上消化道大出血

(Uppergastrointestinalhemorrhage)

整理ppt一、概念上消化道出血：

屈氏韌帶以上，食道、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血：

數(shù)小時(shí)內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死亡率10%，病因誤診率20%。整理ppt二、病因

常見?。合詽?，急性胃粘膜損害，食道胃底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。

＊消化性潰瘍：

首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸密切相關(guān)。Du＞Gu,可有/無病史。

整理ppt消化性潰瘍腐蝕血管胃潰瘍球部對(duì)吻性潰瘍4整理ppt整理ppt整理ppt急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后或應(yīng)用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕7整理pptNSAIDs所致的糜爛性胃炎8整理ppt食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、血吸蟲病等；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；9整理ppt食管靜脈曲張（伴紅色征）整理ppt串珠樣食管靜脈曲張11整理ppt胃底靜脈曲張整理ppt食管靜脈曲張破裂出血13整理ppt＊上消化道腫瘤

食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤、胃間質(zhì)瘤等整理ppt胃癌15整理ppt胃癌16整理ppt食管癌17整理ppt病因＊鄰近器管疾??；

膽道出血、胰腺癌（炎）、動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤破入食道。＊全身疾?。貉翰?、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組織病。＊血管畸形：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy?。渌?/p>

食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎等整理ppt

恒徑動(dòng)脈綜合癥

（Dieulafoy?。┱韕pt胃動(dòng)脈出血20整理ppt

胃血管增生不良21整理ppt食管賁門粘膜撕裂伴出血?jiǎng)×覈I吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)22整理ppt整理ppt食管炎癥24整理ppt三、臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)§二者關(guān)系：

1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以上出血，常有嘔血。3.出血量大，速度快——嘔血黑糞出血量小，速度慢——黑糞

整理ppt臨床表現(xiàn)

§嘔血顏色

棕褐色，咖啡色－－血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。

鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞

柏油樣便－－典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗紅色、鮮紅色

下消化道出血量小，速度慢－－黑糞

整理ppt臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑朦、暈厥等。排便后站立時(shí)暈倒?！祗w征：P↑（＞120次/分）脈壓縮?。?0mmHg)BP↓（收縮壓＜80mmHg)皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意識(shí)模糊、尿量減少等處理不及時(shí)——死亡。整理ppt臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱＜38.5oC，持續(xù)3－5天

機(jī)制：

過去——腸道血液吸收后引起，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起發(fā)熱。

目前——周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫調(diào)解中樞功能障礙。整理ppt臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥血液BUN↑——腸源性氮質(zhì)血癥＜6.7mmoL/L

出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24－48小時(shí)達(dá)高峰，3－4日降為正常機(jī)制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟排泄減少。整理ppt臨床表現(xiàn)

5.血象

早期：

RBC、Hb、MCV——無變化

3－4小時(shí)后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小時(shí)后：WBC1-2萬，2－3天恢復(fù)正常；脾亢者WBC不升或降低。

24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞↑、周圍血中可見晚幼紅細(xì)胞。整理ppt四、診斷1.早期識(shí)別：癥狀－頭昏、心悸、出汗、口渴體征－P↑。

鑒別：中毒性休克、心源性休克、過敏性休

克。

排除消化道以外的出血整理ppt診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?32整理ppt診斷排除消化道以外的出血因素排除來自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立33整理ppt與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊34整理ppt診斷▲出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性－每日出血量5mL↑;黑糞－每日出血量50－100mL;嘔血－胃內(nèi)積血達(dá)250－300mL;一次出血量400mL↓-無全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL↑－周圍循環(huán)衰竭。

上述估計(jì)僅作參考整理ppt診斷▲出血是否停止的判斷

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升。整理ppt診斷▲可能再出血的判斷

1.48小時(shí)未再出血，再出血的可能性??；

2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血再出血可能性大；

3.出血量大、速度快者再出血可能性大；

4.有原發(fā)性高血壓或動(dòng)脈硬化者再出血可能性大。整理ppt診斷2.出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征§反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；§劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥§急性胃粘膜損害：整理ppt§黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血、便血等----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血：§厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌§寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血整理ppt發(fā)病概率

