兒童社區(qū)獲得性肺炎

兒科病例某患兒，女，4歲2月主訴：咳嗽10+天現(xiàn)病史：入院前10+天，患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳嗽為陣發(fā)性，非犬吠樣，每次3-4聲，夜間明顯，咯黃白色粘液痰，病初發(fā)熱2次，體溫39.2℃，不伴畏寒、寒顫，無(wú)驚厥、皮疹，無(wú)喘息、氣促、呼吸困難，病后在院外就診，口服藥物（具體不詳）及肌注“頭孢霉素”治療，患兒未再發(fā)熱，仍有咳嗽，故到我院就診，門(mén)診以“支氣管肺炎”收入我科。個(gè)人史、既往史、家庭及家族史無(wú)特殊。病例體格檢查神志清，體溫36.6℃，脈搏110次/分，呼吸25次/分，體重19公斤。急性病容，咽充血+++，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，肺部呼吸音增強(qiáng)，對(duì)稱(chēng)，雙肺可聞及較多中細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音，余無(wú)特殊。胸片診斷：支氣管肺炎診斷依據(jù)：起病急，有發(fā)熱、咳嗽，查體：雙肺呼吸音增強(qiáng)，可聞及中細(xì)濕羅音，胸片支持，病程10+天，考慮合并細(xì)菌感染。鑒別診斷：急性支氣管炎、支氣管異物、咳嗽變異性哮喘治療頭孢噻肟鈉0.8givgttq12h抗感染；酚妥拉明5mgivgttq12h改善肺循環(huán)；氨溴索化痰；沙丁胺醇、布地奈德霧化抗炎解痙定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病，是兒童住院的最常見(jiàn)原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因，嚴(yán)重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原學(xué)病毒病原呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)；其他包括：腺病毒、巨細(xì)胞病毒、鼻病毒、人類(lèi)偏肺病毒、EB病毒等。近10年來(lái)新發(fā)與兒童CAP相關(guān)的病毒有：腸道病毒如Ev7l等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原學(xué)細(xì)菌病原常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌病原包括：肺炎鏈球菌（sP）、金黃色葡萄球菌(SA)、A群鏈球菌等；常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌病原包括：流感嗜血桿菌(HI)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。其中肺炎鏈球菌（sP）是兒童期CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，該病原可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎；sP和病毒的混合感染常見(jiàn)，使病情加重。近年陸續(xù)有社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染CAP的報(bào)道，多發(fā)生在年幼兒，應(yīng)引起重視。病原學(xué)兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發(fā)生。嬰幼兒常見(jiàn)有病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。年幼兒CAP50%由病毒病原引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體感染所致。根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原。（見(jiàn)表1）表1不同年齡組CAP病原情況臨床特征1．發(fā)熱2．呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快（氣促）3．胸壁吸氣性凹陷4．呼吸困難：呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。5．喘鳴6．濕性啰音等體征臨床特征呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快RR增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)(平靜時(shí)觀察1min)：<2月齡≥60次／min；2月齡～≥50次／min；1～5歲≥40次/min；>5歲≥30次／min。在所有臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；對(duì)1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度：RR>70次／min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63％特異度為89％。同樣也需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對(duì)RR的影響。臨床特征胸壁吸氣性凹陷：胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重。呼吸困難：呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。臨床特征喘鳴：病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，因此無(wú)胸部影像證據(jù)支持的MP肺炎要注意與哮喘相鑒別。喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助。濕性啰音等體征：對(duì)于3歲以上兒童，肺部濕性啰音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)并發(fā)癥并發(fā)癥分肺部和肺外并發(fā)癥肺部并發(fā)癥包括胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎以及急性呼吸衰竭。肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎以及膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等。嚴(yán)重度評(píng)估2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。完善血?dú)夥治鋈绻霈F(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者提示為重度肺炎。放射學(xué)診斷評(píng)估1.對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查2.對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查3.胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查1.紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP。2.CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（血?dú)夥治觯?.住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查4.擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查5.擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其他呼吸道病毒。（本院：呼吸道九聯(lián)檢）治療對(duì)癥支持治療1.海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92或PaO2≤60mmHg應(yīng)予吸氧；氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、經(jīng)皮氧飽和度2.因呼吸困難或全身衰弱導(dǎo)致難以進(jìn)食或頻繁嘔吐者可經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號(hào)胃管；少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸的影響。治療3.不能進(jìn)食者需予液體療法，補(bǔ)液種類(lèi)為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水(比例為4—5：1)，總量按基礎(chǔ)代謝正常量的80%計(jì)算，補(bǔ)液速度應(yīng)24h勻速，控制在5ml／(kg·h)以下。4.拍背、頭低位等不必常規(guī)采用，定時(shí)更換體位是必要的。治療糖皮質(zhì)激素治療。CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征治療糖皮質(zhì)激素治療。下列情況可以短療程(3—5d)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。用量：潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1—2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5—10mg／(kg·d)或地塞米松0．2—0．4mg／(kg·d)。治療（抗生素）1.單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。2.有效而安全是選用抗生素的原則。輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。治療（抗生素）3.初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物

輕度CAP：

對(duì)1～3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。

對(duì)4月齡～5歲患兒：首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。對(duì)>5歲～青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。治療（抗生素）住院治療CAP患兒，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋sP、HI、MC和sA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：①阿莫西彬克拉維酸(5：1)或氨芐西林／舒巴坦(2：1)或阿莫西林舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；④考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+頭孢曲松／頭孢噻肟。治療（抗生素）初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善3-5d。治療抗病毒病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理仍很重要特異性病因治療：臨床上病毒感染常使用干擾素霧化。流感病毒：奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對(duì)流感病毒A型、B型均有效。腺病毒：利巴韋林(病毒唑)對(duì)RSV有體外活性，但吸入利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭(zhēng)議巨細(xì)胞病毒：更昔洛韋(GCV)即丙氧鳥(niǎo)