骨科電生理學(xué)第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三1.什么是骨科電生理學(xué)？2.什么情況下需要進行電生理檢查？第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三骨科電生理學(xué)是運用儀器記錄肌肉、神經(jīng)組織的電信號變化來判斷肌肉、神經(jīng)狀態(tài)或功能，以診斷疾病的一種技術(shù)。具體采用的技術(shù)，如肌電圖、誘發(fā)電位等。第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三什么情況下需要做電生理檢查：肌肉病變：炎癥、各種肌病、重癥肌無力周圍神經(jīng)：周圍神經(jīng)病、格林-巴利綜合征、各種原因的神經(jīng)干損害等脊髓前角：肌萎縮、側(cè)索硬化、脊髓灰質(zhì)炎、運動神經(jīng)元病補充臨床的定位診斷發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽視的病變判斷病情、療效和預(yù)后第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三腰椎間盤突出癥臨床路徑第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三CT或MRI:主要從形態(tài)學(xué)上顯示神經(jīng)受壓的情況肌電圖：可反映神經(jīng)病變的程度（單純壓迫？變性？甚至斷裂）第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三不能用其他檢查代替的一項判斷神經(jīng)和肌肉病變部位和性質(zhì)的重要檢查技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)科、康復(fù)科、骨科、運動醫(yī)學(xué)等第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三

常用的電生理技術(shù)神經(jīng)肌電圖誘發(fā)電位肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)研究感覺運動第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三（一）、肌電圖-EMG1.是記錄、顯示肌肉活動時產(chǎn)生的電位的圖形2.檢查下運動單位的生理狀態(tài)Lowermotorunit

脊髓前角--軸突（神經(jīng)根--神經(jīng)叢--神經(jīng)干--神經(jīng)支）--神經(jīng)肌肉接頭（運動終板）--肌纖維第一節(jié)周圍神經(jīng)電生理學(xué)第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)元第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三錐體系是管理骨骼肌隨意運動的系統(tǒng)，主要由上、下兩級神經(jīng)元組成。上運動神經(jīng)元的胞體主要位于中央前回和旁中央小葉前部，即錐體細胞；它們發(fā)出的軸突集聚成下行纖維束稱為錐體束。其中下行至脊髓直接或間接終止于脊髓前角運動細胞的纖維束稱皮質(zhì)脊髓束；直接或間接止于腦神經(jīng)運動核的纖維束稱皮質(zhì)核束。下運動神經(jīng)元的胞體位于脊髓前角和腦神經(jīng)軀體運動核。前者發(fā)出的軸突參與構(gòu)成脊神經(jīng)前根及脊神經(jīng)軀體運動纖維，支配軀干四肢骨骼肌。后者發(fā)出的軸突構(gòu)成腦神經(jīng)軀體運動纖維，主要支配頭面部骨骼肌。第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三下運動單位脊髓前角--軸突—神經(jīng)肌肉接頭--肌纖維第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三癥狀和體征上運動神經(jīng)元損傷下運動神經(jīng)元損傷肌張力增高降低腱反射亢進減弱或消失病理反射陽性陰性肌萎縮不明顯明顯癱瘓痙攣性（硬癱）遲緩性（軟癱）上、下神經(jīng)元損傷的鑒別第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三肌電圖-EMGClinicalsignificance

臨床意義

較全面地了解神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，鑒別神經(jīng)源性和肌源性疾病，判斷神經(jīng)損傷的部位、程度及恢復(fù)狀況。第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三EMG第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三表面電極第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三EMG測定的4個步驟插入電位——插針對肌肉的損傷和刺激電靜息——肌肉靜息運動單位電位（MUP）——肌肉輕微收縮募集電位——肌肉不同程度用力第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三正常肌電圖一、插入電位

針插入或移動時可誘發(fā)短于３s的電活動

第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三正常肌電圖二、電靜息放松時正常情況下無任何電活動electricalsilence第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三正常肌電圖三、運動單位電位（MUP）