消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因年齡因素青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等；老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等出血的病因40整理ppt▲出血病因的診斷

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化

肝功明顯異常－肝硬化

膽紅素↑－肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤

3.吞線檢查：

4.胃鏡檢查：24－48小時(shí)內(nèi)；病理檢查；鏡下止血。整理ppt▲出血病因的診斷

5.X線檢查：兩種意見其一：急診－淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合

其二：引起再出血；胃內(nèi)有積血和血塊；病人不能滿意配合

多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者疑及病變在十二指腸降段以下小腸出血停止一周后進(jìn)行。整理ppt▲出血病因的診斷

6.選擇性動(dòng)脈造影：

方法：膓系膜上、下動(dòng)脈造影時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期－－造影劑外溢穩(wěn)定期－－血管異常

治療：滴入止血藥整理ppt五、治療

原則：先救命，后治病▲一般措施：觀察出血量、神志、出入量、

生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、

CVP等。整理ppt治療▲積極補(bǔ)充血容量：

1.快，大號(hào)針頭，必要時(shí)鎖骨下靜脈插管；

2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他血漿代用品；

3.及早輸入足量全血－新鮮血；

4.出多少，補(bǔ)多少：肝硬化補(bǔ)2/3,保持

Hb90-100g/L。整理ppt

輸血指征：1.改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率增快；2.收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25％）；3.Hb＜70g/L或MCV＜25%。整理ppt

血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)*P快、弱—正常有力*四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤*收縮壓接近正?；蛘?脈壓差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心靜脈壓恢復(fù)正常整理ppt▲止血措施（一）降低門脈壓力

機(jī)制：降低門脈壓力,出血處血流量↓,利于凝血

適應(yīng)癥：一切消化道出血

＊血管收縮劑：收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，減少門脈血流，降低門脈壓力

整理ppt*血管加壓素

降低門脈壓力8.5%

用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血后以0.1u/min維持12小時(shí).>0.8u/min，療效不再增加，副作用增加。

療效：止血率50%—70%

合并用藥：硝酸甘油舌下含化。

整理ppt＊生長抑素及其衍生物

機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。

藥物：奧曲肽施他寧止血率：曲張靜脈破裂：70%—87%

消化性潰瘍：87%—100%。

整理ppt＊血管擴(kuò)張劑

機(jī)制：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥合用及預(yù)防再出血，不主張大出血時(shí)單用。

*硝酸甘油：舌下含化，iv

*α腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明與垂體合用止血率為91.6%。整理ppt（二）局部止血

留置鼻胃管：（1）抽取胃內(nèi)容物觀察；（2）提高止血藥療效，減少不適感；（3）補(bǔ)充營養(yǎng)。

整理ppt*8%去甲腎上腺素

*中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑*凝血酶

機(jī)制：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白,在出血處形成血凝塊，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。

整理ppt＊孟氏液（堿式硫酸鐵）

機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管

用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,

副作用：惡心嘔吐，食管、胃痙攣

胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h整理ppt（三）抑制胃酸分泌

機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解

適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血

質(zhì)子泵抑制劑：

Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole

整理ppt

藥物：H2受體拮抗劑：西咪替?。ㄌ槊溃?、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克）蘭索拉唑（蘭川、悅康）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）整理ppt

胃內(nèi)PH對(duì)止血過程的影響

止血過程為高度PH敏感性

§PH7.0－－止血反應(yīng)正常

§PH6.8↓－－止血反應(yīng)異常

§PH6.0↓－－血小板解聚CT延長4倍以上

§PH5.4↓－－血小板不能聚集

§PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解整理ppt（四）糾正出凝血機(jī)制障礙＊新鮮血、血小板、新鮮血漿＊凍干凝血酶原復(fù)合