全，而這在cTnT陰性組僅占三分之二。另外，cTnT陽性組住院期間死亡率更高、低血壓時間長和心源性休克的發(fā)生率更高。因此我們可以得出結論，肺栓塞患者cTnT陽性組右室收縮壓更高，更易發(fā)展為右室擴張和心源性休克。⑺肌鈣蛋白也是預測較小肺栓塞患者病情惡化的一種有效方法;⑻肌鈣蛋白升高的重要意義不僅在于它的預后價值,還在于它的診斷價值。關于肺栓塞最突出的問題可能是對它的誤診，尤其是當患者的癥狀不典型或?qū)τ诎橛谢A心肺疾病的老年患者，如若不能早期診斷，將會使病情更加惡化。雖然不能據(jù)肌鈣蛋白升高即診斷為急性肺栓塞，但它至少可以提醒臨床醫(yī)生在下診斷時早一點考慮到肺栓塞，并進一步做必需的確診性影像檢查。㈣肌鈣蛋白輕度升高還可見于心肌炎、心臟外傷、高血壓、甲低、慢性肌炎、糖尿病、過度緊張、心律不齊、酸血癥、血液惡性腫瘤、淀粉樣變性、癌癥化療引起的心臟中毒患者