它包含四個成分：前角細胞、軸突、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉纖維,是指隨意肌肉活動的最小單位，由同一個運動神經(jīng)元支配。運動單位的發(fā)放的沖動，可引起其軸突所支配的全部肌纖維的同步收縮，通過細胞外電極記錄到的波形，即運動單位電位。第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三運動單位范圍平均為5-10mm，其中下肢肌肉的運動單位所占的區(qū)域最大。一個運動單位支配的肌纖維量，少者如眼外肌5-10條，多者如腓腸肌近2000條。另外每一肌肉含運動單位數(shù)量不同，大者達千個。凡精細運動的肌肉其運動單位小，而較大力量的肌肉運動單位大。第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三MUPparameterspolar極性：基線以下為正，以上為負phase相：波形偏離基線再回到基線為一相。1-3相，>5相為polyphasic，一般為四相以內(nèi)frequency頻率：電位每秒發(fā)生的次數(shù)。第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三MUPparametersduration時限：第一個相偏離基線開始到最后一個相回歸基線止(7-15ms)。amplitude波幅

：最大負峰和最大正峰之間的電位差。(200uv-3mv)第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三運動單位反映的是同一個前角細胞所支配的肌纖維的電活動，因此每一塊肌肉可記錄到形狀、時限及波幅不同的運動單位電位，為了準(zhǔn)確診斷，應(yīng)至少測定15個運動單位電位。第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三正常肌電圖四、募集電位中度用力

MUAP

混合型第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三正常肌電圖重度用力收縮

MUAP呈干擾型第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三異常肌電圖一.插入電位insertionalactivity異常

1.prolonged延長：電位延續(xù)>3s--肌肉失神經(jīng)支配、肌炎

2.minimal/noact.減少或缺如：引出的電位少或無--失神經(jīng)較久甚至已纖維化的肌肉第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三異常肌電圖二.電靜息異常，出現(xiàn)自發(fā)電活動spontaneousactivity常見異常電位有

纖顫電位

fibrillationpotential

正尖波positivesharpwave(PSW)

束顫電位fasciculationpotential第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三異常肌電圖纖顫電位fibrillationpotential

：個別肌纖維自發(fā)地獨立、不規(guī)則收縮而產(chǎn)生的動作電位——失神經(jīng)支配特點：始為正相，寬度1-2ms，幅度200-500uV，頻率1-20Hz.多出現(xiàn)在肌肉失神經(jīng)支配時，肌纖維對乙酰膽堿或機械刺激敏感。在肌肉疾病時也可出現(xiàn)。第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三異常肌電圖正尖波positivesharpwave正單相波（幾乎垂直的向下波后緊跟一逐漸的向上波）神經(jīng)損傷初期纖顫電位增多，后期正尖波增多。第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三異常肌電圖束顫電位fasciculationpotential自發(fā)的完整的運動單位電位，肌肉處于受激狀態(tài)。形態(tài)與正常相似為良性束顫，形態(tài)參數(shù)異常即為惡性束顫，表示運動單位興奮性增高，是下運動神經(jīng)元損傷受壓的重要特征。第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三自發(fā)電位產(chǎn)生的原因Ach高敏：膜靜息電位降低第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三異常肌電圖三、MUP的異常1.MUP波幅和時限增大——神經(jīng)源性損害2.MUP波幅和時限減小——肌源性損害3.MUP消失——完全失神經(jīng)支配第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三四、募集反應(yīng)異常募集反應(yīng)減少——神經(jīng)損傷募集反應(yīng)消失——完全失神經(jīng)支配異常肌電圖第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三（二）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定NerveConductionVelocity(NCV)第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)有髓鞘傳導(dǎo)（跳躍式）快于無髓鞘（擴散）第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三NCV

運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度MNCV感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度SNCV

第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三MCV測定檢測方法：在運動神經(jīng)干上刺激，于該神經(jīng)所支配的肌肉上記錄的電位，稱為復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）計算方法：神經(jīng)通路上的兩個點分別進行刺激，刺激兩點間距/傳導(dǎo)時間差正常與否判斷：M波波幅、潛伏期及傳導(dǎo)速度與標(biāo)準(zhǔn)值或檢測比較第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三SCV測定檢測方法：在感覺神經(jīng)干上刺激，于該感覺神經(jīng)干或其支配區(qū)記錄的電位，稱為感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）計算方法：刺激點與記錄點間距/傳導(dǎo)時間正常與否判斷：波幅降低50%，傳導(dǎo)速度降低20%為異常第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三影響NCV的因素（1）溫度：在29-38℃之間，每降低1℃，傳導(dǎo)速度減慢2.4m/s。檢查時應(yīng)注意保持皮溫恒定。（2）年齡：新生兒的傳導(dǎo)速度約為成人的1/2，成年以后傳導(dǎo)速度下降老年時下降約10m/s。（3）部位：一般近端快于遠端，上肢快于下肢。第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三異常NCV1.周圍神經(jīng)的基本病理變化脫髓鞘——傳導(dǎo)時間延長軸突損害——波幅喪失2.波幅與正常神經(jīng)纖維的數(shù)量及大小有關(guān)3.傳導(dǎo)速度主要反應(yīng)的是快傳導(dǎo)纖維，因此只反映了整個神經(jīng)纖維總體的一小部分4.NCV檢測的意義：大體能鑒別脫髓鞘與軸突損害，傳導(dǎo)速度減慢主要見于外周神經(jīng)病變?nèi)缟窠?jīng)外傷、神經(jīng)卡壓等第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三NCV的局限性1.常規(guī)NCV檢測的是最快纖維的NCV2.深部的神經(jīng)叢、神經(jīng)根，不易刺激而難以檢測3.SCV不能測得感受器和最遠端的感覺纖維第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三反射檢查感受器傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三髕腱反射實驗思考：1、髕腱反射受大腦控制嗎？答：髕腱反射來不及思考，有關(guān)的神經(jīng)中樞在脊髓內(nèi)，所以不受大腦的控制。但是，在脊髓中通向大腦的神經(jīng)會將這一神經(jīng)沖動傳往大腦，使人感覺到膝蓋被叩擊了。第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三反射檢查

H反射(theHreflex)

刺激混合神經(jīng)干而強度尚不足以刺激運動神經(jīng)引起M反應(yīng)時，即刺激了感覺神經(jīng)，興奮經(jīng)后根至脊髓前角細胞，引起興奮，產(chǎn)生肌肉反應(yīng)，即H反射.

F波(theFwave)刺激神經(jīng)干運動纖維的興奮雙向傳導(dǎo)，向下引起肌肉興奮即M波，向上達運動神經(jīng)元激起興奮，此興奮回返傳導(dǎo)并引起同一肌肉的二次興奮。

第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三NM較強刺激+++P-NMA-N+++低強刺激F反應(yīng)H反射第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)電圖診斷---反射檢查H反射

比目魚肌腓腸肌

研究近端傳導(dǎo)和反射弧的連續(xù)性

F波幾乎在任何運動神經(jīng)上均可誘發(fā)反應(yīng)運動神經(jīng)元興奮性，判斷痙攣程度

第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三（五）誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位（SEP）：對軀體感覺系統(tǒng)末梢進行電刺激，沖動上達皮質(zhì)，在其通路上定點接受刺激運動誘發(fā)電位（MEP）：刺激皮質(zhì)產(chǎn)生沖動，通過錐體束與運動通路傳播至肌肉，引起肌肉的誘發(fā)電位第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三二、電生理學(xué)在周圍神經(jīng)外科的應(yīng)用第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三（一）電生理學(xué)在術(shù)前的應(yīng)用1.周圍神經(jīng)損傷的診斷Sunderland分型Ⅰ度損傷：髓鞘損傷，軸索沒有斷裂。神經(jīng)無再生，無Tinel征，神經(jīng)布分區(qū)域發(fā)生傳止血帶性麻痹，多為運動肌麻痹，一過性損傷，3個月內(nèi)完全恢復(fù)Ⅱ度損傷：軸索中斷，神經(jīng)內(nèi)、束、外膜均正常，閉合性牽拉損傷，感覺運動不同程度障礙，Tinel征陽性，每天約恢復(fù)1mm，功能恢復(fù)完全Ⅲ度損傷：神經(jīng)內(nèi)膜損傷，束膜、外膜均正常，較重外傷，感覺運動不同程度障礙，Tinel征陽性，由于內(nèi)膜的破壞，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)紊亂手術(shù)或保守，但功能的恢復(fù)不完全Ⅳ度損傷：神經(jīng)束膜損傷，僅神經(jīng)外膜連續(xù)存在，嚴(yán)重牽拉傷，神經(jīng)所支配的功能完全喪失

Ⅴ度損傷：神經(jīng)完全斷裂，非常嚴(yán)重損傷，神經(jīng)所支配的功能完全喪失，需行移植術(shù)，但術(shù)后不一定恢復(fù)

第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三不同種屬的動物神經(jīng)損傷后神經(jīng)傳導(dǎo)停止的時間不用，越低級的動物越早停止，越高級的動物越晚。軸索斷裂或神經(jīng)斷裂，CMAP最遲在10天后消失，SNAP最遲在11天后消失，病理性電位在10-28天后才比較明顯因此，傷后兩周進行神經(jīng)-肌肉電生理檢查才有意義第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)損傷后電生理表現(xiàn)自發(fā)電位MUP募集反應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)失用—正常正常正常部分去神經(jīng)支配+正常或增高減少NCV波幅降低潛伏期延長完全去神經(jīng)支配+消失消失CMAP、SNAP不能誘發(fā)第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前對周圍神經(jīng)損傷進行電生理檢查，可明確神經(jīng)損傷的部位、程度，目前認(rèn)為對神經(jīng)損傷診斷的正確率在73.5%-93.9%第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三2.臂叢神經(jīng)損傷的診斷定性診斷：1、完全損傷2、嚴(yán)重損傷3、輕度損傷出現(xiàn)自發(fā)電位，MUP減少，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻（不同程度）第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三定位診斷：1、根性損傷2、干性損傷3、束支部損傷內(nèi)側(cè)束下干C7前股前股后股后股后股前股中干上干外側(cè)束后側(cè)束第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三干部損傷：

A：上干損傷：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)損傷B:中干損傷：胸背神經(jīng)損傷Ｃ：下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三束支部損傷：A:外側(cè)束損傷：以肌皮神經(jīng)損傷為主B:內(nèi)側(cè)束損傷：以尺神經(jīng)損傷為主C:后束損傷：以橈神經(jīng)損傷為主第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三椎旁肌EMG檢查對診斷臂叢神經(jīng)的意義：椎旁肌為頸神經(jīng)后支所支配——判斷根性損傷第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三3.神經(jīng)卡壓的診斷大多數(shù)周圍神經(jīng)在其走行中有一些易受卡壓的部位，如神經(jīng)與肌腱交叉處、穿過肌肉出、繞過骨性隆起處或纖維骨性鞘管處，當(dāng)肢體活動反復(fù)對局部牽拉、摩擦?xí)r可導(dǎo)致神經(jīng)慢性損傷，出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等癥狀。第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三常見的周圍神經(jīng)卡壓第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三正中神經(jīng)卡壓旋前圓肌綜合征系指正中神經(jīng)和骨間掌側(cè)神經(jīng)在前臂近側(cè)受壓后，產(chǎn)生的該神經(jīng)所支配的肌肉運動障礙的癥狀。第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三正中神經(jīng)：運動障礙表現(xiàn)為前臂的旋前運動喪失，屈腕及外展力弱，屈腕時手向尺側(cè)傾斜、拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能對掌，魚際萎縮塌陷，稱為“猿手”。感覺障礙表現(xiàn)為手掌橈側(cè)和手指掌面橈側(cè)7／10的皮膚感覺喪失。第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期三尺神經(jīng)卡壓尺神經(jīng)受損表現(xiàn)尺神經(jīng)在臂部損傷時，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈４、５指的遠節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱，小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